脑干听觉诱发电位易误判为“异常”伪像的解析

殷全喜 韩淑娟 李虎

菏泽市第三人民医院神经电生理室 山东省菏泽市 274031

脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）是一项检测脑干受损较为敏感的客观指标，累及听觉传导通路的任何病变或损伤都会影响BAEP。BAEP原始数据少，易于分析，但是在实际操作中，有些病例也颇为复杂，不能仅用简单的方法进行分析，同侧的一个数值可以使同侧的一些参数产生“异常”伪像，患侧的一个数值可以影响到健侧，甚至可以让健侧产生“异常”伪像。

记录方法与参数：Nicolet VikingQuest 诱发电位肌电图仪。左右耳分别单耳短声刺激，对侧耳用白噪声掩蔽，刺激强度 90 dBnHL，掩蔽强度55 dBnHL，刺激频率 11.4 Hz，带通 150～2 000 Hz；分析时间10 ms，平均2 000 次；电极安放：记录电极置于中央点（Cz），接地电极置于额点（Fz），参考电极置于同侧耳垂（A1/A2），皮肤电极阻抗小于5 kΩ。

本文正常参考值采用殷全喜等[1]所报告的不同年龄、性别的多元回归方程式生成的峰潜伏期（peak latency, PL）、峰间期（interpeak latency, IPL）均数+2.5倍标准差作为正常参考值标准。将生成PL、IPL均数的方程式+2.5倍标准差的正常参考值植入到“脑干听觉诱发电位报告单（数据自动分析系统）[2]”，对以下6种易误判为“异常”伪像的现象进行详细分析如下。

耳间差及波幅等正常值：PL耳间差正常值＜0.4 ms，IPL耳间差正常值＜0.4 ms，两侧波I振幅比正常值＜0.5、波V振幅比正常值＜0.5、V/I振幅比正常值＜0.5，两侧Ⅲ-V/I-Ⅲ正常值＜1。

一、病例数据及分析

1. 波I PL延长致波Ⅲ、V PL均延长，见图1。

图1 右侧波I PL延长致波Ⅲ、V PL均延长

病例1：男，36岁，右耳耳鸣，听力下降。

BAEP所见 (1)波形：两侧各波分化完整；(2)该患者 PL正常参考值：波I 1.817ms、波Ⅲ 4.128 ms、波 V 6.141ms，左侧波 I（1.64 ms）、Ⅲ（3.85 ms）、V（5.85 ms）均正常，右侧波 I（2.02 ms）、Ⅲ（4.13 ms）、V（6.15 ms） 均 延长；(3) 该患者IPL 正 常 参 考 值 I-Ⅲ 2.512 ms、Ⅲ-V 2.206 ms、I-V 4.546 ms，两侧 I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL 均正常；(4)PL耳间差：波I、波Ⅲ、波V均正常；(5)IPL耳间差：两侧I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V均正常；(6)两侧波I振幅比、波V振幅比、V/I振幅比均正常；(7)两侧Ⅲ-V/I-Ⅲ均正常。

分析：患者右侧波I、Ⅲ、V PL均延长，两侧I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL正常，表明从波I至波Ⅲ、波Ⅲ至波V、波I至波V的传导没有问题；两侧波V振幅比、两侧V/I振幅比正常，也不支持中枢段受损。故当波I、Ⅲ、V PL均超出正常参考值，受损部位首先考虑听路耳外段。关键点在于：当一侧波I、Ⅲ、V PL均超出正常参考值，并且PL耳间差波 I、Ⅲ、V 均 ＜0.4 ms，IPL耳间差 I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V 均 ＜0.4 ms、Ⅲ-V/I-Ⅲ＜1 时、两侧波 V 振幅比正常、V/I振幅比正常。

诊断：波I延长，波Ⅲ、V顺延，一般为听路外周损伤，请结合临床，进一步检查。

2. 一侧波I PL延长致同侧Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1，见图2。

图2 左侧波I PL延长致同侧Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1

病例2：女，58岁，头晕待查。

BAEP所见 (1)波形：两侧各波分化完整；(2)该患者 PL 正常参考值：波 I 1.840 ms、波 Ⅲ 4.120 ms、波 V 6.105 ms，左侧波 I（1.98 ms）延长，波Ⅲ（3.90 ms）、波 V（5.90 ms）均正常；(3) 该患者IPL 正常参考值：I-Ⅲ 2.481 ms、Ⅲ-V 2.178 ms、I-V 4.487 ms，左侧 I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL 均正常；(4)PL耳间差：波I、波Ⅲ，波V均正常；(5)IPL耳间差：I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V均正常；(6)振幅比：两侧波I振幅比、波V振幅比、两侧V/I振幅比均正常；(7)左侧Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。

