中国人群脑卒中并发吸入性肺炎危险因素meta分析

张弛 于帆 黄欣欣 周正 鲁俊华 关红军

(牡丹江医学院 1公共卫生学院，黑龙江 牡丹江 157000；2附属红旗医院)

脑卒中相关性肺炎是导致脑卒中患者的预后不良率及死亡率增加的重要并发症，研究表明，患肺炎的脑卒中患者30 d死亡风险是不患肺炎的3倍〔1，2〕。脑卒中相关性肺炎分为坠积性肺炎及吸入性肺炎，其中吸入性肺炎是最常见的一种，是影响患者死亡和预后的重要原因之一〔3，4〕。本研究利用meta分析对已报道的脑卒中并发吸入性肺炎的危险因素进行综合评价，为进行脑卒后吸入性肺炎的预防提供依据。

1 对象与方法

1.1资料来源及检索策略 计算机检索在Pubmed、embase、cochrane、中国知网及万方数据库上公开发表的关于脑卒中并发吸入性肺炎的危险因素的中、英文文献，检索时间为建库至2020年11月，末次检索日期为2020年11月14日。对英文数据库使用MESH术语检索“Risk factors”“Aspiration pneumonia”和“stroke”的组合，中文数据库通过sinomed检索出影响因素、吸入性肺炎及脑卒中的主题词和自由词，并将其组合进行检索。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①年龄>18岁的脑卒中患者；②脑卒中及吸入性肺炎均有明确的诊断标准；③提供原始数据及各种危险因素与发生脑卒后吸入性肺炎风险值(OR/RR)及其95%CI；④研究类型：队列研究、病例对照研究；⑤观察组与对照组人群基线可比。排除标准：①重复发表、质量较低、可靠性低的文献；②只有摘要，没有全文的文献。

1.3数据提取 对筛选出的文献资料进行数据提取，由2名研究人员独立对检索到的文献进行筛选，交叉讨论后，对意见不一致的文献交由第 3 名研究人员裁决。

1.4文献质量评价 利用文献质量评价量表(NOS)对纳入文献进行质量评价。NOS分为3个维度：人群选择、组间可比性及结局。NOS总分0～9分。0～3分为低质量，4～6分为中等质量，7～9分为高质量〔5，6〕。

1.5统计学分析 利用Review manage5.4软件对纳入文献中的数据进行meta分析。①异质性分析：通过Q检验和I2检验确定各研究间的异质性，若各研究间无异质性或异质性较低(I2<50%且P>0.1)则采用固定效应模型进行资料的合并分析，否则采用随机效应模型。②合并效应量：计算计量资料均数差及其95%CI；计算计数资料OR值及其95%CI。③发表偏倚估计：使用倒漏斗图检验发表偏倚。④运用敏感性分析检测结果的稳定性：比较固定效应模型及随机效应模型的结果；对于纳入文献大于5篇的因素做漏斗图，将分布于漏斗图置信区间外的研究排除并进行meta分析，所得结果与未排除时所得结果进行比较〔7〕。

2 结 果

2.1文献检索结果 共检索文献813篇(pubmed 112篇、cochrane 41篇、embase 369篇、知网105篇、万方186篇)，查重后获得文献704篇，排除重复及不相关文献586篇，阅读题目及摘要后初筛118篇，进一步阅读全文后最终得到25篇〔8～32〕。

2.2文献特征及文献质量评价 25篇纳入的文献，其中24篇〔8～31〕为病例对照研究，1篇〔32〕为队列研究，发表时间从2004～2020年。共纳入7 208例脑卒中患者，其中合并吸入性肺炎患者共1 631例。纳入文献的质量评分为5～8分。见表1。

2.3Meta分析结果 纳入文献数量大于3篇的影响因素共22种，包括性别、年龄、意识障碍、体位不当、是否吸痰、吸烟史、制酸剂应用、老年痴呆、低蛋白血症、脑卒中病史、帕金森病、是否自主进食、误吸史、知否有义齿、饮酒史、白蛋白水平、吞咽障碍、咳嗽、合并基础疾病、合并糖尿病、合并高血压、管饲。

经异质性检验后，10种因素的异质性较高(I2≥50%，P≤0.1)采用随机效应模型。见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 中国人群脑卒中并发吸入性肺炎的危险因素meta分析

续表2 中国人群中国人群脑卒中并发吸入性肺炎的危险因素meta分析

2.4敏感性分析 对纳入文献大于5篇的研究因素绘制漏斗图，并将分布于漏斗图置信区间外的研究排除并进行meta分析。结果显示排除偏离95%CI的研究后，意识障碍、吸烟、吞咽障碍及合并糖尿病的异质性明显减小。将排除文献后的合并效应量与未排除时比较，结果显示吞咽障碍和意识障碍的合并效应量变化较小，而吸烟及合并糖尿病的变化较大。排除部分文献后的meta分析结果见表3。对纳入的22个影响因素分别采用固定效应模型和随机效应模型进行分析，结果显示除白蛋白水平外两种模型的合并OR值及其95%CI较为接近，提示有较高的稳定性。两种模型均显示白蛋白水平为脑卒后并发吸入性肺炎的保护因素，虽然合并OR值较为接近，但其95%CI相差较大，结果不稳定，见表4。

