张家口市克山病病情消除评价调查分析

谷海军 赵志坚 姚剑坤 郝丽萍 韩国义 李丽

克山病(keshan disease)是一种病因未明、以心肌损伤为主要病变的地方性心肌病，始见于我国黑龙江省克山县，20世纪50～70年代是该病的高发期[1，2]。张家口市是我国克山病病区之一，也是河北省克山病重病区。我市从1945年发现克山病病情到现在，历史上曾多次爆发流行，1970年以后病情相对稳定，呈平缓的波浪式下降趋势[3]。通过多年的综合防治，目前病情稳定，近40年已无急型、亚急型克山病发生，病情得到了有效控制[4]。为巩固克山病防治成果，如期实现《“十三五”全国地方病防治规划》到2020年保持基本消除克山病状态目标，为有效控制克山病，保障广大生活在农村的克山病病区群众的健康，在地方病防治专项三年攻坚行动的支持下，结合脱贫攻坚和乡村振兴战略[5]，2019年我市在8个病区县31个病区乡开展了克山病控制和消除评价及判定的病情调查工作。通过全面分析克山病病情调查数据，为消除克山病积累数据和资料，从而精准掌握全市克山病病情动态变化和防控措施落实现状，准确评价克山病病区实现消除目标进展情况，实现对克山病的科学评价和判定，为克山病的防治和国家制定防控措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 按照《地方病防治专项三年攻坚行动方案(2018～2020年)》(国卫疾控发[2018]47号)和国家《克山病监测方案》(2019版)的要求，以我市沽源县、张北县、尚义县、康保县、崇礼区、怀来县、涿鹿县和赤城县31个病区乡29.06万常住人口为调查对象，开展克山病控制和消除评价与判定的调查工作。

1.2 诊断和评价判定标准 克山病诊断标准根据流行病学特征和临床检查结果，依据《克山病诊断》(WS/T210)进行病例确诊。克山病评价判定标准按照《国家重点地方病控制和消除评价办法》(2019版)中《克山病控制和消除评价内容及判定标准》的相关内容执行。

1.3 质量控制 所有参加人员接受统一的业务培训；临床查体、心电图描记、心脏超声和X线胸片检查等由有经验的心内科临床医生和具有相关技术资质的专业技术人员完成；对调查数据采用市、省、国家三级审核制度，确保数据科学严谨，保证质量。

1.4 调查方法 收集调查县(区)所辖区域社会人口学资料，以病区村为单位，通过掌握的历史患者和村医线索调查克山病病例及疑似心肌病病例，并收集患者近期门诊及病程记录、住院记录和检查检验结果等资料。组织对已确诊和疑似病例进行临床查体、十二导联心电图描记、心脏超声和拍摄后前位2 m X线胸片检查，会同县级克山病专家组进行核实诊断。

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0软件，采用描述性流行病学方法对调查资料进行分析。

2 结果

2.1 克山病病区分布 我市8个克山病病区县有31个病区乡571个村，常住人口为290 603人，其中非病区村415个，(72.7%)，常住人口223 509人；病区村156个，(27.3%)，常住人口为67 094人。尚义县1个病区乡11个村全部属于病区村，沽源县、张北县病区乡中30%以上为病区村。见表1。

表1 31个克山病病区乡所辖村分布 例

2.2 克山病检出情况

2.2.1 克山病县(区)检出情况:2019年共调查67 094人，检出克山病患者63例，检出率为9.4/万；其中慢型11例，检出率为1.6/万；潜在型52例，检出率为7.8/万，未检出急性和亚急性克山病。慢型克山病检出率最高为崇礼区(47.2/万)，最低是怀来县、康保县和涿鹿县，以上3县无慢型克山病病例检出。见表2。

