多种免疫炎症指标对肝内胆管癌患者根治性切除术后预后的预测价值

马炳奇， 孟慧娟， 张 伟， 董小锋， 王 蒙， 窦 杰， 吴雨宁， 李世平

1 潍坊医学院附属医院 a. 肝胆胰外科， b. 皮肤科， 山东 潍坊 261031；2 天津医科大学肿瘤医院 肝胆肿瘤科， 天津 300060；3 广西壮族自治区人民医院(广西医学科学院) 肝胆胰脾外科， 南宁 530021

肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是最常见的原发性肝癌之一，发病率仅次于肝细胞癌。过去30年ICC发病率不断上升，目前在肝原发性肿瘤中约占15%[1]。手术切除仍是最主要的ICC治疗手段，然而术后5年总生存率仅为18%～36%[2-3]。TNM分期是目前公认的ICC预后指标，但在术前评估中的价值有限。因此，亟需一种便捷、有效的术前预测ICC预后的生物学标志物。既往研究[4-6]显示，免疫炎症指标对胰腺癌、肝癌等实体肿瘤患者的术后生存结局具有预测价值，如中性粒细胞/淋巴细胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴细胞比率(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、炎症预后指标(prognostic inflammatory index，PII)、系统炎症评分(systemic inflammation score，SIS)等[4-11]。但是，这些生物学标志物在ICC中的预后价值并不一致。例如，Chen等[7]研究发现PLR升高是ICC患者无瘤生存期(disease-free survival，DFS)和总生存期(overall survival，OS)的危险因素，然而Ohira等[8]和笔者团队[9]既往研究结果发现PLR对患者术后生存结局并无预测价值。本研究首次探讨多种免疫炎症指标对ICC患者行根治切除术后生存结局的预测价值的差异，以期明确具有在术前有效判断预后的炎症因子。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2012年1月—2017年12月于潍坊医学院附属医院和天津医科大学肿瘤医院接受根治性切除术的ICC患者的临床资料。纳入标准：(1)术后病理证实为ICC；(2)施行根治性切除术，根据术中情况，如考虑淋巴结转移可能，行淋巴结切除并快速病理检查；如阳性，则行区域淋巴结清扫术。排除标准：(1)术后病理证实为混合型肝细胞癌-胆管细胞癌；(2)术前行射频、介入或新辅助化疗的患者；(3)手术为肿瘤姑息切除者。

1.2 研究方法 对所有患者病理资料进行了复核，确认了ICC的诊断，并按照第八版TNM分期系统重新进行了病理分期。同时，收集和分析人口统计学和临床病理数据，包括术前血常规、肝功能和肿瘤标志物等。术前血化验为入院后且未进行任何治疗前的结果(术前2～5 d)。纳入分析的免疫炎症指标包括NLR、淋巴细胞/单核细胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)、PLR、PII、营养预后指标(prognostic nutritional index，PNI)、炎症评分(inflammation score，IS)、系统免疫炎症指数(systemic immune inflammation index，SII)、SIS等。随访方式：前2年为每3个月随访1次，之后每6个月随访1次，复查项目为血常规、肝功能、肿瘤标志物和影像学检查。DFS定义为从手术日期到首次复发或末次随访日期之间的时间段，而OS则是从首次诊断ICC到死亡或末次随访日期之间的时间段。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间差异比较采用Log-rank检验；采用Cox回归模型进行单因素和多因素分析，并计算风险比(HR)及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入122例患者[潍坊医学院附属医院(A组)41例，天津医科大学肿瘤医院(B组)81例]，男70例(57.4%)，女52例(42.6%)，中位年龄58岁(28～86岁)。共有55例(45.1%)患者行淋巴结切除术。随访中位时间为25.3个月(4.7～100.0个月)，生存分析显示1年和3年无瘤生存率分别为63.1%和30.9%，1年和3年总生存率分别为87.4%和58.4%。两组患者基线资料未见统计学差异(P值均>0.05)(表1)。

2.2 炎症因子的单因素分析 由于部分患者未行淋巴结切除术，无法精确判断N分期和TNM分期。为了更直观地判断肿瘤分期的预后价值及其与炎症指标的关系，将N分期分为N0、N1和Nx(即未行淋巴结清扫者)；同时，未行淋巴结清扫者被认为没有发生区域外淋巴结转移，即M0分期。单因素生存分析结果显示，NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII和SIS是ICC患者术后DFS的预测因素(P值均<0.05)；NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII和SIS是患者术后OS的预测因素(P值均<0.05)(表2)。PII和SIS分级评估ICC患者预后的生存曲线见图1～2。

表1 ICC患者的一般资料比较Table 1 Demographic and baseline clinicopathological data of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma

表2 ICC患者预后指标的单因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic indicators in intrahepatic cholangiocarcinoma

图1 PII评估ICC患者预后的生存曲线Figure 1 Kaplan-Meier curves of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma were evaluated by PII