分析：该病例除左侧波I PL延长和同侧Ⅲ-V/I-Ⅲ比值均≥1外，余均未见异常。波I PL延长，波Ⅲ传导正常，导致了I-Ⅲ IPL缩短，Ⅲ-V在维持正常传导的情况下，出现了Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1的现象。这种现象是波I PL延长所致，没有诊断中枢段受损的意义。如果把延长的左侧波I值变更为正常范围的值，在右侧各项参数均不改变的情况下，结果则是Ⅲ-V/I-Ⅲ＜1。分析的关键点在于：一侧或两侧除波I PL延长致Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1外，其余均在正常范围。

诊断：一侧波I延长致同侧Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1（IPL比值伪像）。

3. 右侧波 I PL 延长致 IPL 耳间差 I-Ⅲ ≥0.4 ms，见图3

图3 右侧波I PL延长致IPL耳间差I-Ⅲ≥0.4 ms

病例3：女，50岁，耳鸣、右耳听力下降待查。

BAEP所见 (1)波形：两侧各波分化完整；(2)该患者 PL 正常参考值：波 I 1.816 ms、波 Ⅲ 4.088 ms、波V 6.065 ms，左侧各波均正常，右侧波I、ⅢPL均延长，波V（-）；(3) 该患者IPL正常参考值：I-Ⅲ 2.473 ms、Ⅲ-V 2.170 ms、I-V 4.471 ms， 两 侧I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳间差：波I、波Ⅲ≥0.4 ms，波V正常；(5)IPL耳间差I-Ⅲ≥0.4 ms，I-V ≥0.4 ms；(6)两侧波 I振幅比＜0.5，波 V 振幅比、V/I振幅比均正常；(7)右侧Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。

分析：左侧各波PL，IPL均正常，右侧波I、Ⅲ延长。右侧波I明显延长的情况下，导致了左侧IPL耳间差I-Ⅲ≥0.4 ms的现象，即右侧损伤部位导致了左侧IPL耳间差参数相对延长的表象。当左侧各波PL、IPL正常，而右侧波I延长致使IPL耳间差I-Ⅲ≥0.4 ms时，损伤部位应该是右侧，而不是相对延长的左侧。如果把延长的右侧波I值变更为正常范围的值，在右侧各项参数均不改变的情况下，结果则是IPL耳间差I-Ⅲ、Ⅲ-V均＜0.4 ms。关键点在于：当一侧波I PL较对侧PL延长（PL＞正常值，PL耳间差≥0.4 ms），对侧各潜伏期正常时，导致了正常侧IPL耳间差相对延长（I-Ⅲ≥0.4 ms）。

本例还显示IPL耳间差I-V≥0.4 ms的现象。

诊断：一侧波I延长致另一侧IPL耳间差I-Ⅲ≥、I-V≥0.4 ms（IPL耳间差伪像）。

4.右侧波IPL延长致IPL耳间差I-V≥0.4ms，见图4。

图4 右侧波I PL延长致IPL耳间差I-V≥0.4 ms

病例4：男，67岁，右耳听力下降待查。

BAEP所见 (1)波形：两侧各波分化完整；(2)该患者 PL 正常参考值：波 I 1.910 ms、波 Ⅲ 4.252 ms、波 V 6.296 ms，左侧各波均正常，右侧波 I PL延长，波Ⅲ、波V均正常；(3) 该患者IPL正常参考值：I-Ⅲ 2.543 ms、Ⅲ-V 2.237 ms、I-V 4.608 ms，两侧I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V的IPL均正常；(4)PL耳间差：波I≥0.4 ms（右侧PL延长所致），波Ⅲ、波V均正常；(5)IPL耳间差I-Ⅲ≥0.4 ms，I-V≥0.4 ms；(6)振幅比：两侧波I振幅比、波V振幅比、两侧V/I振幅比均正常；(7)右侧Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。

