不同盆底肌训练开始时间对高龄初产妇产后盆底功能的影响

耿慧枫 周奋翮 庄薇

近年来，随着社会观点的转变以及工作压力的增加，高龄初产妇人数也随之增加[1]。高龄产妇身体素质和激素水平有所减退，导致其产后盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)发生风险明显升高。研究表明，年龄、妊娠和分娩是PFD独立危险因素，高龄初产妇产后PFD风险是正常产妇的3～5倍[2]。盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)又称为凯格尔运动[3]，通过反复锻炼以耻骨—尾骨肌群为主的盆底肌肉，到达提高盆底神经兴奋频率和盆底肌力、降低产后PFD的目的。欧洲泌尿学会和美国泌尿外科学会推荐PFMT作为产后尿失禁的首选方案(A级证据)[4,5]，中国女性压力性尿失禁诊断和治疗指南建议孕产妇应进行PFMT预防PFD[6]。研究证实，妊娠期生理变化可使腹压增加、盆底支持结构胶原减少，导致盆底肌细胞损伤，随着妊娠的进行，盆底肌损伤持续加重，并逐渐发展成盆腔解剖结构变化，最终出现症状性PFD[7]。由此可见，在出现临床症状之前盆底功能已经出现异常，而常规产后锻炼可能存在滞后性。有鉴于此，本研究将高龄初产妇PFMT开始时间设计为妊娠期(妊娠28周)和产后早期(产后7 d)，并与常规护理进行比较，旨在为筛选最佳PFMT锻炼时机提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 多组均数样本量计算公式本研究使用PASS 15.0软件。选择ANOVA，在Power栏输入0.90，Alpha栏输入0.05，G栏输入3，Group Allocation Ratio栏选择“Equal”(各组样本量相等)。根据文献报道的数据[8]，在Mean栏中输入3组均数，σ栏中输入3组对应的标准差，最终计算每组样本量为51例。考虑到15%失访率，每组样本量扩大至60例。选取2020年8月至2021年1月在我院常规孕期检查的高龄初产妇作为研究对象。共选取180例，按照随机数字表法分为产前组、产后组和对照组，每组60例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥35岁；②从妊娠28周开始在本院接受定期孕期检查和保健；③初产妇，单胎；④无阴道分娩禁忌症，计划在本院经阴道自然分娩；⑤告知产妇和家属本次研究方案，取得产妇配合。

1.2.2 排除标准：①孕前长期从事高强度体力劳动者；②孕前有尿失禁史、盆腔脱垂史或盆腔手术史；③合并妊娠糖尿病、高血压、甲状腺机能亢进等疾病；④经医生诊断为高危妊娠或具备绝对剖宫产指征。

1.2.3 剔除标准：①改行剖宫产分娩或器械助产；②产后有宫腔残留；③分娩后出现肌肉萎缩或韧带受损无法进行保守治疗者；④产妇主动要求退出研究或未按照约定完成锻炼。

1.3 方法 对照组给予本院常规围产期护理，在妊娠期给予“妊娠保健、分娩宣教”，向孕妇发放保健资料，建立个人健康档案。分娩后给予产后健康指导，视产妇状态给予心理疏导，鼓励其进行适当床下活动，每日用温开水熏蒸外阴或环形按摩下腹部，以促进膀胱血液循环和盆底肌肉收缩。出院前告知其家庭护理注意事项，养成良好生活习惯、适当运动、防止便秘，嘱其定期来院复查，产后随访不少于分娩后6个月。产前组和产后组在常规围产期护理基础上实施PFMT，锻炼方法参考相关指南[4-6,9]，具体操作如下：产妇取仰卧位，双腿分开，放松腹部肌肉，平静1 min后开始练习收缩阴道肛门动作(类似于模仿用力排尿或排便)。缓慢吸气，持续收缩盆底肌肉3～5 s，再缓慢呼气，放松盆底肌肉2～6 s，10～15 次为1 组，每天训练3～8 组，≥5次/周。产妇刚开始练习时，由医护人员对产妇进行PFMT知识宣教，提高其主动性和积极性。一对一指导产妇进行PFMT，确保其掌握正确动作要领。训练动作检验标准：检查者将左手置于产妇骶尾部，中指置于臀沟，右手并拢后平放于腹部；产妇锻炼时腹部肌肉放松，阴道肛周肌肉呈节律性收缩。产前组于妊娠28周开始训练，持续到分娩前；产后7 d开始继续锻炼，总锻炼时间≥3个月。产后组于产后7 d开始训练，训练强度同产前组，总锻炼时间≥3个月。产妇锻炼期间参考Ahlund等[10]报道，制订家庭训练日志，要求产妇每日书写家庭训练日志，同时定期电话、微信随访，指导和督促产妇按时按量完成锻炼。

1.4 评价指标 (1)盆底肌力：采用改良牛津评分法[11](modified Oxford scale，MOS)评估盆底肌力，Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均分为6个等级，检测方法：患者取膀胱截石位，产妇放松腹部，将右手食指和中指并拢并放入至阴道，两指上抬或下压所接触的阴道壁肌肉。嘱产妇尽最大力量和速度收缩和松弛阴道，以6 s内缩舒动作的肌力和次数评估Ⅱ类肌纤维肌力。嘱产妇用最大力量收缩阴道，以6 s内肌力持续收缩和维持时间评估Ⅰ类肌纤维肌力。0级：检测者手指感受不到肌肉收缩，记0分；Ⅰ级：能感受到肌肉有颤抖，但无法持续，记1分；Ⅱ级：感受到肌肉有不完全收缩，持续2 s 或完成2次，记2分；Ⅲ级：能感受到无对抗肌肉收缩，持续3 s或重复3次，记3分；Ⅳ级：能感受到轻微对抗肌肉收缩，持续4 s或重复4次，记4分；Ⅴ级：能感受到有力对抗的肌肉收缩，持续5 s或重复5次，记5分。(2)盆腔器官脱垂：采用国际尿控协会(international continence society,ICS)制订的盆腔器官定量体系(pelvic organ prolapse quantitive,POP-Q)[12]，检测方法：患者自主排空膀胱，取截石位，对外阴进行消毒，嘱其做使脱垂达最大程度的方法(Valsalva动作、咳嗽)，当盆腔器官从正常位置向下或向前移位即可诊断为盆腔器官脱垂。(3)压力性尿失禁：采用国际尿控协会(ICS)的标准[13]，当咳嗽、打喷嚏、提重物等增加腹压时出现的不自主漏尿症状。