2.5发表偏倚 对纳入文献≥10篇的研究因素绘制漏斗图，本研究中性别、意识障碍、吞咽障碍性及吸烟4种研究因素纳入的研究≥10篇。绘制漏斗图发现性别、意识障碍及吞咽障碍3种研究因素的漏斗图分布基本对称，没有明显的发表偏倚；吸烟史的漏斗图分布不对称，显示存在发表偏倚，见图1。

表3 排除部分文献后的meta分析

表4 固定效应模型与随机效应模型比较

图1 性别、意识障碍、吸烟史及吞咽障碍的漏斗图

3 讨 论

脑卒中是脑血管疾病的严重表现形式，具有较高的不良预后率及致死率，是我国人群死亡的主要原因〔33〕。而很大一部分脑卒中患者并非死于脑卒中，而是不同的并发症。吸入性肺炎作为脑卒中的常见并发症是影响脑卒中患者死亡及预后不良的重要原因。吸入性肺炎是指口咽或鼻腔分泌物及食物、胃内容物等吸入喉部及下呼吸道而引发的肺实质炎症，其病死率达40%～60%〔34〕。而在患脑基底节梗死的老年患者吸入肺炎的患病率高达60%～90%〔34〕，同时许旺等〔35〕研究表明患脑卒中的患者患吸入性肺炎的概率是未患脑卒中的24.438倍。

研究认为在脑卒中相关性感染的影响因素中，年龄是确定危险因素〔36〕，这可能是因为老年人的器官老化从而导致各种生理功能减退及免疫功能的下降。在本研究中发现年龄>70岁是脑卒后吸入性肺炎的危险因素。有老年痴呆、帕金森病、脑卒中病史的脑卒中患者比未患这些疾病的患者相比发病风险分别增加了6.58、40.06、3.70倍。这是因为患这些疾病的患者大多存在反应迟钝及吞咽反射降低的现象，这使得口咽或鼻腔分泌物及食物更易误入气管从而导致误吸〔37〕，而患有脑卒中病史的患者，再次发病后会导致神经系统再次受损从而更易发生吸入性肺炎。吸烟会导致肺部出现不同程度的慢性损伤〔38〕，这可能是有吸烟史的脑卒中患者更易发生吸入性肺炎的原因，本研究中吸烟史的合并效应量与卢曙芳等〔16〕的研究与之不一致，这可能是由于卢曙芳等研究纳入的样本量较小所致。本研究结果显示饮酒的合并效应量没有统计学意义，这与侯率等〔12〕、卢曙芳等〔16〕、尉飞〔26〕的研究一致，但与李晓华等〔13〕的研究不同；在高玉红〔39〕的meta分析中饮酒为老年脑卒中并发肺炎危险因素，因此关于饮酒是否为脑卒后并发吸入性肺炎的危险因素有待进一步研究。合并基础疾病的患者机体功能及免疫功能的下降使其更易并发吸入性肺炎，而其中合并糖尿病的患者并发吸入性肺炎的风险是未患糖尿病的5.05倍，这是因为糖尿病患者体内血糖升高及代谢紊乱为细菌提供了良好的场所，同时其免疫功能的下降使得其并发吸入性肺炎的概率大大增加。制酸剂的长期应用会破坏胃部pH，导致细菌繁殖从而使得并发吸入性肺炎的可能性增加，与本研究中应用制酸剂患吸入性肺炎是未应用制酸剂的4.15倍的结果一致。吞咽功能障碍是使误吸发生率增加的重要因素，据报道，大约一半的脑卒中患者有吞咽功能障碍，其中48%会发展为肺部感染〔40〕。对于存在意识障碍、咳嗽无力等症状的患者，咽部功能减退，分泌物不能及时排除，使分泌物等易误吸入气管从而诱发吸入性肺炎〔27〕。而有义齿和无法自主进食的患者由于胃排空时间延长，使得发生误吸的风险增加。管饲操作不当易引发呕吐，若胃管移位或插入深度不足，则易导致食物反流，从而增加吸入性肺炎发生的风险〔41，42〕，而吸痰虽然可以减少反流及误吸，但若操作不当易导致消化系统内的细菌逆行而诱发感染，这与本研究结论一致。低白蛋白水平患者的呼吸道上皮细胞修复与再生功能受到影响，在本研究中白蛋白水平的合并效应量为(MD=-8.56，95%CI：-8.98～-8.15)，显示低白蛋白水平为脑卒中后并发吸入性肺炎的危险因素。本研究仍然存在很多局限性：①研究纳入25篇文献，仅2篇英文，且未纳入收费和尚未发表的文献，这可能会对结果造成影响。②纳入的高质量的文献较少。因此对于脑卒中后并发肺炎危险因素的研究有待纳入更多高质量、大样本及未发表的文献进行进一步的研究分析。

综上，年龄、意识障碍、体位不当、吸痰、吸烟史、制酸剂、老年痴呆、脑卒中史、帕金森病、是否自主进食、误吸史、是否有义齿、白蛋白水平、吞咽障碍、咳嗽无力、合并基础疾病、合并糖尿病、合并高血压、管饲是脑卒中并发吸入性肺炎的影响因素。性别、低蛋白血症、饮酒3个研究因素尚不能确定是否为脑卒中后并发吸入性肺炎的影响因素。本研究结果提示低白蛋白水平为脑卒中后并发吸入性肺炎的危险因素，但敏感性分析结果显示其结果的稳定性较差，可能是由于文献筛选不全、样本量不够大等所致。