风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识

国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院 北京大学深圳医院

中国医学科学院北京协和医院 中国防痨协会 《中国防痨杂志》编辑委员会

深圳市炎症与免疫性疾病重点实验室

机体感染结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后可表现为结核病和结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)两种状态。LTBI是指机体感染MTB后对其抗原存在长期的免疫应答，但没有发生临床结核病，没有临床病原学或者影像学方面活动性结核病的证据[1]。据估算，2018年全球近1/3的人群感染了MTB[1]，2021年我国LTBI者数量逾2亿[2]。LTBI不具有传染性，是否发展为活动性结核病与机体的免疫状态密切相关。在健康人群中，LTBI终身发展为活动性结核病的风险为5%～10%，且多发生在感染后的前5年内[3]。近年来，随着风湿性疾病(rheumatic diseases)患者的增多及生存期的延长，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物等的人群也相应增多。由于该类人群免疫功能异常，具有较高的LTBI发生风险，且发展为活动性结核病的风险也显著增加。因此，在临床工作中，需要对符合筛查条件的风湿性疾病患者进行LTBI检测。这就要求风湿免疫科医师和结核科医师加强协作，提高意识，针对需要进行LTBI筛查的风湿性疾病患者进行科学评估，制定规范的筛查流程和预防性治疗方案，以防范风湿性疾病患者合并LTBI后发展为活动性结核病。基于此，国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院、北京大学深圳医院、中国医学科学院北京协和医院、中国防痨协会、《中国防痨杂志》编辑委员会和深圳市炎症与免疫性疾病重点实验室共同组织国内结核病和风湿性疾病领域专家撰写了《风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识》(简称“共识”)。本共识基于我国风湿性疾病患者合并LTBI的流行病学、循证医学证据和临床研究等方面数据，经过多次研讨并达成一致意见，供同道参考借鉴。

本共识采用世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推出的“推荐分级的评价、制定与评估(grades of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)”证据质量分级和推荐强度系统(简称“GRADE 系统”)对证据质量和推荐强度进行分级(表1，2)。共识制订工作组召开多次会议，对每个具体临床问题和干预措施进行了充分的讨论，并提出10条推荐意见(表3)，之后以德尔菲法的形式向35名专家发放德尔菲问卷。德尔菲问卷内容主要以专家的个人信息、专家对每一条推荐意见的重要性评价和专家权威程度的自我评价三个部分构成，最后回收问卷29份。经统计分析发现专家的积极系数为0.83，积极性程度较高；专家群体权威系数均>0.8，说明专家权威程度较高；变异系数均<0.25，说明专家的协调程度较高。Kendall协调系数为0.226(χ2=59.03，P<0.05)，说明29名专家对10条推荐意见的重要性评分较高，并且其重要性评价具有一致性(表4)。

表1 GRADE证据质量分级

表2 GRADE证据推荐强度分级

表3 风湿性疾病患者合并LTBI诊治的专家推荐意见

表4 德尔菲法调研结果

一、 LTBI的定义及风湿性疾病患者合并LTBI的流行病学

WHO目前没有LTBI诊断的金标准，我国推荐的诊断标准为：在排除活动性结核病后基于γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assay，IGRA)或结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)阳性来进行判断。在我国，通常TST硬结平均直径≥10 mm判读为阳性，而有推荐在免疫抑制人群中硬结平均直径≥5 mm即可判读为阳性，特别是对于接受免疫抑制剂治疗>1个月，服用中大剂量且长期使用糖皮质激素，或使用肿瘤坏死因子抑制剂(tumour necrosis factor inhibitors，TNFi)的患者[4-5]。重组结核杆菌融合蛋白(EC)皮肤试验又称新型结核菌素皮肤试验(creation tuberculin skin test，C-TST)，C-TST红晕或硬结反应平均直径≥5 mm 可判断为阳性[6]。

目前，风湿性疾病患者合并LTBI的发生率尚无确切的大型流行病学数据。部分研究显示，在结核病高负担国家，风湿性疾病患者合并LTBI发生率在12.9%～29.5%之间[7-10]，个别研究报道其发生率甚至高达43%[11]；其他非结核病高负担国家发生率在10.6%～35%之间，其中，韩国报道合并LTBI发生率约在26.5%～35%之间[10,12-13]。我国几项小样本研究显示，风湿性疾病患者合并LTBI发生率在21.3%～27.27%之间[9,14-17]。需要指出的是，以上数据大部分来自炎症性关节病的患者，如类风湿关节炎和脊柱关节炎，且LTBI筛查方法不一致，部分采用TST，部分采用IGRA或两者联合，故研究结果仅供参考。但以上针对风湿性疾病患者所报道的LTBI发生率大部分高于我国普通人群流行病学调查的结果(18.1%～20.3%)[18-19]。

