彩色多普勒超声联合SWE与乳腺X线钼靶在乳腺癌中的诊断效能对比分析

陈艳铨，李佳，邓敏君

（广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东广州 510095）

乳腺癌是最常见的癌症，也是全世界女性癌症死亡的主要原因，超声可以评估多个切面的病变形态、方向、内部回声和边缘，无论是以脂肪为主的乳腺还是以致密的腺体为主的乳腺，均具有高分辨率。超声在乳腺良恶性结节的形态学征象存在部分重叠，其诊断敏感度高、特异性低[1]。实时剪切波弹性成像（shear wave elastography,SWE）成为超声诊断的常规工具，并能无创地测量出组织的硬度，以鉴别乳腺良、恶性病变，可提高超声诊断的准确率和特异性。本文运用彩色多普勒超声（ultrasound,US）联合实时剪切波弹性成像（shear wave delastography,SWE），取最大杨氏模量值SWEmax诊断乳腺良恶性结节与乳腺X线钼靶（mammography,MG）进行诊断效能对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 通过回顾的方法分析2017年11月～2021年2月以来在本院就诊的乳腺结节患者154例，共154个结节，均经手术或活检病理证实。患者年龄21～93（51.7±14.3），左侧乳腺83个结节，右侧乳腺71个结节，结节大小3～121（25.4±21.5）mm；手术前均进行了常规彩色多普勒超声（ultrasound,US）、实时剪切波弹性成像（shear wave elastography,SWE）及乳腺X线钼靶（mammography,MG）检查，取最大杨氏模量值（SWEmax）定量指标。本研究过程均通过了本院伦理委员会审查，所有患者均知情同意检查。

1.2 检查方法

1.2.1 彩色多普勒超声 采用SuperSonic Imagine Aixplorer超声诊断仪，SL15-4线阵探头，探头频率为5～14MHz，患者采取平卧位，双手上举充分暴露乳腺及双侧腋窝，先采用彩色多普勒超声以乳头为中心对乳腺进行放射扫查，确立病灶的位置，取病灶的最大切面测量结节的最大值，观察结节的边缘、形态、内部回声、是否有微钙化、后方回声、内部及周边血供情况、与周围组织关系，判断结节BI-RADS分类；然后用SWE模型测量结节的最大弹性模量值（SWEmax），根据乳腺结节的硬度判断结节的良恶性。

1.2.2 乳腺钼靶检查 采用西门子高频乳腺钼靶X线机，对双侧乳腺采用轴位及内外斜位摄片，通过2个主治以上的医生阅片，根据结节的形态、边缘、是否有钙化及钙化的类型采用BI-RADS分类。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用均值加减标准差（±s）表示，良恶性结节的SWEmax比较用t检验，P＜0.05差异有统计学意义；计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，彩色多普勒超声、乳腺钼靶、彩色多普勒超声联合SWEmax的AUC比较采用Z检验，P＜0.05为差异有统计学意义，灵敏度、特异性、准确率比较采用配对χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声BI-RADS分类彩色多普勒超声以BIRADS 4A以上分类为恶性、3类以下为良性，其判读结果与病理对照，彩色多普勒超声的灵敏度为99.0%、特异性为12.7%、准确性为68.2%，详见表1。

表1 超声Bl-RADS分类与病理结果比较

2.2 钼靶分类 乳腺X线钼靶以BI-RADS 4A以上分类为恶性、3类以下为良性，其判读结果与病理对照，乳腺X线钼靶的灵敏度为74.7%、特异性为87.3%、准确性为79.2%，详见表2。

表2 钼靶分类与病理结果比较

2.3 超声联合SWEmax彩色多普勒超声联合SWEmax与病理对照，其灵敏度为93.9%、特异性为78.2%、准确性为88.3%（表3）；彩色多普勒超声联合SWEmax检查见图1，患者女49岁，左侧乳腺触及包块就诊，超声SWEmax为155.5kPa，术后病理为浸润性导管癌。

图1 一名女性患者的彩色多普勒超声联合SWEmax检查影像

表3 超声联合SWEmax与病理结果比较

2.4 诊断效能 三种检查结果相互之间的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.730、0.845及0.915，彩色多普勒超声与乳腺X线钼靶差异有统计学意义（P=0.001），彩色多普勒超声与超声联合SWE差异有统计学意义（P=0.000），即乳腺X线钼靶的诊断效能较彩色多普勒超声高，彩色多普勒超声联合SWE的诊断效能较单用彩色多普勒超声高；乳腺X线钼靶与超声联合SWE检查差异有统计学意义（P=0.023），说明彩色多普勒超声联合SWE的诊断效能较乳腺X线钼靶的诊断效能高，见图2、表4、表5。

图2 三种检查结果的ROC曲线

表4 三种检查结果ROC曲线下方区域统计

表5 三种检查结果ROC曲线下的成对样本区域差异

3 讨论

当今乳腺癌已成为世界上女性最常见的恶性肿瘤之一，是女性中最多见的癌症。对患者的早期检查和监测是乳腺癌治疗的主要方法[2]。乳腺癌可以通过影像技术对具有疼痛或明显肿块等症状的患者进行监测。研究表明：通过检测健康受试者有助于发现可能导致乳腺癌的小结节[2]。在诊断乳腺癌的各种技术中，影像技术已被作为检测和监测乳腺癌患者及其治疗反应的重要工具[3]。

