磁共振成像肛瘘诊断征像分析对临床手术应用价值

谢人永，朱智宇，李永刚，董 平，何先强

(1.南平市人民医院影像科，福建 南平 353000；2.南平市人民医院肛肠科，福建 南平 353000)

肛瘘主要是由肛管周围脓肿、肛管外伤感染、恶性肿瘤、肛管直肠特异性炎性反应、久坐、不良饮食习惯、过度劳累等引起的肛肠科常见病。其临床表现为肛周皮肤瘙痒、瘘管排气、排便、肛瘘外口有黏液性、脓性、血性分泌物间断或持续性流出等[1-2]。肛瘘可反复发作对患者的身心健康、日常生活、工作等均造成了严重影响，目前临床主要通过手术对其进行治疗，术前对瘘管位置、走形、数量、分支、内口位置及瘘管与周围结构关系的准确判断对患者手术的顺利进行及术后复发率的降低具有重要意义[3]。现阶段临床主要通过肛指检查、临床症状对患者肛瘘、肛周脓肿情况进行诊断，但上述方法对瘘管与肛门直肠部位关系的诊断价值较低，因此需通过影像检查对患者解剖学关系进行显示，磁共振(MRI)成像是一种对软组织具有高分辨率的影像手段，可对肛瘘与肛提肌及内外括约肌的解剖关系进行清晰显示，为肛瘘患者术前诊断提供了重要信息[4-5]。基于此，本研究将MRI成像应用于肛瘘患者的术前诊断之中，分析其对肛瘘患者分型及肛瘘内口、外口及瘘管的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2020年8月～2021年12月收治并经手术确诊为肛瘘的60例患者为观察组，男49例，女11例，年龄14～72岁，平均(40.85±12.69)岁，病程0.5～2年，平均(1.19±0.45)年，另选取60例于我院进行健康体检的志愿者为对照组，男45例，女15例，年龄15～73岁，平均(41.80±14.51)岁，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：所有观察组对象均符合《肛瘘诊治中国专家共识(2020版)》[6]中的诊断标准，经手术确诊，临床表现为肛旁皮肤下有硬结、皮肤旁有分泌物、溃口。排除标准：不适合做Gd-DTPA对比剂增强者；合并直肠占位性病变者；既往明确瘢痕疙瘩体质者；严重内科疾病者；合并肛管占位性病变者。

1.2仪器与方法

1.2.1MRI成像检查：两组均采用MR扫描仪(GE公司；MR1.5T Singa HDi)，体部相控阵表面线圈，对肛门进行扫描，肠内不放置任何物体，取患者仰卧位，扫描范围从髂前上棘直至股骨上段水平。快速自旋回波T1WI序列为与肛管长轴垂直的近似横断面，重复时间/回波时间为350/12 ms，T2WIFS序列重复时间/回波时间为4000/87ms，平扫。DWI采用平面回波成像序列(重复时间/回波时间：5800/90 ms)，b值分别取0与1 000 s/mm2，增强扫描用T1WI LAVA 2-D FS序列(重复时间/回波时间：3.9/1.89 ms)，对比剂为Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg，浓度为0.5 mmol/ml，注射速度为2.5 ml/s，视野：220 mm×220 mm，层厚4.5 mm，层间距1.2 mm，矩阵：256×256，同时对冠状面及矢状面进行增强扫描，但不纳入图像分析，以此排除不同角度对诊断准确性的影响。总扫描时间为35～50 min。

1.2.2图像分析：由两名经验丰富的医师对上传至PACS的MRI图像进行诊断，对肛瘘内口位置、数量、瘘管、支管数目、与肛门括约肌的关系及走形进行记录，意见不统一时讨论后共同决定，将结果与手术情况进行比较。流体填充物直径<10 mm的结构为瘘管，>10 mm的流体集合为脓肿。

2 结果

2.1典型病例术前MRI成像：括约肌间型肛瘘患者冠状位T1WI压脂增强，为经括约肌型肛瘘患者冠状位T1WI压脂增强，内外括约肌有瘘管穿过，括约肌上型肛瘘患者冠状位T1WI压脂增强，并有脓肿形成，括约肌外型肛瘘患者累及肛提肌，瘘管壁明显强化；皮下型肛瘘患者轴位T1WI压脂增强，复杂性肛瘘患者冠状位T1WI压脂增强。见图1。

注：A为括约肌间型肛瘘；B为经括约肌型肛瘘；C为括约肌上型肛瘘；D为括约肌外型肛瘘；E为皮下型肛瘘；F为复杂性肛瘘图1 典型病例术前MRI成像

2.2两组MRI成像参数比较：与对照组比较，观察组ADC值降低，主瘘管信号强度、支管信号强度升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组MRI成像参数比较