二、风湿性疾病患者筛查LTBI的重要性

中国最近的一项多中心、横断面研究显示，风湿性疾病患者的活动性结核病标准化患病率为882/10万[20]，明显高于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告的15岁及以上人群活动性肺结核的患病率(459/10万)[21]。在风湿性疾病患者中，由于疾病本身或使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂治疗等原因，LTBI发展为活动性结核病的风险明显增加[7,22]。研究显示，类风湿关节炎患者合并LTBI发展为活动性结核病的风险较普通人群增加2～10倍，银屑病关节炎患者中也存在类似情况[22-23]。此外，在不同地区开展的不同研究均报道系统性红斑狼疮患者的结核病发病率高于普通人群[24-28]，其中，我国学者Xiao等[28]和Lao等[27]报道的系统性红斑狼疮患者结核病发病率分别为2.4%(249/10 469)和5.3%(59/1108)，均明显高于普通人群。另有研究表明，系统性红斑狼疮是结核病的重要独立预测因子[29]。来自中国香港地区的一项研究发现，脊柱关节炎患者结核病患病率约为普通人群的3倍[30]。另一项来自瑞典的大型队列研究显示，使用生物制剂的脊柱关节炎患者结核病患病风险明显大于未使用生物制剂的患者[31]。

使用不同类型的生物制剂改善病情抗风湿药(biologic disease-modifying antirheumatic drugs，bDMARD)或靶向合成改善病情抗风湿药(targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs，tsDMARD)治疗的风湿性疾病患者合并LTBI发展为活动性结核病的风险亦有不同程度的增加。研究显示，类风湿关节炎患者合并LTBI使用TNFi后发展为活动性结核病的风险可增加2～30倍[32]，在开始使用TNFi治疗的前3个月出现LTBI激活的风险最高[14,22,32]，联合使用TNFi及甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂发展为活动性结核病的风险较单用TNFi增加13倍[33]。并且，使用肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)单克隆抗体发展为活动性结核病的风险较TNF受体-抗体融合蛋白类高[22]。使用英夫利昔单抗和阿达木单抗的患者发展为活动性结核病的风险较依那西普分别高出2.78倍和3.88倍[32]，英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那西普诱发活动性结核病的平均时间分别为用药后6周、3～8个月、11.2个月[22]。

注：2016年欧洲抗风湿病联盟指南将改善病情抗风湿药(disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARD)分为三类：传统DMARD(conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs，cDMARD)，比如甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺砒啶、环孢素等；生物制剂DMARD(biologic disease-modifying antirheumatic drugs，bDMARD)，如TNFi和IL-17抑制剂等；tsDMARD主要是指JAK(Janus-activated kinase)抑制剂，比如托法替布。除此还有其他抗风湿药物，如糖皮质激素、非甾体抗炎药等。

推荐意见1：对拟使用TNFi治疗的风湿性疾病患者，建议应常规进行LTBI筛查。(1A)

JAK抑制剂相关的系统综述显示，使用JAK抑制剂后出现活动性结核病主要发生在社会经济状况差、结核病流行的中高风险地区或国家[34]。托法替布的药品说明书也强调了其发生结核感染的风险[35]。非TNFi(如利妥昔单抗、阿巴西普、阿那白滞素、乌斯努单抗、托珠单抗、司库奇优单抗等)诱发结核病活动风险则很小[36-41]。但值得注意的是，阿巴西普的药品说明书强调，在开始阿巴西普治疗之前，应筛查有无LTBI[42]。

推荐意见2：使用tsDMARD(如托法替布)的患者，建议应常规进行LTBI筛查。(1B)

