杞鹿健肾颗粒治疗老年衰弱综合征肾气虚证的临床疗效

曹玉 史晓 沈雁 鲍晓敏 施丹 姜凤依 周玲

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年病科，上海 200437)

老年衰弱综合征是一种具有多种原因的临床综合征，主要以力量和耐力下降、生理功能下降为特点〔1，2〕，临床表现为行走速度下降、无力、躯体活动降低、疲劳感及体重下降〔3〕。随着全球老龄化进程的加快，衰弱人数呈上升趋势，衰弱及其不良临床事件给个人、家庭及医疗卫生服务系统带来巨大挑战。近年来，运动和营养是公认的干预老年衰弱综合征的主要方式，西药治疗目前尚无确切疗效。衰弱综合征的中医药治疗已初见成效，可以较好地改善老年衰弱综合征患者的营养状态，提升躯体活动功能及生活质量。

衰弱综合征可参考祖国医学“虚劳”“虚损”“六极”范畴，病机为气血阴阳虚损，病位在五脏，病理性质以虚证为主，亦可因虚致实，虚实夹杂〔4〕。《内经》认为人之生命由盛至衰变化的病机关键为肾脏衰，中医历来又有“五脏之虚，穷必及肾”的疾病观，现代多数医家认为“肾虚致衰”〔5，6〕，其治疗以补肾为主。杞鹿健肾颗粒是上海岳阳医院自制的中药颗粒冲剂。该方结合多位名老中医的临证经验，承古创新，成方于20世纪80年代，具有温养肾气，补血滋肝，益气运脾之功效。在林水淼教授“还精”思想对于抗老年衰老的重要作用的指导下，前期研究证实杞鹿健肾颗粒对于改善肾气虚证症状改善有较好的疗效〔7〕，此外，杞鹿健肾颗粒联合基础降压治疗阴阳两虚型老年高血压患者，使血压水平有一定降低趋势〔8〕。杞鹿健肾颗粒可改善非痴呆型血管性认知障碍患者的中医证候积分和认知功能〔9〕。本研究主要探讨杞鹿健肾颗粒治疗老年衰弱综合征肾气虚证的临床疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 2017年12月至2019年6月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年科病房和门诊招募符合病例纳入标准的老年衰弱综合征患者136例。依据随机数字表法将患者分为两组，研究结束脱落14例，脱落率为10.29%，试验组脱落8例，对照组脱落6例，有122例受试者完成研究，对照组为62例，男13例(21%)，女49例(79%)，平均年龄(73.44±5.56)岁，体重指数(BMI)平均(23.48±2.93)kg/m2。试验组为60例，男11例(18.3%)，女49例(81.7%)，平均年龄(73.23±5.36)岁，BMI平均(22.63±2.68)kg/m2。治疗前两组受试者的年龄、BMI及性别组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床有可比性。

纳入标准：老年衰弱综合征的诊断标准参照Fried衰弱表型(FP)量表〔10〕；肾气虚证诊断标准：参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》〔11〕：具备肾气虚证的主症2项或主症1项加次症2项，主症：腰脊酸痛，疲倦乏力或浮肿，纳少或脘胀，次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细；年龄65～85岁；具备正常沟通能力，并能配合完成躯体功能测试；同意参加本研究，并已签署知情同意书。

1.2治疗方法 对照组：服用安慰剂颗粒(杞鹿健肾颗粒有效成分的1/20，制成气味剂型等方面都与治疗药物相似)，一次12 g，开水冲服，每日2次。试验组：服用杞鹿健肾颗粒。制剂的性状为棕色至褐色的颗粒，味微甜；服用方法为开水冲服，一次12 g，每日2次。制剂包装为铝箔袋，12 g/袋，纸盒外包装，14袋/盒；密封贮藏；有效期暂定为1年。批准文号：沪药制字Z05050332。生产单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。将筛选合格并完成指标评估的当日作为研究开始的第1天，入组病例按照各自组别分别进行为期6个月的杞鹿健肾颗粒或者安慰剂颗粒治疗。在6个月的治疗期间，受试者将根据研究要求，每月1次随访领取试验用药，并配合完成每3个月1次的疗效指标评估。

