老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生影响因素

皮勇 黄桂华 高伟忠 潘昌斌

(遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)，贵州 遵义 563000)

全麻因具有创伤小、安全性高、麻醉起效快等特点，被广泛应用于老年全髋关节置换术中，可有效保证手术的平稳进行〔1〕。但研究显示，全麻患者在恢复期易出现诸多并发症，其中以躁动最为常见，加之老年患者常伴有各项生理功能减退，手术耐受力降低，术后全麻恢复期躁动发生率较高〔2〕。全麻恢复期躁动的发生使患者出现剧烈身体活动，出现试图自行拔除导尿管、气管等躁动行为，引起血流动力学剧烈波动，导致气管痉挛及反流误吸等不良事件发生，严重影响患者术后恢复〔3，4〕。因此找出老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生的影响因素，早期进行针对性防治，以降低躁动发生率，促进老年患者术后恢复有重要意义。本研究拟分析老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2019年6月至2021年6月于遵义市第一人民医院择期行全髋关节置换术治疗的老年患者86例。纳入标准：①均行单侧全髋关节置换术；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；③均签署知情同意书。排除标准：①麻醉药过敏者；②合并严重心血管病变、呼吸系统疾病者；③有髋关节手术史者；④伴有凝血功能障碍及血液系统疾病者；⑤穿刺部位出现感染者；⑥有长期服用精神麻醉类药物史者；⑦采用其他麻醉方式者。其中男49例，女37例；年龄60～87岁，平均年龄(72.31±3.24)岁；原发病：类风湿关节炎19例，骨关节炎24例，股骨头坏死43例。

1.2全麻方法 患者入室后开放外周静脉通道，检测心电图、血压、血氧饱和度等各项生命体征。麻醉诱导：静注舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg)0.4～0.6 μg/kg，依托咪酯(江苏恩华，国药准字H20020511，规格：10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药有限责任公司，国药准字H20060869)，0.1～0.2 mg/kg，部分患者麻醉诱导前静脉持续泵注右美托咪定(扬子江药业有限公司，国药准字国药准字H20183219 规格：2 ml∶200 μg)0.5～1.0 μg/kg(10～15 min)，待肌松后行气管插管，连接呼吸机进行机械通气。设置呼吸频率为10～14次/min，潮气量为6～8 ml/kg，呼吸比为1∶2，维持PETCO230～40 mmHg。麻醉维持：静注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg)0.1～0.2 μg/(kg·h)泵注，吸入七氟烷静吸复合维持麻醉深度。术中必要时需给予血管活性药物去甲肾上腺素，维持平均动脉压在基础值的±20%以内。手术结束后于患者外周静脉处链接静脉镇痛泵，镇痛药物为2 μg/kg舒芬太尼+地塞米松10 mg用生理盐水稀释成100 ml，背景输注速度为2 ml/h，自控镇痛单次为0.5 ml，锁定时间设定为15 min，镇痛时间48 h。术毕停用麻醉药物将患者转送至术后恢复室继续观察及监测各项生命体征。

1.3恢复期躁动判定 采用Riker镇静和躁动评分〔5〕(SAS)评估老年患者全麻恢复期躁动情况，SAS根据患者全麻恢复期7项不同行为进行躁动和医师程度评分。1分不能唤醒(无法交流及服从指令，对恶性刺激仅有轻微或无反应)，2分非常镇静(刺激躯体有反应，无法正常交流及服从指令，具有一定自主运动)，3分镇静(刺激或摇动即可唤醒，且可服从简单指令，唤醒后又进入睡眠状态)，4分安静合作(容易唤醒，安静，可服从指令)，5分躁动(身体躁动或出现明显的焦虑，需要提醒或劝阻后保持安静)，6分非常躁动(出现咬气管插管，需语言提示劝阻或实施保护性束缚)，7分危险躁动(试图拉拽各种导管及气管插管，出现攻击医护人员情况)。SAS评分≥5分判定为发生恢复期躁动。

1.4基线资料收集 设计患者基线资料调查表，于术前访视记录患者性别、年龄、体重、ASA分级(Ⅱ级、Ⅲ级)、合并疾病(高血压、糖尿病、其他)等基本情况；术中记录患者出血量、泵注右美托咪定、麻醉时间、手术时间及术中补液程度(限制性补液：术中实际补液量为90%以下理论需要量；中等量补液：实际输液量为90%～110%理论需要量；开放性补液：实际输液量为111%理论需要量)。