使用糖皮质激素及DMARD也明显增加结核感染风险。研究显示，使用糖皮质激素者结核感染风险是未使用者的4.9倍，而在中大剂量(泼尼松≥15 mg/d 或等效剂量)使用人群中则高达7.7倍[43]。一项来自加拿大的大型队列研究显示，使用糖皮质激素的类风湿关节炎患者发生结核病的风险是普通人群的2.4倍[44]。我国一项多中心横断面研究显示，长期使用大剂量糖皮质激素(泼尼松≥30 mg/d或等效剂量持续4周以上)是活动性结核病的独立危险因素[20]。另一项研究显示，长期使用中大剂量糖皮质激素的风湿性疾病合并LTBI患者结核病活动风险明显升高，尤其是在低体质量指数、有肺间质病变、合并使用免疫抑制剂、系统性红斑狼疮等患者中[9]。

推荐意见3：对拟长期使用中大剂量糖皮质激素者，尤其是系统性红斑狼疮、使用免疫抑制剂、低体质量指数、合并肺间质病变的人群，有条件者建议进行LTBI筛查。(1C)

类风湿关节炎患者合并LTBI时使用cDMARD发展为活动性结核病的风险平均增加3.17倍[32]。其中，以使用来氟米特发展为活动性结核病的风险最高(RR=11.7)；甲氨蝶呤、环孢素风险中等(RR值分别为3.3和3.8)；羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤风险较小(RR值均为1.6)[23]。而对于使用环磷酰胺及吗替麦考酚酯的风湿性疾病患者，虽已有与结核病相关的病例报告[45-46]，但仍缺乏大型的人群研究，其结核感染风险尚不明确。有限的资料显示，两者的结核感染风险是普通人群的23倍[43]。目前尚缺乏他克莫司在风湿性疾病患者中的结核感染风险相关研究，有其他研究报道在银屑病、器官移植患者中，使用他克莫司会增加其结核感染的风险[47-48]。此外，部分风湿性疾病如系统性血管炎、原发性干燥综合征、系统性硬化、特发性炎症性肌病、自身免疫性肝病、IgG4相关性疾病等疾病与结核病的相关研究较少，但亦有可能长期使用中大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂或TNFi，如符合筛查条件的，也建议进行LTBI筛查。

推荐意见4：需长期使用具有结核病活动中高风险的DMARD(如来氟米特、甲氨蝶呤、环孢素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯)的风湿性疾病患者，有条件者建议进行LTBI筛查。(1D)

三、 风湿性疾病患者合并LTBI的检测方法

(一)TST

TST是采用结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)为抗原的一种试验，也被称为PPD试验，常用于结核病流行病学调查、卡介苗接种后效果的验证和结核病的辅助诊断与鉴别诊断。在我国，TST已广泛用于LTBI的筛查中。TST常用方法：取5 IU的PPD在左前臂掌侧前1/3 中央处进行皮内注射，在72(48～96) h检查皮肤硬结大小[4]。考虑到我国人群普遍接种卡介苗，故对于风湿性疾病患者TST硬结平均直径≥10 mm的阳性者或接受免疫抑制治疗时间>1个月、TST硬结平均直径≥5 mm的患者应予以警惕，有条件者建议进一步完善IGRA检测[49]。

由于PPD采用的是MTB复合抗原，PPD中含有致病性分枝杆菌、非致病性分枝杆菌和卡介苗等的共同抗原，使得TST特异性较差，其结果易受卡介苗和非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染的影响出现假阳性，即便TST呈阳性也不能鉴别是MTB感染、卡介苗接种亦或是NTM感染，不能真正反映人群中MTB感染的实际情况[50]，特别是风湿性疾病患者的实际感染情况，故对于风湿性疾病患者而言其辅助诊断价值有限。我国现阶段常用PPD有BCG-PPD和TB-PPD两种，TB-PPD是从人型MTB中提纯的结核蛋白制成，而BCG-PPD是从卡介苗培养液滤液中提出蛋白制成。有文献报道，TB-PPD更适合开展LTBI筛查，符合成本-效益原则，建议有条件的地方推荐使用[51]。

推荐意见5：风湿性疾病患者TST硬结平均直径≥10 mm的阳性者或接受免疫抑制治疗时间>1个月、TST硬结平均直径≥5 mm的患者应予以警惕，有条件者建议进一步完善IGRA检测。(2D)