1.3观察指标及疗效评价

1.3.1FP量表 FP量表内容包括5个条目，体重下降、疲乏感、步速缓慢、肌力减退、身体活动量低下。符合1项衰弱指标为1分，累计0分为非衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱〔12〕。

1.3.2握力 使用电子握力器测试优势手(一般为右手)的握力值，评估肌力。受试者呈站位姿态，两上肢自然垂直，肘关节处于伸直状态。以最大力气握紧握力计，用力持续>3 s，至握力计数值不再变化，握力数值精确至0.1 kg。

1.3.3躯体活动能力 (1)“起立-行走”计时测试(TUG)：受试者在测试开始前先坐在有靠背的椅子上，听到研究者喊“开始”口令后，立即从靠椅上站起，向前走3 m(事先在地面做好3 m标记线)，然后转身返回，重新坐回靠椅，计算所需时间，精确至0.01 s。保护受试者以防跌倒，告知受试者尽自己能力在最短时间完成。(2)步速测定：将一段4 m的长条固定在地板上，嘱受试者依照平常走路速度走过此段距离。当受试者一脚跨过基线且脚跟落地时开始计时，至受试者两只脚均跨过终点线且脚跟落地时停止计时。计算受试者行走时间，精确至0.01 s。(3)重复坐站测试(FTSS)：受试者在测试开始前，坐于高43 cm的无扶把座椅上，身体不接触靠背，两足底触地，前臂交叠置胸前，听到“开始”口令后，立即进行起立和坐下动作，尽自己所能快速重复5次。记录受试者完成测试所需时间，精确至0.01 s。测试时，受试者的前臂务必保持交叠置于胸前，从坐位转换为站位时，双膝关节必须伸直到位。测试进行3次，测试间隔休息1 min。结果取3次完成测试所需时间的平均值。

1.4不良反应 研究过程中，任何新出现的不适症状或安全性指标的异常均作为不良事件，并将其发生时间、严重程度、持续时间及处理措施等详细记录于病例报告表中。对于不良事件的评估，应该综合考虑受试者身体状况、合并疾病、合并用药、停药后的反应及治疗后的不良反应转归情况等。

1.5统计学分析 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析。

2 结 果

2.1FP量表 治疗前两组组间比较，衰弱、体重下降、握力下降、行动缓慢、疲乏感及身体活动量低下6个条目的发生率，差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。治疗6个月后两组组间比较，衰弱、体重下降、握力下降、行动缓慢及疲乏感5个条目发生率，差异有统计学意义(P<0.01)，身体活动量低下1个条目发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组治疗6个月后与治疗前比较，衰弱、体重下降、握力下降、行动缓慢及疲乏感5个条目发生率，差异有统计学意义(P<0.01)，身体活动量低下1个条目发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗6个月后与治疗前比较，衰弱、体重下降、握力下降、行动缓慢、疲乏感及身体活动量低下6个条目发生率，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组FP各条目人数比较〔n(%)〕

2.2握力 治疗前及治疗3个月，两组握力差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月，试验组握力优于对照组及治疗3个月，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗3、6个月，试验组的握力显著优于治疗前(P<0.05)。对照组握力组内时间点两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗不同时间握力、TUG比较

2.3躯体活动能力

2.3.1TUG 治疗3、6个月，试验组TUG时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。试验组治疗3、6个月TUG时间短于治疗前，治疗6个月后，试验组的TUG时间短于治疗3个月后，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组TUG时间组内时间点两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3.2FTSS 治疗前及治疗3个月，两组FTSS组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月，试验组的FTSS时间短于对照组及治疗3个月，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗3、6个月，试验组的FTSS时间短于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组FTSS时间组内时间点两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3.3步速 治疗3、6个月，试验组的步速快于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。治疗3、6个月后，试验组的步速快于治疗前；治疗6个月后，试验组的步速快于治疗3个月后，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组步速组内时间点两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4安全性指标 试验期间，发生3例肝功能异常不良反应，揭盲后均为试验组，均作为脱落病例。完成研究的两组受试者在治疗前、治疗3个月及治疗6个月时的安全性指标均在临床正常范围内。见表4。