表2 2019年张家口市克山病检出情况

2.2.2 克山病乡(镇)检出情况:本次调查全市所有31个病区乡(镇)，12个病区乡(镇)检出病例63例，其余19个病区乡(镇)未检出病例，检出率为7.8/万，其中慢型克山病检出率为1.4/万，潜在型克山病检出率为6.5/万。潜在型克山病检出病例数最高的为张北县战海乡24例，慢型克山病检出病例数最高的为崇礼区石窑子乡4例，分别占检出例数的38.1%和6.3%。见表3。

表3 张家口市乡(镇)克山病检出情况

2.3 克山病患者性别及年龄分布 2019年检出的63例克山病患者年龄49～93岁,平均年龄(70.0±9.7)岁，男性检出率为6.7/万(24/36 043)，女性检出率为8.8/万(39/44 411)，男女检诊对象性别比为1.0∶1.2，男女检出病例数比为1.0∶1.6，不同性别间比较差异无统计学意义(χ2=1.146，P>0.05)。潜在型以61～70岁年龄组所占比例最高为34.6%(18/52)，慢型以71～80岁年龄组所占比例最高为63.6%(7/11)，主要分布在张北县战海乡、沽源县小厂镇和崇礼区石窑子乡。见表4。

表4 克山病患者年龄及性别分布 例(%)

2.4 检出克山病病例发病时间 本次调查检出的11例慢型克山病患者和52例潜在型克山病患者全部为历史患者，均有发病史。患者有明确的发病时间，其中1958至1980年12例占19.1%、1981至1990年5例占7.9%、1991至2000年1例占1.6%、2001至2010年5例占7.9%、2011至2017年40例占63.5%。

2.5 心电图检出情况 对检出的潜、慢型克山病患者全部进行心电图描记，检出异常改变50例(79.4%)。心电图异常改变72项，按心电图异常改变项分组，以完全性右束支传导阻滞(19.4%，14/72)和T波改变(11.1%，8/72)为主，ST-T 改变、心房颤动与左前分支传导阻滞次之，而其他类型心电图改变递减。见表5。

表5 异常心电图改变

2.6 心脏超声检出情况 对克山病患者行心脏彩色B超检查，异常改变17例(27.0%)。主要表现为房室增大，以左心室为主；室壁运动收缩功能减低。

2.7 克山病患者X线胸片检出情况 全部63例克山病患者拍摄胸部正位X线片检查，心胸比率正常51例，心脏增大12例，心胸比率异常检出率为19.0%。

其中重度增大3例(均为慢型)，中度增大2例(均为慢型)，轻度增大7例(慢型6例，潜在型1例)，分别占增大例数的25.0%、16.7%和58.3%。见表6。

表6 克山病患者X线心胸比率检出情况 例(%)

2.8 患者随访和健康干预情况 调查中克山病患者全部进行随访观察，随访患者63例，随访率100%，无失访患者。随访中对患者进行健康宣传教育和治疗干预。11例慢型克山病患者中病情无变化9例，病情好转2例；52例潜在型克山病患者中病情无变化39例，病情好转3例，转归痊愈10例。

2.9 控制与消除评价 2019年调查结果显示，全市无新发病例，检出病例均为历史在册患者。所有病区乡(镇)连续20年无急型、亚急型新发病例，所有乡(镇)慢型克山病2019年发病率为0。按照《克山病控制和消除评价内容及判定标准》进行评价判定，各病区乡(镇)均达到了消除标准，从而评价判定所有病区县(区)均达到消除指标。

3 讨论

3.1 病区覆盖范围 克山病呈明显的地区性发病，全省11个病区县中我市有8个病区县占72.7%，涉及31个乡(镇)，受威胁人口29.06万人。本次调查中慢型克山病检出病例数最高的为崇礼区石窑子乡4例占36.4%，潜在型克山病检出病例数最高的为张北县战海乡24例占46.2%。由此可见我市目前克山病患病以潜在型克山病为主，这与全国大部分克山病病区患病现状一致[6-8]。石窑子乡和战海乡接壤，位于内蒙古高原南部坝头，地形以山地丘陵为主，气候冷凉，平均海拔1 600米，沿坝山区，经济发展水平较低，生活条件艰苦，肉食及蔬菜等副食摄入较少，医疗条件较差，大部分为贫困人口，导致了当地克山病病情较重。