(二)C-TST

文献报道，C-TST具有低成本和高特异性的特点[52]。目前，全球已研制成功的C-TST试剂包括丹麦研制的C-Tb(丹麦哥本哈根Statens血清研究所)[53-54]，俄罗斯研制的Dia skin test[55]和我国研制的重组结核杆菌融合蛋白(EC)等。该类试剂包含针对MTB的早期分泌抗原靶蛋白6(early secretory antigenic target 6，ESAT-6)和培养滤液蛋白10(culture filtrate protein 10，CFP-10)，可以诱导特异性的迟发型变态反应以鉴别是否存在MTB感染，由于这两种蛋白在卡介菌和其他大多数NTM中缺失，所以可以有效鉴别BCG接种与MTB感染。重组结核杆菌融合蛋白(EC)可以用于≥6月龄婴儿、儿童及<65周岁成人，使用方法与TST类似，在前臂掌侧皮内注射5 IU，在注射后48～72 h检查注射部位反应，测量并记录红晕和硬结的横径及纵径的毫米数，以红晕或硬结大者为准。反应平均直径≥5 mm为阳性反应。凡有水疱、坏死、淋巴管炎者均属于强阳性反应[6]。

(三)IGRA

IGRA可以检测MTB抗原刺激后致敏T淋巴细胞中γ-干扰素(interferon-γ，IFN-γ)的释放，从而判断人体是否存在MTB感染。由于IGRA选择卡介苗和大多数NTM缺失的特异性抗原(差别1区、ESAT-6和CFP-10等)，其结果不受卡介苗接种的影响，目前越来越多地用于LTBI的检测[7,56]。IGRA有两种常用的方法，第一种是酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assays，ELISA)，可以检测全血中致敏T淋巴细胞在再次受到MTB特异性抗原刺激后释放INF-γ水平，常用的试剂盒为Quantiferon-TB Gold In-Tube(简称“QFT-GIT”)。第二种是T细胞酶联免疫斑点法(enzyme-linked immunospot，ELISPOT)，在MTB特异性抗原刺激之下，可以测定外周血单个核细胞中能够释放的效应T淋巴细胞的数量，常用的试剂盒为结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)。IGRA检测快速，受主观因素影响较小，并具有较高的敏感度[57]。研究发现，IGRA诊断LTBI的特异度>95%[58-59]。新型QFT-Plus的检测性能与QFT-GIT相当，总体敏感度为87.9%[60]。需要注意IGRA结果的判读[61-63]：阴性结果时不支持MTB感染状态的判定，需要结合临床表现进行综合评估，排除免疫功能缺陷或低下、接受免疫抑制剂治疗等情况下可能出现的假阴性结果；阳性结果时支持MTB感染状态的判定，提示体内存在被MTB致敏的T淋巴细胞，但是其结果可被部分NTM(如堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌、胃分枝杆菌)感染所影响。

推荐意见6：对风湿性疾病患者而言，IGRA的准确性优于TST，建议风湿性疾病患者优先应用IGRA筛查LTBI。(1B)

(四)LTBI检测方法的评价

需要说明的是，LTBI尚缺乏诊断的金标准，在检测风湿性疾病患者是否存在LTBI时，各诊断方法存在差异。例如，美国一项针对200例类风湿关节炎患者的研究发现，T-SPOT.TB和TST的一致性较差(Kappa=-0.019)[64]。故目前多数文献推荐联合应用多种方法进行检测，比如IGRA联合TST以提高检测准确率[63]。在风湿性疾病患者合并LTBI时，IGRA的准确性优于TST[17，65]，建议风湿性疾病患者优先应用IGRA筛查LTBI[66]。

推荐意见7：LTBI目前缺乏诊断的金标准，推荐在有条件时联合应用多种方法进行筛查，比如IGRA联合TST。(2D)

四、 风湿性疾病患者合并LTBI的筛查流程

应先进行详细的病史询问和相关症状体征的搜集，再进行LTBI的检测，必要时需要进行胸部X线摄片(简称“胸片”)检查或胸部CT扫描等，以全面评估。症状筛查主要包括：咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血、反复发作的上呼吸道感染症状、胸痛、乏力、盗汗、气短、食欲不振、体质量下降、午后低热，女性患者可能会出现月经不调和闭经的现象，甚至不孕。少数患者会有急性表现，如中、高度发热和呼吸困难等。详细询问患者症状的主要目的是在进行预防性治疗之前排除活动性结核病和其他疾病，如果不存在以上可疑现象，可直接行LTBI的检测进行LTBI筛查[4,67]。除相关症状的询问，还应询问患者既往结核病相关病史，包括结核病病史、接触史、治疗史、既往接种卡介苗的情况等，并评估危险因素。当风湿性疾病患者LTBI的检测结果为阳性时，需要开展结核分枝杆菌病原学检查以及胸部影像学检查，判断有无发展为活动性结核病[68]。由于90%的结核病病灶在肺部，胸片检查可以检出大部分的活动性结核病，其缺点是不适用于肺外结核的筛查，如盆腔结核等[69]。因胸部CT扫描对患者胸部肺结核的分辨率更高，在极少数患者出现可疑活动性肺结核症状时，建议行胸部CT扫描。筛查流程见图1。

