认知干预在抗结核药物致肝损伤患者中的应用效果

结核病是一种由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MT）感染肺或淋巴系统而产生的传染性疾病，已成为影响全世界公共卫生问题。据权威资料显示，结核病是全球死亡原因中排前十位

。WHO 推荐使用短程化疗方案作为治疗结核病的首选方案

，且联合使用利福平、异烟肼以及乙胺丁醇等可在一定程度上改善患者的治疗效果，但多药联用和长期给药会导致多种不良反应，其中尤以药物致肝损伤（druginduced liver injury，DILI）对患者的危害较大。有研究发现，DILI 患者因为对疾病及治疗等相关知识了解较少，会出现焦虑抑郁等负面情绪，不配合临床治疗，导致疗效较差

。常规心理干预能够一定程度上缓解其不良情绪，但是不能提升患者的认知。基于此，本研究探究认知干预对DILI 患者情绪状态及抗结核治疗相关知识的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月至2021年4月厦门大学附属第一医院收治的87 例抗结核导致DILI 患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（43 例）与观察组（44 例）。对照组中，男20 例，女23 例；年龄48～67 岁，平均（53.67±4.20）岁；疾病类型：原发性肺结核9 例，继发性肺结核6 例，血行播散性肺结核15 例，结核性胸膜炎7 例， 其他6 例；DILI 类型： 肝细胞型24 例，胆汁淤积型12 例，混合型7 例。观察组中，男19 例，女25 例，年龄49～69 岁，平均（52.80±6.27）岁；疾病类型：原发性肺结核11 例，继发性肺结核13 例，血行播散性肺结核12 例，结核性胸膜炎5 例，其他3例；DILI 类型：肝细胞型25 例，胆汁淤积型11 例，混合型8 例。两组患者性别、年龄、疾病类型及DILI 类型等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均行利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等WHO 推荐的标准短程化疗方案治疗的结核病患者

；②符合《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》

诊断标准者； ③年龄40～70岁。排除标准：①意识障碍，或无法配合完成调查问卷者；②合并恶性肿瘤、其他感染性疾病、血液系统疾病者、心脑血管疾病者；③药敏试验显示结核菌对上述4 种药物中至少2 种以上耐药者。所有患者对试验知情且自愿签署同意书，本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理。患者入院后进行评估，再依据评估结果指定护理措施。具体包括常规治疗、心理护理、饮食指导、躯体干预等。

观察组患者在常规护理基础上给予认知干预。（1）护理评估。干预前通过访谈掌握患者的心理状态和内心感受，结合问卷调查进行分析，访谈内容有4个方面：①对结核病是否可以康复的认知；②结核病治疗期间对个人工作和整个家庭的影响；③治疗期间身心需求及感受；④对未来的规划。（2）访谈内容的信息提炼。①角色改变：反复住院治疗，影响工作、家庭生活质量，导致角色发生较大的反差，形成心理压力；②对DILI 的了解不足，使得患者产生焦虑、抑郁等负面情绪；③经济负担：结核病化疗治疗费用高昂，长时间治疗需要承担巨额费用，引发患者敌对、消极、焦虑等情绪；④康复信息需求：DILI 患者因为用药所致，故而对抗结核药有抵触情绪，同时对护理技术等有更强烈的需求。（3）制订认知干预措施。①健康教育：组建健康教育小组， 每周针对抗结核致DILI 患者进行知识教育，耐心讲解结核病病因、症状表现、传播途径、家庭消毒隔离措施及家庭调护知识等；不断强调规律性、适量用药在预防不良反应中的重要性，讲解DILI的原因及相应的治疗措施，消除患者的焦虑、紧张等不良情绪；饮食方面鼓励缓和摄入高蛋白、高维生素类食物，忌食刺激性食物。纠正患者错误认知，如通过墙报、电视节目或者多媒体等方式使其了解结核病能够治愈，耐心回答患者的疑问，使患者及家属正确认识结核病。②情感支持：护士应与患者建立亲密的护患关系，医疗查房或护理干预时均积极地引导患者成为康复治疗过程中的积极参与者，鼓励患者参与到护理方法的决策中。在病情好转或检验指标改善时，及时告知患者及家属，帮助其树立治愈的信心；在交流期间可以询问近期休息、饮食及排泄等情况，并了解是否有胸痛、胸闷等症状，鼓励其在出现负面情绪时敢于倾诉和宣泄