2.3MRI成像诊断与术后确诊肛瘘分型比较：MRI成像对肛瘘患者括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型、皮下型、复杂性的诊断准确率分别为86.96%、86.67%、90.00%、85.71%、66.67%、50.00%，MRI成像对肛瘘内口及瘘管诊断总准确率为85.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 MRI成像诊断与术后确诊肛瘘分型比较

2.4MRI成像诊断与术后确诊肛瘘内口、外口及瘘管比较：MRI成像对肛瘘患者括约内口、主瘘管、支管、外口、脓肿的诊断准确率分别为93.33%、95.35%、76.92%、95.12%、93.33%，MRI成像对肛瘘内口及瘘管诊断总准确率为92.99%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 MRI成像诊断与术后确诊肛瘘内口、外口及瘘管比较

3 讨论

肛瘘由瘘管、内口、外口组成，发病人群以青壮年男性为主，直肠肛管周围脓肿是造成肛瘘的主要原因，因此齿状线上肛窦处为主要内口，肛瘘患者切开引流处或脓肿自行破溃处会产生外口，外口由于生长较快，脓肿易出现假性愈合且会反复破溃或切开，最终形成多个外口及瘘管，使单纯性肛瘘进展为复杂性肛瘘[7-9]。手术为肛瘘主要治疗手段，若手术瘘管、远处脓肿处理不彻底或内口处置不当会导致患者病情反复，难以愈合[10-11]。术前影像诊断可对病变与肛门括约肌关系、病变累及程度、范围进行明确，进而降低了术后括约肌失禁、继发感染发生的风险[12]。

目前临床主要通过多层CT、X线瘘管造影、MRI、腔内超声对肛瘘患者进行术前诊断，其中多层CT可对肛瘘患者脓腔数目、肛周肌群进行反映，但肛提肌、瘘管纤维组织、括约肌CT值相近，因此对复杂性肛瘘的诊断价值较低，X线瘘管造影对复杂性肛瘘的诊断价值较弱，检查时需使用探针并注射对比剂，增加了感染扩散的风险，且对瘘管与肛门括约肌之间的关系无法进行判断，诊断准确率较低，腔内超声虽然可经活体对肛管正常结构进行检测，但显示组织对比度较差、直肠外括约肌显示欠佳，且检查结果受操作者经验水平的影响[13-15]。MRI可对瘘管、瘘口、支管进行显示，且无电离辐射及复发症，已成为肛瘘术前主要诊断手段[16]。

研究显示，MRI具有检查方便、无创、无痛、成像清晰、快速等特性。MRI可通过矢状位、横断位、冠状位及各种扫描序列获得肛瘘的理想影像图片，对于内口MRI可通过增强扫描达到满意效果，此外对于活动性瘘道及瘢痕MRI可通过不同的磁共振信号对其进行准确鉴别[17-18]。肛瘘患者瘘管在T2脂肪抑制序列、T2WI、DWI呈现为高信号，在T1WI呈现为低信号，T1WI可对肛管直肠周围括约肌的解剖结构进行准确反应，T2WI抑脂序列可将瘘管与括约肌关系进行准确定位，部分肛瘘患者肛管周围有大量脂肪间隙，导致病变与高信号脂肪相互混淆，T2脂肪抑制序列可呈现出黑色背景下的高信号，使得病变部位更易被发现[19-20]。本文研究显示，MRI对肛瘘分型的检测准确率85.00%，对肛瘘内口、外口及瘘管的检测准确率为92.99%，其与手术确诊结果存在出入的原因可能为支管管径较细且距离较远，增加了检出的难度，同时患者年龄大小会对瘘管的显示造成影响，瘘管走形复杂化同样也是造成漏诊、误诊的原因之一。

另有研究显示，ADC值可以来判断肛瘘患者炎性活动程度，ADC值通常用来表示活体中检测到的水分子扩散系数，ADC值与水分子扩散速度呈正比，肛瘘患者活动性炎性组织因水分子扩散受到限制，因此ADC值呈低表达[21-22]。主瘘管信号强度及支管信号强度受组织水成分含量影响，肛瘘患者因炎性肉芽肿中血管成分较多，因此水分含量高，主瘘管信号强度及支管信号强度随之上升，同时主瘘管信号强度及支管信号强度较高可表明瘘管血流丰富，瘘管为活动性瘘管或瘘管较为新鲜[23]。本文研究结果显示，肛瘘患者ADC值降低，主瘘管信号强度及支管信号强度上升，其结果与上述研究结果一致。

虽然本文上述结果认为，MRI成像可用于肛瘘的诊断，但因样本量较少，存在一定的局限性，在数据统计时可能存在一定的偏倚，因此本文上述结果还需后续研究进一步分析证实，以期望造福于更多的肛瘘患者。

综上所述，MRI成像对肛瘘患者分型及肛瘘内口、外口及瘘管的诊断价值较高，能够弥补其他影像检查无法提供的有效信息，可显示出瘘管数目、位置、分支、走形、内口位置、瘘管与肛提肌、括约肌的关系，临床应用价值较高。