序贯机械通气治疗ICU创伤性ARDS患者的效果及对炎性细胞、VAP发生率的影响

徐文波 李国民 袁冬 张玲玲

胸部创伤是临床上最为常见的创伤形式之一，对于严重的胸部创伤可以引起急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，是一种由肺内外部因素共同导致的急性弥漫性肺损伤，表现为呼吸窘迫、呼吸衰竭等，其特点为进展快，因此需要及时有效的治疗[1-3]。对于该疾病的治疗方式为目前主要是气管插管呼吸机辅助治疗，但单纯的有创机械通气存在诸多缺点，如通气时间长、镇定剂用量大等特点，而其中最为严重的缺点就是会出现呼吸机相关性肺炎(VAP)，可导致多器官衰竭甚至死亡，因此急需新的治疗方式进行替代[4,5]。有研究发现，有创-无创序贯机械通气的方式可以克服以上缺点，在保证患者充足供氧的基础上，有效缩短ICU时间和气管插管时间[6,7]。为了改善创伤性ARDS患者的治疗效果，本研究主要进行序贯机械通气对ICU创伤性ARDS患者的效果及对患者炎性细胞、VAP发生率的影响的研究，为以后ICU创伤性ARDS患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年11月至2019年11月我院收治的患者98例创伤性ARDS患者，依据患者的机械通气的方式不同，将98例患者分为观察组与对照组，观察组49例，其中男27例，女22例；年龄20～70岁，平均年龄(44.63±5.53)岁，创伤严重程度(ISS)评分为(34.24±2.48)分；按创伤类型分类，其中单纯胸外伤32例，多发伤17例；对照组49例，其中男26例，女23例；年龄20～70岁，平均年龄(44.12±5.83)岁；创伤严重程度(ISS)评分为(34.64±3.61)分，按创伤类型分类，其中单纯胸外伤30例，多发伤19例。本研究已经过伦理委员会审查，纳入研究的患者均已告知其研究的目的、意义，且已经在知情同意书上签字。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会关于急性呼吸窘迫综合征的诊断标准[8]；② X 线胸片或 CT 提示两肺浸润性阴影；③存在严重的胸部创伤史；④需要进行气管插管机械通气治疗；⑤ ISS评分>20分的患者。(2)排除标准：①合并有心脏、肝脏、肾脏等器官严重功能障碍的患者；②治疗前已经存在严重的肺部感染的患者。

1.3 方法 所有患者进行积极卧床治疗，包括清除肺积水、对症治疗肺部感染、常规护理。(1)对照组进行单纯有创机械通气治疗，呼吸机的撤机采取SIMV+PSV方式进行，依据病情变化逐渐降低SIMV频率，当降至6次/min时逐步降低PSV的水平，当其达到6 cm H2O时，且患者能顾稳定呼吸6 h，则指示治疗成功，可以拔管。(2)观察组患者首先使用有创呼吸机以SIMV模式进行辅助通气，当患者达到序贯机械通气切换时间窗时，拔除气管以无创呼吸机进行通气，依据病情的好转情况逐渐降低PSV水平，患者能够稳定的自主呼吸后，表示治疗成功，可以撤除氧气面罩。

1.4 评价标准 (1)2组患者治疗效果评价：包括治疗前后血气参数(PaCO2、PaO2)变化，机械通气指标(总通气时间、有创通气时间)、ICU治疗时间。(2)2组患者治疗前后炎性细胞因子的变化：包括血清 NT-proBNP、白介素 6(IL-6)、肿瘤坏死因子 α(TNF-α)的变化。(3)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率以及气道损伤发生率的比较。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 2组治疗后PaCO2和PaO2水平低于治疗前(P<0.05)，观察组低于对照组(P<0.05)。2组总通气时间、有创通气时间和ICU治疗时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组总通气时间、有创通气时间、ICU治疗时间比较

表2 2组血气参数变化

2.2 2组治疗前后炎性细胞因子水平比较 治疗前2组炎性因子水平无差异(P<0.05)。2组治疗后NT-proBNP、TNF-α和IL-6水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组血气参数变化

2.3 2组治疗后VAP、气道损伤发生率比较 2组的VAP和气道损伤发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 观察组与对照组治疗后VAP、气道损伤发生率比较 n=49,例(%)

3 讨论

ARDS是一种严重的呼吸系统疾病，其在病理上以炎性反应为主要特征，炎性因子侵袭肺部血管，导致其肺部微血管通透性增加、肺泡蛋白渗出液增多，在发病史若不能得到及时有效的治疗，及易引起其他疾病，严重者可导致死亡发生[9,10]。机械性通气为公认的首要治疗方式，但是在临床实践中也发现，单纯的机械性通气存在着部分缺陷，如会造成气道损伤，治疗时间长，但其中最为严重的一个缺陷就是，由于长时间的机械通气所造成VAP的发生率增高[11,12]。而近年来，无创机械通气在呼吸衰竭的治疗中应用逐渐增多，也取得了良好的效果，可应用与ARDS的治疗，但是无创机械通气不适用于意识不清、血流动力学不稳定的患者[13]。因而对于创伤性ARDS的治疗，有创与无创机械通气的选择成为研究热点，有报道称，应用有创-无创序贯机械通气治疗创伤性ARDS，可在患者病情稳定但不具备撤机的条件的情况下，给予无创机械通气，可加快病情恢复[14,15]。因而本研究，主要进行序贯机械通气对ICU创伤性ARDS患者的效果及对患者炎性细胞、VAP发生率的影响的研究。

由于ARDS，其在病理上以炎性反应为主要特征，并且炎性因子会对菲毛细血管侵袭，最终导致肺水肿，在临床上主要表现为呼吸窘迫以及功能习惯低氧血症。因而血气参数以及炎性因子水平的变化对于创伤性ARDS病情的恢复具有指导作用。在本研究发现，治疗后，2组PaCO2和PaO2水平显著低于治疗前(P<0.05)，观察组也显著低于对照组(P<0.05)，这表明在改善患者血气参数方面，两种治疗方法均有显著效果，但是观察组使用序贯机械通气的治疗效果优于对照组。在炎性因子水平方面发现，治疗后，观察组与对照组NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平均显著低于治疗前(P<0.05)，组间比较，观察组也显著低于对照组(P<0.05)，在机体感染之后，会导致TNF-α等其他炎性因子增多，导致血管内皮损伤，通透性增高，进而引发ARDS，而IL-6是ARDS炎性瀑布的主要炎性因子，TNF-α、IL-6增多可进一步导致NT-proBNP增多，而本研究的结果显示，观察组与对照组均可降低患者炎性因子的水平，但观察组的治疗效果更好。另外也发现，观察组的总通气时间、机械通气时间、ICU治疗时间均显著低于对照组(t=17.091,P=0.019；t=13.767,P=0.023；t=15.503,P=0.021)，观察组的VAP、气道损伤发生率显著低于对照组(χ2=23.818,P=0.000；χ2=9.095,P=0.003)，这也进一步表明，序贯机械通气能够有效缩短机械通气时间，VAP、气道损伤的发生率也更低。

综上所述，序贯机械通气治疗ICU创伤性ARDS，能够显著改善患者血气参数，降低炎性因子水平减轻炎性反应、患者VAP、气道损伤发生率也更低，并且在总通气时间、机械通气时间、ICU治疗时间均显著少于单纯有创机械通气组。因此，序贯机械通气治疗ICU创伤性ARDS值得在临床上推广使用。