注 LTBI：结核分枝杆菌潜伏感染

五、风湿性疾病患者合并LTBI预防性抗结核治疗策略

(一)治疗原则

符合本共识筛查条件的风湿性疾病合并LTBI的患者，在排除预防性抗结核治疗禁忌证后原则上均建议给予预防性抗结核治疗。有研究发现，预防性抗结核治疗提供的保护可持续到5年以上[70]，因此，本共识建议既往完成规范抗结核治疗5年以内者可不予预防性抗结核治疗[71]，建议此类患者在使用生物制剂的时候首选非TNFi。

推荐意见8：既往完成规范抗结核治疗5年以内者可不予预防性抗结核治疗，建议此类患者在使用生物制剂的时候首选非TNFi。(1B)

合并LTBI的风湿性疾病患者如病情紧急需要立即启动生物制剂治疗时，临床医生可在充分评估患者LTBI激活风险后同时启动生物制剂和预防性抗结核治疗[72]。若病情可暂缓生物制剂治疗时，应在预防性抗结核治疗1个月后启动生物制剂的治疗[73]，但建议尽可能在预防性抗结核治疗完成之后再启动TNFi治疗[72]。对于糖皮质激素和免疫抑制剂的启用时机并没有明确规定，建议参考上述生物制剂的标准执行。

预防性治疗期间出现活动性结核病的症状、体征及其他相应证据时，应及时停止预防性抗结核治疗，并按活动性结核病的诊治流程进行，如确诊活动性结核病应选择标准的抗结核化疗方案进行治疗[71]。

推荐意见9：若病情允许，建议合并LTBI的风湿性疾病患者在预防性抗结核治疗至少1个月后再启动生物制剂治疗；如病情紧急，需要立即启动生物制剂治疗时，建议在充分评估风险后同时启动生物制剂和预防性抗结核治疗。(2D)

(二)预防性抗结核治疗方案(表5)

1.异烟肼联合利福喷丁每周疗法(3HP方案)：即服用3个月异烟肼+利福喷丁(异烟肼：每周15 mg/kg；利福喷丁：每周750～900 mg)，见表5。此方案为目前国际上新增的推荐方案，其优点是疗程短、治疗完成率高、疗效好，缺点是费用偏高，虽然减少了服药次数但是每次服药量较多[1,74-76]。

表5 风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染的预防性治疗方案

2.利福平单药每日疗法：即服用4个月利福平(0.45～0.6 g/d)，其疗效与异烟肼单药疗法相似，但肝毒性较小。该方案的缺点是与其他药物的相互作用较多，比如利福平与小分子靶向药物托法替布联用会降低托法替布的疗效[1，74]。当存在使用利福平禁忌时，可以改用利福喷丁，建议使用3HP方案[74]。

3.异烟肼联合利福平每日疗法：即服用3个月异烟肼+利福平(异烟肼：0.3 g/d；利福平：0.45～0.6 g/d)，该方案与异烟肼单药疗法相比疗效相似，但是治疗时间短，使其依从性和完成率较高，是国际上推荐的首选方案之一[68,74]。其缺点是两种药物联用可能比单独使用两种药物中的一种有更大的肝毒性风险[74]。

4.异烟肼单药每日疗法：即服用6～9个月异烟肼(0.3 g/d)。其缺点是治疗时间较长，治疗完成率较低，并且具有一定的肝毒性[1]。

推荐意见10：异烟肼、利福平单药或联合用药方案原则上均可使用，但建议优先推荐使用3HP方案。(1A)

(三)风湿性疾病患者合并LTBI符合预防性抗结核治疗但因故未接受治疗的管理

对符合预防性抗结核治疗但因故未接受治疗者，应建议密切随访观察。对于该类人群应尽量避免选用TNFi，建议选择其他的生物制剂。如需使用TNFi，应该在接受TNFi治疗的第3、6、12个月行胸片检查或胸部CT扫描。使用非TNFi的风湿性疾病患者应该在发现LTBI的前2年内每6个月复查1次，在2年后每年复查1次[71,77]。在随访时需要评估患者是否有进展为活动性结核病的可能，一旦出现活动性结核病的症状和体征，无需等待复查节点，要及时复诊并按活动性结核病的诊治流程进行。其次，未接受预防性治疗者继续使用糖皮质激素及免疫抑制剂发展为活动性结核病的风险可能成倍增加，需向患者加以说明，并规律随访。