。③社会支持：患者治疗期间多叮嘱家属、朋友等陪护，使患者感受到社会的支持；鼓励患者保持适当的社会交往， 以维持其社会角色和功能，建立正常的生活方式。定期组织病友座谈会，彼此之间交流自我照护的经验，消除因社交孤立而造成的孤独无助

。

两组患者均连续护理1 个月，比较其护理效果。

1.3 观察指标及评价标准

干预前， 两组患者健康认知问卷抗结核药物知识、DILI 的预防、DILI 的治疗、休息/饮食及总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者DILI 知识相关评分高于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

1.4 统计学方法

博弈论作为一门具有多个决策主体的优化方法论,已在电力系统规划、电力市场、调度、控制等方面得到了大量应用[7]。在微电网多目标优化问题中的各个目标一般存在竞争关系,每个目标均企图使自身收益最大[8]。将博弈论应用于确定多目标的权重系数中,可以克服已有多目标优化加权系数法受限于决策主观性的不足,通过Nash均衡找到同时满足多个目标的最优权重系数。

本研究以EPIC模型的作物生长模块为应用平台,模拟寡日照条件下设施番茄生长。EPIC模型为通用模型,经参数率定后,可以适用于不同作物。该模型的作物生长模块的简单介绍如下:

2 结果

2.1 两组患者干预前后SAS 及SDS 评分的比较

连续干预6 个月，观察组X 线肺部病灶吸收效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者痰涂片转阴率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.2 两组患者干预前后DILI 相关认知评分的比较

①焦虑抑郁评估。分别于干预前后使用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）段泉泉翻译修订版

评估两组患者情绪变化。SAS 量表共20 个条目（反向计分5 条），均采用4 级评分法，评分＜50 分为健康，50～59 分为轻度焦虑、60～69 分为中度焦虑、≥70 分为重度焦虑；SDS 量表20 个条目（反向计分10 条），均采用4级评分法， 总评分＜40 分为健康，40～48 分为轻度抑郁，49～56 分为中度抑郁，＞56 分为重度抑郁。②DILI相关知识认知评分。参照文献

自制DILI 健康知识认知问卷从抗结核药物知识、DILI 的预防、DILI 的治疗， 休息/饮食等维度评估，20个条目， 均为3 级评分法，总分20～60 分，得分越高表示DILI 相关知识认知越好。预实验Cronbach's α 系数为0.764。自制DILI健康知识认知问卷发放87 份，回收87 份，回收率为100%。③比较两组患者干预6 个月后痰涂片转阴率及X 线肺部病灶吸收效率。痰涂片检查：采集患者肺部痰液标本，经萋-尼氏抗酸染色，用改良罗氏培养基进行痰结核菌检查，37℃，CO

浓度5%～10%，培养8周，连续3 次测定为阴性即为转阴

。X 线病灶吸收效率：干预后经X 线检查，相较于原病灶范围缩小≥1/2即为有效。

2.3 两组患者痰涂片转阴率及X 线肺部病灶吸收效率的比较

干预前，两组患者SAS 及SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SAS 及SDS评分低于本组干预前， 且观察组SAS、SDS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