表3 两组治疗不同时间FTSS比较

表4 两组安全性指标比较

3 讨 论

本次研究在中医辨证论治理论的指导下，从老年衰弱综合征肾气亏虚的关键病机为切入点，探索杞鹿健肾颗粒治疗老年衰弱综合征的临床疗效。《素问·上古天真论篇》认为肾气亏虚是人体由盛而衰的病机关键。《素问·金匮真言论篇》曰：“夫精者，生之本也”，又张景岳言：“命门为元气之根…五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。中医又素有“五脏之虚，穷必及肾”的疾病观，因肾为生命之门，五脏六腑之本，十二经脉之根，若疾病使得其他脏腑之精气日渐耗伤，最终亦必然损及肾之精气。由此可见，中医强调肾之精气在人体生理及病理中的主导地位。肾藏精，主骨生髓，化生肾气，肾气充盛则形体强健，精神饱满。随着年纪渐增，肾气日趋衰弱，若先天禀赋不足、或恐惧情绪、或房事失度等，劫夺肾中精气，则骨空髓寒，骨失所养，且五脏六腑、形体官窍皆失所养，则表现为足胫力劣、不耐久行久立，行立不稳，肌肉瘦削及疲乏感等衰弱之状。

杞鹿健肾颗粒为岳阳中西医结合医院院内自制制剂。该方基于老年人五脏气血阴阳虚损，尤以肾气亏虚的病理特点，由《景岳全书·卷五十》中的大补元煎化裁而来。大补元煎的药味组成为人参、炒山药、地黄、杜仲、当归、山茱萸、枸杞和炙甘草，功擅治疗“男妇气血大坏，精神失守…救本培元第一要方”。杞鹿健肾颗粒以大补元煎为底方，根据多位专家多年临证经验加减而成，药物组成包括续断、盐补骨脂、鹿含草、枸杞子、党参、蜜炙黄芪、蜜麸炒白术、当归、蜜麸炒白芍，其主要功效为温补肾气，兼能益气运脾，补血滋肝。

本研究证实杞鹿健肾颗粒可衰弱状态，可改善握力、疲乏感、行动缓慢及维持体重。杞鹿健肾颗粒既能益肾又能益气运脾，通过健运脾气、改善食欲，从而改善机体的营养状态、增强机体活动能力如改善握力及行动缓慢情况等。陈云莺等〔13〕研究表明以党参、白术等为组成的参苓白术散具有增加体重、抗疲劳的功效。杞鹿健肾颗粒改善疲乏感及维持体重可能与该方中白术、党参等健脾益气药有关。

本研究证实杞鹿健肾颗粒可以改善老年衰弱患者的肌力、提高躯体活动能力。肌力、躯体活动能力的下降与骨骼肌相关，而肾藏精，主骨生髓，脾主运化水谷之精，以生养肌肉，若肾精不足，肾气亏虚，骨失所养，则表现为骨弱无力，不耐久行立，行立不稳等衰弱之状；若脾虚无以生化血气，四肢肌肉失去泽养，则表现为肌肉瘦削，肢体疲乏无力，即“脾病而四肢不用”。故补肾时应兼顾补益脾胃，使肾气充足，气血生化源泉不竭，肌肉骨骼得到充分温养，则肢体有力，骨骼强健，肌肉丰满。杞鹿健肾颗粒方中补骨脂、鹿衔草及续断温补肾气、强筋健骨，改善骨弱无力，不耐久行久立，行走不稳的衰弱状态。此外，又能温肾暖脾胃，以协助脾胃纳运功能，黄芪、党参、白术、当归及白芍之品益气健脾以助气血生化，胃主纳而脾主运，纳运协调，升降相宜，气血津液布散全身，四肢肌肉得以泽养，故使得肌肉力量的改善。

综上，杞鹿健肾颗粒可以改善老年衰弱患者的衰弱状态、改善老年衰弱患者的肌力、提高躯体活动能力。目前国内对衰弱综合征的研究尚处在一个起步阶段，本研究已经验证杞鹿健肾颗粒可以改善老年衰弱综合征肾气虚证患者躯体活动能力、临床症状，本研究的不足之处在于仅采用上肢握力及躯体活动能力指标评估骨骼肌的肌肉功能，而缺乏对肌肉质量的评估。在今后的研究中可选择一些衰弱综合征的特异性生物学标志物作为疗效观察指标，进一步探索杞鹿健肾颗粒治疗衰弱综合征的内在机制。