(四)风湿性疾病患者合并LTBI预防性抗结核治疗的管理

对于诊断为风湿性疾病患者合并LTBI实行预防性治疗前需进行登记，开展健康教育，签署知情同意书，落实预防性治疗督导管理措施，做好治疗期间的随访观察和疗程结束的评价。评价内容包括治疗期间是否规律服药，药物不良反应发生情况，以及是否完成治疗疗程等。为了防止不规律用药产生耐药性和减少抗结核药物不良反应的发生，治疗期间应有监督管理措施，保证服药者的依从性，以使其能够顺利完成治疗疗程[71]。需要强调的是，在治疗期间，若患者出现可疑活动性肺结核症状或体征时，建议立即行胸片检查或胸部CT扫描，有条件的医疗机构建议同时行痰涂片、GeneXpert MTB/RIF和痰培养[5]，以进一步排查有无活动性结核病。治疗结束后的随访同上述未接受预防性抗结核治疗患者的管理。

六、总结与展望

风湿性疾病患者合并LTBI发生率日益增高，符合筛查条件的风湿性疾病患者应尽早进行LTBI检测，并及时诊断、预防性治疗及规范管理，可以明显降低患者发展为活动性结核病的风险。但目前全球对于风湿性疾病患者合并LTBI的危险因素评估、筛查方法应用、预防性抗结核治疗指征及管理策略的相关文献的证据级别有待提高。因此，亟待结核病和风湿免疫疾病领域的医务工作者加强密切合作，广泛开展临床队列研究，尤其是前瞻性随机对照研究，有望获得高的循证医学证据，以进一步科学规范指导临床实践。

执笔者邓国防 王庆文 陈秋奇 吴文琪 钟剑球

参加讨论与撰写本共识的主要专家(按姓氏笔画排序)：王华(安徽省胸科医院)、王庆文(北京大学深圳医院)、王黎霞(《中国防痨杂志》期刊社)、邓国防(深圳市第三人民医院)、石桂秀(厦门大学附属第一医院)、卢洪洲(深圳市第三人民医院)、卢水华(深圳市第三人民医院)、叶志中(深圳市福田区风湿病专科医院)、叶珊慧(广州医科大学附属第一医院)、付亮(深圳市第三人民医院)、邝浩斌(广州市胸科医院)、成诗明(中国防痨协会)、刘爱梅(广西壮族自治区胸科医院)、许韩师(中山大学附属第一医院)、李洋(广东省人民医院)、李娟(南方医科大学南方医院)、李涯松(浙江省人民医院)、李敬文(《中国防痨杂志》期刊社)、吴文琪(北京大学深圳医院)、吴桂辉(成都市公共卫生临床医疗中心)、吴锐(南昌大学第一附属医院)、何娟(北京大学深圳医院)、沙巍(同济大学附属上海市肺科医院)、初乃惠(首都医科大学附属北京胸科医院)、张齐龙(江西省胸科医院)、张志毅(哈尔滨医科大学附属第一医院)、张学武(北京大学人民医院)、张培泽(深圳市第三人民医院)、陈心春(深圳大学医学部)、陈秋奇(广东医科大学研究生院)、陈效友(首都医科大学附属北京地坛医院)、邵凌云(复旦大学附属华山医院)、武丽君(新疆维吾尔自治区人民医院)、范永德(《中国防痨杂志》期刊社)、范琳(同济大学附属上海市肺科医院)、金龙(黑龙江省传染病防治院)、宗佩兰(江西省胸科医院)、赵永胜(北京大学深圳医院)、赵岩(中国医学科学院北京协和医院)、胡朝晖(《中华医学杂志》社有限责任公司)、钟剑球(北京大学深圳医院)、施春花(江西省人民医院)、洪小平(深圳市人民医院)、梅轶芳(深圳市第三人民医院)、梁瑞霞(河南省胸科医院)、谭守勇(广州市胸科医院)、穆荣(北京大学第三医院)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献邓国防和王庆文：起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅；赵岩：对文章的知识性内容作批评性审阅