1.5实验室指标 抽取患者术前静脉血5 ml，3 500 r/min离心10 min，离心半径15 cm，分离血清及血浆，使用Bio-Drop-duo型超微量蛋白核酸分析仪(应用散射比浊法检测白细胞及白蛋白水平。取待检血清，采用Senlo8008型全自动生化分析仪，应用速率法检测丙氨酸转氨酶、谷草转氨酶水平。

1.6统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1基线资料 86例行全麻下全髋关节置换术的老年患者，术后麻醉恢复期发生躁动17例(19.77%)。躁动组白蛋白水平低于无躁动组，麻醉时间长于无躁动组，白细胞计数高于无躁动组，右美托咪定使用率低于无躁动组，差异均有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生的多元Logistic回归分析 将老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动情况作为因变量(1=躁动，0=未发生躁动)，将2.1中差异有统计学意义的变量纳入作为自变量，其中泵注右美托咪定：1=否，0=是；经单项Logistic回归分析后，将P值放宽至<0.1，经多元Logistic回归分析结果显示，麻醉诱导未泵注右美托咪定、麻醉时间长、白细胞计数高是老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生的危险因素(OR>1，P<0.05)，白蛋白水平高是保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 的多元Logistic回归分析

3 讨 论

全麻恢复期躁动是麻醉常见的一种并发症，常导致患者恢复期出现不同程度的躁动、定向功能障碍，严重影响老年患者术后身体功能恢复，延长住院时间〔6〕。赵海琴〔7〕研究显示，全麻手术患者麻醉恢复期间躁动发生率为18.8%，与本研究结果一致，提示老年全麻下髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生率较高。因此找出老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生相关因素尤为重要。

本研究经Logistics回归分析结果显示，麻醉诱导未泵注右美托咪定、麻醉时间长、白细胞计数高是老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生的危险因素，白蛋白水平高是保护因素。分析其原因，(1)麻醉诱导未泵注右美托咪定：右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，具有短期镇静作用，在老年全髋关节置换术中使用可通过激动中枢突触后及交感神经末梢突触前受体，抑制麻醉诱导及手术创伤引起的交感神经兴奋，抑制去甲肾上腺素释放，抑制促进及疼痛信号传导，发挥镇痛镇静作用，减少恢复期因剧烈疼痛导致躁动〔8，9〕。而老年全麻下全髋关节置换术未泵注右美托咪定，则术中镇痛镇静作用降低，导致应激及疼痛信号传导，导致老年患者麻醉恢复期因剧烈疼痛出现躁动〔10〕。因此，临床针对老年全麻下髋关节置换术期间，建议泵注右美托咪定，但右美托咪定主要由肾脏排泄，针对老年患者应综合评估，选择适当剂量以在达到预防全麻恢复期躁动同时，保证麻醉安全性〔11〕。(2)麻醉时间长：术中长时间的麻醉会导致患者机体代谢能力下降，加之老年人机体新陈代谢能力减弱，机体耐受性降低，术后无法将体内残留麻药及时排出体外，导致作用于中枢神经的全麻药在苏醒恢复期时间不一致，最终导致老年患者出现躁动〔12〕。术中应根据患者身体具体情况，掌握好麻醉时长，以降低全麻恢复期躁动发生风险。(3)白细胞计数高：术前白细胞计数高的老年患者可能存在感染情况，机体有炎症，而炎症因子水平增加可增强肾上腺素兴奋性，促进神经递质传递，增加血管通透性，使炎症因子透过血脑屏障，增加脑耗氧量，诱发脑部缺氧，出现脑功能障碍，导致老年患者术后出现持续应激，出现躁动不安情况〔13～15〕。术前术后及时对患者进行抗感染预防治疗，以控制机体炎症损伤，以降低全麻恢复期躁动发生风险。(4)白蛋白：白蛋白水平高的老年患者，机体代谢能力较高，术后可及时将残留的麻醉药物排出体外，可在一定程度上提高脑部摄氧量，维持脑部血液循环，降低脑部缺氧及中枢神经的损伤，降低全麻恢复期躁动发生风险〔16，17〕。

综上，老年全麻下全髋关节置换患者术后麻醉恢复期躁动发生受麻醉诱导泵注右美托咪定情况、麻醉时间、白细胞计数及白蛋白水平的影响，临床可针对上述相关影响因素，进行早期防治及干预，以降低全麻恢复期躁动发生率，促进老年患者术后康复进程。