1.5 资料收集 分别于妊娠28周、预产期前1周、产后49 d、产后3个月、产后6个月收集3组产妇相关评价指标。盆底肌力、盆腔器官脱垂和尿失禁均由同一经过培训的盆底康复师采用盲法评价(不知道产妇分组情况)，以保证评价指标的客观性和均质性。

2 结果

2.1 3组产妇一般资料比较 随访至产后6个月时，产前组剔除4例，产后组剔除7例，对照组剔除5例；最终产前组纳入56例，产后组纳入53例，对照组纳入55例。3组产妇年龄、孕周、孕前BMI、孕期增重、职业类型、第二产程、新生儿体重等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组产妇一般资料比较

2.2 3组产妇盆底肌力比较 3组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力的时间效应、组间效应和交互效应均有统计学意义(P<0.05)。产后49 d，产前组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力评分高于对照组(P<0.05)；产后3个月、6个月，产前组、产后组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力评分高于对照组(P<0.05)，产后3个月产前组高于产后组(P<0.05)。见表2。

表2 3组产妇盆底肌力评分比较 分,

2.3 3组盆腔器官脱垂、压力性尿失禁发生率比较 3组盆腔器官脱垂发生率差异无统计学意义(P>0.05)。产后49 d，产前组压力性尿失禁发生率低于产后组和对照组；产后3个月，产前组、产后组压力性尿失禁发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组盆腔器官脱垂、压力性尿失禁发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 早期PFMT可提高高龄初产妇产后盆底肌力。高龄初产妇年龄偏大，身体素质和激素水平开始减退，加上无分娩经验产生的恐惧紧张情绪，导致其产后PFD发生风险明显增加[14]。本研究结果显示，实施PFMT的产前组和产后组产后Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力评分明显高于对照组，表明PFMT有利于提高高龄初产妇产后盆底肌力，与Myers等[15]报道结果一致。这是因为高龄初产妇在分娩过程中容易损伤盆底肌群和阴部神经，造成盆底收缩功能减；PFMT通过盆底横纹肌反复收缩、松弛运动，有利于促进尿道和盆腔括约肌神经兴奋性，有效增加运动单位，进而改善盆底肌功能。既往研究显示，第二产程延长、分娩时阴道损伤是产后PFD的主要诱因，因此认为PFMT应从产后早期开始锻炼[16]。杨玉培等[8]结果证实产后7 d组盆底肌力和尿失禁预防率均优于产后49 d组，提示产后越早进行PFMT，产后盆底功能恢复程度就越好。而本研究发现，产后49 d产前组盆底肌力评分高于对照组，并且产后3个月产前组肌力评分高于产后组，表明产前开始PFMT有利于加速恢复高龄初产妇产后盆底肌力。这是因为产后PFD不仅与分娩过程有关，妊娠期长时间重力负荷也会影响盆底结构和盆底支持组织，即妊娠本身会直接损害盆底功能，这种损害效应妊娠中晚期更加明显[17]。而在妊娠期开始PFMT可以在早期对抗盆底组织的理化改变，重构盆底肌群运动能力，加速恢复盆底功能。

3.2 早期PFMT可降低高龄初产妇产后压力性尿失禁发生率。本研究结果显示，产后3个月产前组、产后组压力性尿失禁发生率低于对照组，表明PFMT可降低高龄初产妇产后尿失禁发生率。原因是PFMT通过节律性收缩盆底肌群(尿道、阴道和肛门周围肌肉)，提高盆底肌兴奋性和收缩力，增强膀胱功能，增加产妇的储尿能力[18]。本研究同时发现，产后49 d产前组压力性尿失禁发生率低于产后组和对照组，表明产前开始PFMT对产妇产后尿失禁的预防效果优于产后。可能与以下原因有关：(1)妊娠中期开始进行PFMT可以在早期改善盆底肌周围血液循环，有利于锻炼盆底肌张力和促进损伤神经的修复，减轻妊娠对盆底功能的损害。Barbosa等[19]也证实，围生期是防治PFD的重要阶段，初产妇应在产前开始进行盆底康复训练，以最大程度恢复到妊娠前的盆底功能状态。(2)将PFMT开始时间提前到妊娠28周，有助于产妇在早期重建神经反射，提高盆底肌群的协调性，从而建立良好的排尿控制能力。朱燕芬等[20]的研究也证实了这一观点：产前锻炼不仅提高产妇盆底支持组织功能，还能提高盆腔脏器支持结构对抗分娩时机械性压迫损伤，减轻分娩对骨盆肌肉造成的间接伤害，从而降低诱发尿失禁、盆腔器官脱垂的风险。但是本研究3组产妇盆腔器官脱垂发生率差异无统计学意义，可能原因是盆腔器官脱垂发生率本身偏低，而本研究样本量较少，导致结果可能存在一定误差。

妊娠期是防治PFMT的关键阶段，高龄初产妇应在妊娠28周或更早时间进行PFMT，以提高其盆底肌力和降低产后尿失禁发生率。