分析：左侧各波PL、IPL均正常，右侧波I PL延长。右侧波I明显延长的情况下，导致了PL耳间差波 I≥0.4 ms，IPL耳间差 I-V ≥0.4 ms，即右侧损伤部位导致左侧IPL耳间差参数相对延长的表象。当左侧各波PL、IPL正常，而右侧波I延长致使IPL耳间差相对延长（I-V≥0.4 ms）时，损伤部位应该是右侧，而不是左侧。如果把延长的右侧波I值变更为正常范围的值，在左侧各项参数均不改变的情况下，结果则是除右侧波I波幅降低外，其他参数均正常。

该病例右侧波I延长（超出正常参考值）还导致了另外两种“异常”伪像：(1)右波I延长致I-Ⅲ≥0.4 ms（IPL耳间差伪象）；(2)右波I延长致（Ⅲ-V)/(I-Ⅲ)≥1(IPL比值伪像）。

如果把延长的右侧波I值变更为正常范围的值，在左侧各项参数均不改变的情况下，结果则是除右侧波I波幅降低外，其他参数均正常。关键点在于：当一侧波I PL较对侧PL延长（PL＞正常值，PL耳间差≥0.4 ms），对侧各潜伏期正常时，导致了正常侧IPL耳间差I-V相对延长（≥0.4 ms）。

诊断：一侧波I延长致IPL耳间差I-V≥0.4 ms（IPL耳间差伪像）。

5. 左侧波Ⅲ PL延长致PL耳间差波Ⅲ≥0.4 ms、IPL耳间差Ⅲ-V≥0.4ms，见图5。

图5 左侧波Ⅲ PL延长致PL耳间差波Ⅲ≥0.4 ms、Ⅲ-V IPL耳间差≥0.4 ms

病例5：男，15岁，头部外伤后耳鸣，听力下降。

BAEP所见 (1)波形：两侧各波分化完整；(2)该患者 PL 正常参考值：波 I 1.754 ms、波 Ⅲ 4.044 ms、波V 6.036 ms，左侧波I、Ⅲ PL延长，波V（-），右侧各波PL均正常；(3)该患者IPL正常参考值：I-Ⅲ 2.491 ms、Ⅲ-V 2.185 ms、I-V 4.504 ms，两侧I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳间差：波I（-），波Ⅲ≥0.4 ms，波V（-）；(5)IPL耳间差：I-Ⅲ、I-V均正常，Ⅲ-V≥0.4 ms；(6)两侧波I振幅比、波V振幅比、两侧V/I振幅比均正常。(7)两侧Ⅲ-V/I-Ⅲ比值均正常。

分析：右侧各波PL、IPL正常，而左侧波I、波Ⅲ PL延长，PL耳间差波Ⅲ≥0.4 ms，这种现象是由左侧波Ⅲ的PL延长所致。IPL耳间差Ⅲ-V≥0.4 ms，显然是左侧波Ⅲ延长而波V正常，导致了左侧Ⅲ-V传导时间变短，而右侧波Ⅲ PL正常，右侧Ⅲ-V IPL较左侧相对延长（≥0.4 ms），故这种延长没有实际意义。当一侧波Ⅲ PL延长，而在对侧Ⅲ-V IPL耳间差相对延长（≥0.4 ms），受损部位应该是波Ⅲ PL延长的一侧，而不是Ⅲ-V耳间差相对延长侧。如果把延长的左侧波Ⅲ值变更为正常范围的值，在左侧各项参数均不改变的情况下，结果则是PL耳间差波Ⅲ、PL耳间差Ⅲ-V均＜0.4 ms。关键点在于：当一侧波Ⅲ PL延长（PL＞正常值，PL耳间差≥0.4 ms），对侧各PL正常时，导致了正常侧Ⅲ-V IPL 较对侧IPL耳间差相对延长（≥0.4 ms）。