试验地位于祁连山东端的华藏林区，地理坐标为东经102°44′～103°08′、北纬37°11′～37°21′。林区地貌为高、中山区和低山丘陵，以低山丘陵区为主，山脉主要走向由西转向东北，地势南高北低，海拔在2700～3200m。气候为典型的大陆性寒冷干旱、半干旱气候，年均气温0.8℃，最低气温-12.2℃，最高气温11.3℃；极端最高气温26.7℃，极端最低气温-30.6℃。雨季集中分布在7、8月和9月上旬，年降雨量350～500mm，年蒸发量1400mm左右。试验地乔木林以青海云杉为主，另有少量的桦类、山杨等，林下仅有苔藓和少量低矮草本植物，少有灌木。

在垃圾焚烧发电中，NOx主要来源于燃料型NOx与部分热力型NOx，GB 18485—2014生活垃圾焚烧污染控制标准与欧盟2010的NOx排放标准分别为250 mg/m3（日均值） 与200 mg/m3（日均值）。近年来大气污染物排放标准日益趋严，氮氧化物的减排越来越受到重视，比如DB37/2376—2013山东省区域性大气污染物综合排放标准的重点控制区域氮氧化物限值为100mg/m3，垃圾焚烧烟气氮氧化物排放浓度限值低于100mg/m3成了一个趋势。

3 讨论

目前，临床治疗结核病的药物主要有异烟肼、利福平等，但一线抗结核药物会直接或间接影响患者的肝脏功能，如异烟肼的代谢物会损伤肝细胞，而吡嗪酰胺会导致机体自由基水平增加， 利福平则会造成胆汁淤积，上述原因都是DILI 发病的危险因素

。临床发现，DILI 会导致患者出现失眠、焦虑及抑郁等负面情绪，严重者还会引发肝功能衰竭，威胁患者的生命健康；此外，DILI 患者需要停药、缩减剂量等方式缓解症状，从而导致抗结核效果不明显、引起耐药性等情况。DILI 患者护理干预非常关键， 有资料显示，科学的心理护理措施能够提升患者治疗依从性，并且纠正患者肝酶活性从而修复肝损伤

。但单纯心理护理或健康教育仅能缓解患者的心理状态或者认知水平，无法满足患者病理和心理的双相需求。认知护理干预先对患者进行访谈， 基于访谈结果制定心理、健康认知等各个方面的干预计划，更加具有针对性。

有证据显示，焦虑、抑郁等负面情绪会导致下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴， 促使患者机体内分泌紊乱，从而影响患者的治疗效果

。本研究结果显示，干预前，两组患者SAS、SDS 评分均高于50 分，提示抗结核致DILI 患者存在不同程度的焦虑和抑郁情绪，但在干预后两组患者2 项评分均低于本组干预前，且观察组SAS、SDS 评分低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），与万彬等

的研究结果基本一致，提示认知干预能缓解DILI 患者的焦虑、抑郁情绪。其原因可能有两个方面：其一，认知干预纠正了患者对结核病及DILI 的错误认知，能够以积极的态度接受治疗；其二，通过饮食干预、健康宣教、情感支持和社会支持，让患者慢慢接受自己的角色转变， 并且能够获得家人、朋友甚至病友的鼓励和支持，心态逐渐趋于稳定，不良情绪得到缓解

。此外，本研究结果显示，干预后观察组患者DILI 相关知识评分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），提示认知干预使患者了解了抗结核药物知识、DILI 预防和治疗的基础知识， 在日常生活中能够进行自我护理和管理。连续干预6 个月，观察组X 线肺部病灶吸收效率均优于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），与宋娇英等

的结果相吻合。究其原因， 认知干预缓解了患者的负面情绪且提升了对DILI 的了解和认知， 因此更能够遵照医嘱配合治疗，因此患者的临床效果更为显著。本研究的不足有两个方面：其一，纳入样本量较少，可能出现结果偏倚的情况；其二，未比较两组患者遵医行为、对护理方式满意度等，希望在之后的研究中扩大样本量，开展大样本、多中心临床试验，以获得更为准确有效的研究数据。

综上所述， 对抗结核致DILI 患者实施认知干预可以缓解其负面情绪，促进其对该疾病相关知识的了解，提升近期的临床效果，值得推广。

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