2.3 炎症因子的多因素分析 由于本研究样本量有限，多因素Cox回归分析最多纳入6个变量；M分期中假定未行淋巴结清扫者为M0分期，故将其纳入多因素分析可能将造成一定的偏倚；同时，本研究主要关注的是不同炎症因子的预测价值，且SIS分级包含了LMR和CA19-9两个因素。因此，最终将NLR、LMR、PII、PNI、IS、SIS纳入多因素生存分析，结果显示，高水平PII、SIS是ICC患者术后DFS的独立影响因素(P值均<0.05)；高水平PII、PNI、SIS是患者术后OS的独立影响因素(P值均<0.05)(表3)。

2.4 PII和SIS与临床病理特征的关系 高水平PII组ICC患者肿瘤学T分期和M分期更晚(P值均<0.05)；高级别的SIS组患者肿瘤学N分期、M分期更晚(P值均<0.05)(表4)。

图2 SIS分级评估ICC患者预后的生存曲线Figure 2 Kaplan-Meier curves of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma were evaluated by PII and SIS

3 讨论

炎症微环境在肿瘤发生前便已经存在，炎症环境的改变可能促进肿瘤的发展[12-13]。在ICC患者中，中性粒细胞可通过炎症趋化因子配体5被招募入肿瘤内部，促进肿瘤转移和复发[14]。许多以炎症为基础的预后指标已被证实是恶性肿瘤患者预后的有效预测指标[4-11]，但这些炎症因子在ICC中的预测价值并不一致[7-9]。此外，ICC的异质性在组织学和分子学方面均非常明显[15]。因此，笔者团队首次探讨NLR、LMR、PLR、PII、PNI、IS、SII和SIS等免疫炎症指标对ICC预后的预测价值差异，以期指导临床。

本研究通过对122例行根治性手术治疗的ICC患者分析发现，NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII、SIS等均为ICC患者术后生存结局(DFS和OS)的预测因素，这与既往研究[6-11]报道基本一致。Sellers等[11]研究发现，SII是进展期ICC患者OS的预测因子，但该研究未分析DFS数据。本研究结果显示，SII可有效预测患者术后DFS时间(P=0.002)，但预测术后OS时间的统计学差异处于临界值(P=0.049)，提示SII可能对ICC患者生存结局的预测能力相对有限。此外，本研究发现PLR并非ICC患者术后DFS和OS的预测因素，这与Ohira等[8]报道一致。

表3 ICC患者预后炎症指标的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of prognostic indicators in intrahepatic cholangiocarcinoma

表4 ICC患者PII水平和SIS分级与临床病理指标的相关性分析Table 4 Association of PII and SIS with clinicopathological characteristics in intrahepatic cholangiocarcinoma

本研究中，中性粒细胞计数、单核细胞计数和CA19-9均为ICC患者术后DFS和OS的预测因子，而血小板计数不能有效预测ICC患者术后的DFS和OS。上述结果提示，如果将血小板计数纳入到炎症指标中，则会降低其对ICC的预后预测价值。因此，PLR和SII将血小板计数纳入其计算标准后，预测ICC患者生存结局的价值下降。

多因素分析结果显示，高水平PII和SIS是ICC患者术后生存结局(DFS和OS)的独立危险因子，可用于对拟行手术治疗的ICC患者在术前进行疗效分层。PII定义为中性粒细胞计数×单核细胞计数/淋巴细胞计数，综合利用了3个具有预测价值指标，其预后价值高于NLR、LMR和PLR等指标，这与既往报道[9]一致。SIS的评分标准纳入了CA19-9和LMR两个指标，其预测价值明显优于CA19-9、LMR和NLR等，与Zhang等[10]的报道结论一致。

本研究通过引入肿瘤因素及分期，进一步分析PII和SIS对ICC预后的预测价值：高PII组ICC患者具有更晚的肿瘤T分期和M分期；同样的，高级别的SIS组具有更晚的N分期和M分期。上述结果表明，高水平PII和SIS的ICC患者肿瘤分期更晚，对应了高级别PII和SIS患者DFS和OS时间分别较低级别PII和SIS患者的生存期缩短的情况。

综上所述，NLR、LMR、PII、PNI、IS和SIS是ICC患者术后生存结局的预测因素；高水平的PII和SIS是ICC患者术后生存结局的独立危险因子，并通过与TNM分期的关系分析间接获得印证。因此，推荐将PII和SIS应用于拟行ICC根治性切除患者术前的疗效分层预测。

伦理学声明：本研究于2020年1月10日经由潍坊医学院附属医院医学伦理委员会批准，批号：2020-02；于2019年7月16日经由天津市肿瘤医院医学伦理委员会批准，批号：bc2019065。所有患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：马炳奇负责研究选题，收集数据，资料分析，撰写论文；孟慧娟、张伟负责收集数据，统计分析，修改论文；董小锋参与数据分析，修改论文；王蒙、窦杰、吴雨宁参与数据收集，调研整理文献；李世平负责设计方案，拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。