中医传统运动理论指导下运动管理对MHD患者透析充分性和微炎症状态的影响

张元丽 刘英莲 林子程 林海霞

(1三亚市中医院肾病内分泌，海南 三亚 572000；2海南医学院中医学院中医妇科教研室)

慢性肾脏病是一种常见的肾内科疾病，包括慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾损害等，多数患者呈进行性发展，临床根据肾小球滤过率(eGFR)可分为1～5期〔1〕。临床研究表明，慢性肾脏病患者血管及细胞炎症常伴随始终，多种急性时相炎症因子增多，可加快患者病程，患者普遍存在微炎症状态〔2〕。临床主要采用维持性血液透析(MHD)进行治疗，通过定期透析调控机体内分泌和内环境稳定，排出体内多余水分，清除代谢废物，延缓病情进展〔3〕。然而，慢性肾脏病5期患者随着透析治疗次数的增加，逐渐出现肌肉力量下降、肌肉结构改变及肌肉质量萎缩等现象，导致肌营养不良的发生〔4〕。临床研究发现，规律运动(有氧运动或抗阻运动)可以增强肌肉强度，改善患者功能，减轻机体炎症状态，延缓肾功能进展〔5〕。抗阻训练通过训练使肌肉克服外来阻力，进而提升肌肉质量和肌肉功能，减少肌蛋白降解，改善患者营养状态〔6〕。此外，长期规律的运动干预可以增强心肺功能，提高组织氧利用率，进而抑制单核-巨噬细胞系统激活，减少炎症因子释放〔7〕。祖国医学将慢性肾脏病纳入“癃闭”“虚劳”等范畴，其病机外邪侵袭或体虚劳倦〔8〕。中医传统运动疗法是一套较为完整的医疗及养生方式，包括太极拳、气功、五禽戏等，以中医理论为基础，结合阴阳五行学说、气血经络学说，通过调身、调息、调气，引导运动，达到调和气机，疏通经络，治病养生的目的〔9〕。太极拳属于中医传统运动疗法，注重动作缓慢有韧性，协调连贯，能够增加患者体力活动，增加肌肉力量，提高个人体能〔10〕。本研究以中医传统运动理论为指导，分析太极拳和抗阻训练对慢性肾脏病5期MHD患者透析充分性和微炎症状态的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2021年1～9月三亚市中医院收治的30例慢性肾脏病5期MHD患者，依照随机数表法分为治疗组和对照组各15例。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：符合《KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》〔11〕中慢性肾脏病5期诊断标准；符合MHD指征；eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)；年龄53～75岁；均知情同意；排除标准：肾小管酸中毒者；肾病综合征者；近3个月活动性或隐匿性出血者；心、肝严重功能障碍者；恶性肿瘤者；严重感染者；血液性系统疾病者。

表1 两组基本资料比较

1.2方法 对照组给予健康宣教，控制血糖、血压、血磷，纠正贫血等基础治疗，参照《中国血液透析充分性临床实践指南》〔12〕进行MHD治疗。

治疗组在对照组的基础上给予中医传统运动指导的运动疗法，包括太极拳和抗阻训练，太极拳训练：患者根据24式简化太极拳视频进行1 w学习，学习太极拳动作和要点，之后由医护人员指导完成训练，训练时注意腿部力量和柔韧性训练，根据患者个人情况调整训练姿势的速度和高低，运动强度达到自觉乏力、微出汗，于透析前当天早晨完成训练。抗阻训练：第1节为手、前臂与上肢关节的锻炼，选用非动静脉内瘘侧手来锻炼，手指握拳，停留3 s，张开，前臂屈曲90°，放平，上肢上举，举至顶端停留5 s，放下，速度适中，并配合呼吸吐纳。每个动作20次为1组，每节共做4组，每节约3 min。第2节为下肢关节运动，双下肢交替上举各 20次，双腿交替进行，共做4组，约3 min。第3节为中医的穴位按摩，按摩气海穴、中腕穴、百会穴，风池穴，每个穴位20次，捶打腰部督脉。卧位体操中每两节之间间歇10 s，整个卧位体操所用时间总计30 min，于透析过程中前1～2 h完成训练，训练期间监测患者心率、血压，出现运动不适立即停止太极拳和抗阻训练。两组干预时间均为3个月。

1.3观察指标 ①比较两组尿素清除指数(KT/V)、尿素减少率(URR)，KT/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，式中ln为自然对数，R为透析后尿素氮(BUN)/透析前BUN，t为1次透析时间，UF是超滤量，W是透析后患者体重。URR=100×(1-Ct/C0)，式中Ct是透析后BUN，C0是透析前BUN。②C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α：分别于治疗前后空腹采集患者静脉血3 ml，3 500 r/min离心15 min，离心半径10 cm，分离血清，采用免疫比浊法测定血清CRP水平，采用酶联免疫吸附试验测定血清IL-1β、TNF-α水平。③谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)：采用AU5800全自动生化分析仪(美国，贝克曼)测定血清AST、ALT、γ-GT水平。④eGFR、BUN、血肌酐(Scr)水平；eGFR根据简化肾脏病膳食改良试验公式计算，eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕=186×Scr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203，女性×0.742。采用酶联免疫吸附试验测定BUN水平，采用酶法测定Scr水平。⑤生存质量评分：参照世界卫生组织生存质量简表中文版进行评定，包括生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域、总生存质量、总健康状况，分数越高表示患者生活质量越好〔13〕。⑥安全性分析，统计皮肤瘙痒、皮疹、心慌及血压异常发生情况。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后KT/V、URR 治疗前两组KT/V、URR差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组较治疗前均显著升高(P<0.05)，且治疗组显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后KT/V、URR比较