3.2 克山病病例调查结果 调查结果显示，检出的克山病患者年龄主要集中在>60岁，仅1例为<50岁，年龄中位数为71岁，病例以女性多见，患者年龄结构以高龄人群为主，这与其他病区的检出情况一致[9-14]。克山病患者年龄偏大，与当地生活条件提高，经济发展增长，医疗条件改善，新型农村合作医疗快速发展相关，致使当地居民生存期延长。另外病区内大部分青壮年外出打工，并带走了部分学龄儿童，致使本地年龄呈现老龄化。调查中青壮年和儿童年龄段受检人群较少，造成了检出以高龄人群为主。近年来大多数病区生态环境发生了改变，病区生活条件显著改善，有些病区乡(镇)已经查不出克山患者。

从发病时间看，慢型克山病患者发病史最长的为1966年，潜在型克山病患者发病史最长的为1958年，慢型和潜在型克山病患者的发病时间均主要集中在2000年之后。这与中央补助国家克山病监测项目的实施有关，自2009年克山病开展以“重点调查”结合“病例搜集”监测工作以来，加大了对病区居民的检诊力度，及时发现了慢型克山病患者[15,16]。潜在型患者少有临床症状表现，常被忽视，通过重点监测检出了隐藏的潜在型克山病患者。

从临床检查可知，心电图检测结果显示克山病患者的异常心电改变项中以完全性右束支传导阻滞(19.4%)和T波改变(11.1%)为主，符合克山病流行特征，与张向东等[17]研究相同。X线胸片检测结果显示慢型克山病患者中心脏均增大，其中重度增大3例；潜在型克山病患者中心脏轻度增大1例。慢型克山病患者不论临床体征还是心脏异常情况，均显示患者病史较长，病情较重，已经发生心脏代偿性扩张，导致心胸比例扩大，心肌传导及供血功能受到损伤，使患者的生存质量受到严重影响[18，19]。潜在型克山病患者发病隐匿，而且心功能较好，多无异常或较轻临床症状表现，心电图检查异常。这说明病区克山病致病因子依然活跃存在，对人群健康构成了威胁，需要引起高度重视，定时进行病情监测，加强对病区居民的生活指导，提升群众防病意识。

3.3 消除达标评价情况 我市地方病防治“十二五”规则终期评估中，康保县、尚义县、怀来县、赤城县和涿鹿县已达到了消除标准，沽源县、崇礼区和张北县达到了控制标准。2019年在地方病三年攻坚行动克山病控制和消除调查中，潜在型和慢型克山病患者仍是克山病病区患病的主体，均为历史患者，未检出急型和亚急型病例。慢型克山病检出率明显低于潜在型克山病检出率(P<0.05)，与颜超等[20]研究结果基本一致。这与克山病高发年遗留的未治愈的慢型克山病患者有关。

目前我市病区县中涿鹿县已无病例存在成为历史病区县，怀来县和康保县已无慢型克山病病例，其余5个病区县克山病病情持续稳定。按照《国家重点地方病控制和消除评价办法》经自查结果评价，所有病区乡(镇)未检出新发患者，全部病区县达到了克山病县级消除指标。这充分说明了经过几代人的不懈努力，我市克山病防控工作已取得显著成果，为广大病区居民脱离克山病病痛，推动全市经济社会发展作出了贡献。

综上所述，克山病属于地方病，我们的工作重点不仅要强化对克山病的监测评价全覆盖，及早发现，采取有力措施；还要对患者定期和不定期随访及时了解病情发展变化，并给出正确的诊疗建议；更要调动和发挥乡(镇)及乡村医生的职能作用，进行精准救治。同时在病区开展健康教育和生活干预措施，以提高患者的防病知识和自我管理意识。同时与健康扶贫工作紧密结合，加大克山病患者的防治投入，更好地保证患者生活质量，圆满实现3年攻坚目标，巩固克山病消除成果。