诊断：一侧波Ⅲ延长致波Ⅲ PL耳间差≥0.4 ms，Ⅲ-V≥0.4 ms（PL和IPL耳间差伪像）。

6. 一侧波Ⅳ-V融合致PL耳间差波V≥ 0.4 ms、IPL耳间差Ⅲ-V和I-V≥0.4 ms，见图6。

图6 右侧波Ⅳ-V融合致PL耳间差波V≥0.4 ms，IPL耳间差Ⅲ-V和I-V≥0.4 ms

病例6：女，51岁，耳鸣待查。

BAEP所见 (1)波形：左侧各波分化完整，右侧波Ⅳ、V融合；(2) 该患者PL正常参考值：波I 1.819 ms、波Ⅲ 4.092 ms、波V 6.070 ms，两侧波I、Ⅲ、V均正常；(3) 该患者 IPL正常参考值：I-Ⅲ 2.474 ms、Ⅲ-V 2.171 ms、I-V 4.473 ms，两侧I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳间差：波I、波Ⅲ均正常，波V≥0.4 ms；(5)IPL耳间差：I-Ⅲ(-)、Ⅲ-V ≥0.4 ms，I-V ≥0.4 ms；(6)振幅比：两侧波I振幅比、波V振幅比、两侧V/I振幅比均正常。(7)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值两侧均≥1。

分析：本例右侧波Ⅳ、V融合，右侧波V PL值，实际是左波Ⅳ PL值；图6也表明右侧波V PL值和左侧波Ⅳ PL值相当，右侧噪声刺激的图像在波Ⅳ的下降支上，有一个细小的曲折点，这个曲折点的值和左侧波V相当。虽然本例的PL耳间差波 V ≥0.4 ms，IPL 耳间差 Ⅲ-V、I-V ≥0.4 ms，不足以说明分化较好的波Ⅳ、V是异常所在。诊断的关键点是：一侧波Ⅳ、V融合，另一侧分化较好引发的PL耳间差波V≥0.4 ms、IPL耳间差Ⅲ-V、I-V≥0.4 ms外，其他均无异常发现。

诊断：右侧波Ⅳ-V融合致PL耳间差波V≥0.4 ms、IPL耳间差Ⅲ-V≥0.4 ms（或I-V≥0.4 ms）（PL、IPL耳间差伪像）。

二、讨论

关于耳间差潘映辐[3]专著指出：对于听力正常的成人我们测试的结果表明，个体的耳间差最大值不超过0.2 ms。根据临床经验，PL和IPL的耳间差值如果超过0.4 ms就有临床意义，在双耳听力或纯音听阈正常的前提下，属金标准，其前提是听力正常。殷全喜等[1]研究399例健康人群的脑干听觉诱发电位正常参考值中，PL耳间差波I、Ⅲ、V上限值为0.19～0.25 ms，IPL耳间差波I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V上限值为0.23～0.26 ms。本文中的“异常”伪像多为PL、IPL耳间差≥0.4 ms，多为波I PL延长所致，但是这些病例多有听力下降，不符合诊断异常的金标准。

李兴启[4]专著指出，如果是单耳听力下降，可在相同声强情况下测试双耳听觉脑干反应，如是蜗后病变，则耳间差≥0.4 ms，且I-V间期延长，如是耳蜗性病变，平坦型听力下降有重振现象者耳间差为负值，高频陡降型听力下降者I-V间期反而缩短。本文中患侧波I-V耳间差为负值的现象，应首先考虑耳蜗性病变。

波Ⅳ-V融合一般说来有6种形式[3-4]，即波Ⅳ～V并未分离，仅出现一个单一的复合波；波Ⅳ～V分离，V波比Ⅳ波高；Ⅳ波比V波高；波V显示为在波Ⅳ上一个弯曲（切迹）；波Ⅳ显示为在波V上一个弯曲；波Ⅳ和波V显示为相同的高度。殷全喜等[1]研究中波Ⅳ、波V相融合的共计占5.76%，有时一侧出现波Ⅳ和V融合就容易导致判断错误[3]。在较低的刺激强度时可将波Ⅳ、波V两个波分开，而从对侧记录中波V几乎总是和波Ⅳ分开的，对侧记录波Ⅳ 比同侧记录常迟 0.1～0.2 ms 出现[3-4]。

综上所述，以上6种“异常”伪像其中4项是波I PL延长所致，所产生的“异常”伪像主要表现在PL、IPL耳间差的延长（≥0.4 ms），其次是对Ⅲ-V/I-Ⅲ比值的影响，而对IPL几乎没有影响。在分析BAEP时，尤其是在PL、IPL耳间差出现异常时，在排除IPL延长后，首先要考虑到是否为“异常”伪像所致。要具体情况具体分析，不要被表象所迷惑，要多考虑几种可能存在的情况，进行综合分析，以便得出准确的结论，以免误导临床诊断和治疗。