2.2两组治疗前后血清CRP、IL-1β、TNF-α水平比较 治疗前两组血清CRP、IL-1β、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组较治疗前均显著降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05，P<0.01)，见表3。

2.3两组治疗前后血清AST、ALT、γ-GT水平比较 治疗前两组血清AST、ALT、γ-GT水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均显著降低，且治疗组显著均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组治疗前后血清CRP、IL-1β、TNF-α水平比较

表4 两组治疗前后血清AST、ALT、γ-GT水平比较

2.4两组治疗前后eGFR、血清BUN、Scr水平比较 治疗前两组eGFR、血清BUN、Scr水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，且治疗组eGFR高于对照组，血清BUN、Scr水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 治疗前后两组eGFR、血清BUN、Scr水平比较

2.5治疗前后两组生存质量评分比较 治疗前两组生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域、总生存质量、总健康状况差异无统计学意义较治疗前均显著升高(P<0.05)，且治疗组显著高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 治疗前后两组生存质量评分比较分，n=15)

2.6安全性分析 治疗期间两组均未出现皮肤瘙痒、皮疹、心慌及血压异常等不良情况。

3 讨 论

慢性肾脏病患者肾功能损害呈持续性进展，各种化学物质、内毒素、免疫复合物刺激导致单核巨噬细胞系统激活，多种炎症细胞因子释放并持续存在，形成微炎症状态〔14〕。临床主要通过MHD进行肾脏替代治疗，以改善患者生存状态，延长生存时间，而透析充分性与机体微炎症状态密切相关，对患者生存状况具有直接影响〔15〕。中医研究认为，慢性肾脏病5期MHD患者中医证候多为脾肾阳虚证和脾肾气虚证，其病位在肾，而肾与气虚密切，脾与气滞密切。中医学中根据微炎症状态病理因素将其归为“浊毒”“瘀血”，患者脾肾亏虚为本，湿热、浊毒积聚为标，损失肾络为主要病理基础〔16〕。中医治疗讲究辨证施治，根据其证候规律对症论治。中医传统运动指导的运动疗法在生理上可以疏通经络，调节脏腑，通过规律运动增强身体功能〔17〕。太极拳是中医传统运动之一，吸取《易经》哲理为指导思想，包含动、静和阴、阳，动而生阳，静而生阴，与中医学理论高度契合，其独特的运动方式及裨益于人体的机制与阴阳学说、中医学气一元论、三焦和谿谷理论等密切息息相关，是身心医学的重要组成部分〔18〕。

本研究结果说明中医传统运动理论指导下的运动管理可以提高患者透析充分性，并改善微炎症状态。分析其原因可能为通过太极拳联合抗阻训练干预，加快患者透析期间肌肉组织中尿酸、尿素、肌酐等溶质的转运速度，使大量代谢废物进入血流，进而有效清除透析液磷酸盐，提高透析充分性，改善微炎症状态。抗阻训练可以对患者肢体肌肉进行直接训练，改善患者肌肉力量，训练中结合中医的穴位按摩，以中医经络腧穴理论为基础针，作用于气海穴、中腕穴、百会穴、风池穴，进而疏通经络，调节脏腑气血，达到增加血液透析充分性的目的〔19〕。太极拳中的三焦理论主津液运行，通行营、卫、原三气，卫气主司温养分肉，充实润泽皮肤腠理，谿谷理论可增强机体代谢，放松肌肉、韧带组织〔20〕。现代中医研究发现，太极拳作为传统运动疗法，以中医理论为基础，包含阴阳五行学说和气血经络学说，通过调节患者精、气、神达到疏通经络，调和五脏六腑的目的，进而消除瘀滞，通畅气血〔21〕。此外，太极拳运动干预可以调节下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统，促进皮质醇、肾上腺激素释放，对于抑制炎症因子释放具有重要作用〔22〕。本研究结果说明中医传统运动理论指导下的运动管理可以改善患者肝肾功能，减少对eGFR的影响。AST、ALT、γ-GT均是反映肝功能的常用指标，eGFR、BUN、Scr常用于反映患者肾功能损伤情况〔23〕。太极拳训练能够使肌肉和血容量发生适应性改变，机体各脏器受到刺激后通过传入后传出冲动增强耐受性，进而改善各系统功能〔24〕。本研究结果说明中医传统运动理论指导下的运动管理可提高生活质量，安全可靠。太极拳和抗阻训练均在医护人员和专业教练指导下完成，训练期间密切监测患者生命体征，一旦发生运动不适，立即停止运动。然而，本研究纳入病例较少，研究结果可能存在一定偏倚，传统中医运动疗法用于慢性肾脏病5期MHD患者中研究较少，仍需进一深入研究，证实其确切效果。

综上，太极拳联合抗阻训练用于慢性肾脏病5期MHD患者可以提高透析充分性，改善微炎症状态，减轻肝肾功能损伤，安全可靠。