乳房X线钼靶检查技术被称为检测乳腺癌的“金标准技术”，与其各种优势有关，如高灵敏度和特异性、便宜和耐受性良好等[4]。本回顾性分析的资料中，乳腺X线钼靶检查的灵敏度为74.7%、特异性为87.3%、准确性为79.2%，与以往研究相符[5]。乳腺X线钼靶检查对乳腺微小钙化灶的发现特别敏感，对乳房组织结构扭曲的辨别率高。多项试验证明[5]，40岁以上女性的常规乳房X线钼靶检查可检测到早期乳腺癌，并将乳腺癌死亡率降低30%以上。然而，乳房X线钼靶检查也有很多不足之处，尤其是对致密的乳腺组织的检查。致密的乳腺组织可能会掩盖一些潜在的包块，因此会降低乳腺X线钼靶检查的敏感性。此外，致密型乳腺组织是乳腺癌的一个独立危险因素，与以脂肪为主的乳腺组织相比，致密型乳腺组织的女性乳腺癌风险增加了4～6倍[6]。使用乳腺X腺钼靶技术还有一些不足之处，如患者检查过程中感到疼痛和焦虑、假阳性和X线辐射等风险。

彩色多普勒超声检查是乳腺癌检查的其他主要的成像技术之一，其被称为对乳腺癌诊断和监测治疗反应的其它最常见的检查方法[7]。彩色多普勒超声的广泛利用与其优点有关，其没有电离辐射和高灵敏度，这为年轻妇女、孕妇和哺乳期妇女提供了强大的诊断检查工具[3]。特别对密集型乳腺组织的妇女，超声已成为进一步检查的首选方法。超声在致密型乳腺中显示更敏感，特别是对被重叠组织遮挡的小浸润性癌症的检出，这也是现时乳腺X线钼靶技术的一个局限，其对患者的耐受性良好，可广泛使用，无电离辐射，而且相对便宜、简便、快捷。然而彩色多普勒超声检查也有很多不足之处，与乳房X线钼靶检查相比，超声检查的特异性较低，对钙化灶的检查敏感性低，通常需要经验丰富的医生来进行判读。本回顾性分析的病例中，超声的灵敏度为99%，与钼靶的灵敏度74.7%相比较低；超声的特异性仅为12.7%，与钼靶的特异性87.3%相差较大；超声的准确性为68.2%，与钼靶的准确性79.2%相比亦较低。

彩色多普勒超声检查已成为诊断乳腺癌的一种常用方法，以进一步弥补乳腺X线钼靶检查的不足，作为乳腺结节发现及指导乳腺结节活检的有效工具。随着人们对乳腺密度的认识，彩色多普勒超声检查作为一种补充筛查的应用越来越广泛。超声可以评估多个平面的病变形态、方向、内部结构和边缘，无论是在以脂肪为主的乳腺还是以致密腺体为主的乳腺，均具有高分辨率。然而，彩色多普勒超声检测乳腺癌的一般标准是根据结节与周围组织的关系、形状、边缘轮廓、病变边界和后方特征来判断乳腺结节的良恶性，但乳腺良恶性结节的征象存在很多重叠，常规彩色多普勒超声诊断乳腺癌的灵敏度高、特异性低。本回顾性分析彩色多普勒超声诊断乳腺癌的灵敏度为99.0%、特异性仅为12.7%，与以往的研究相符合[8-9]，为了提高超声的特异性，避免对良性结节的穿刺活检，需要引用一种无创的检查方法协助超声诊断。弹性成像已成为超声诊断的常规工具，并可无创地测量乳腺组织的硬度，以鉴别乳腺的良、恶性病变。实时剪切波弹性成像（shear wave elastography,SWE）的原理是对组织表面施加不同的压力会产生剪切变形和纵向传播，利用剪切变形的传播波进行超声扫描，获得有关组织的弹性信息。SWE利用声辐射力获得实时二维或三维定量剪切波速图像，剪切波传播速度与杨氏模量（kPa）成正比，这是测量组织抗剪切阻力的方法，目前用于定量测量[10]，操作者的依赖性较少。SWE扫描是一种简单、快速、无侵入性的诊断方法，可以提高乳腺癌诊断的特异性，当SWE被用作传统彩色多普勒超声的辅助诊断工具时，其可减少对良性结节的活检。由于高预应力会导致表面组织中的高SWE伪影，剪切波在包块的边缘和表层之间的传播对于假设其速度和弹性模量之间的关系可能是无效的，因此SWE成像图像不能区分结节的边缘和周围组织，当其弹性性质相同，弹性成像图像的质量会受到病变结节的深度限制。结合彩色多普勒超声和SWE成像可以克服这些问题。SWE成像系统需要统一的标准，SWE成像模式需要统一的明确分类，一个简便的SWE成像信息系统可以使弹性成像在乳腺疾病的临床实践中得到更广泛的应用。本回顾性分析结果显示，乳腺结节的良恶性诊断SWEmax界点为70.5kPa，乳腺良性结 节 的SWEmax为25.19±14.05kPa，恶 性 结 节 的SWEmax为141.98±61.38 kPa，良性结节与恶性结节差异有统计学意义；彩色多普勒超声联合SWEmax的AUC为0.915，与彩色多普勒超声的AUC（0.730）及乳腺X线钼靶检查的AUC（0.845）差异均有统计学意义。彩色多普勒超声联合SWEmax检查的特异性为78.2%、准确性为88.3%，较单彩色多普勒超声检查的特异性12.7%提高了75.6%，较单用彩色多普勒超声检查的准确率68.2%提高了20.1%。

在全球范围内，乳腺癌已成为女性中最常见的恶性肿瘤，也是导致女性死亡的最常见原因。乳腺癌的风险因素包括年龄增长、种族、初潮史、乳房特征、生殖模式、激素使用、饮酒、吸烟、饮食、体育活动和身体习惯[11]。由于早期几乎无迹象和症状，早期检查是改善愈后的重要策略。在各种诊断方法中，影像技术是最主要的诊断方法，可为乳腺癌患者提供有价值的诊断数据。彩色多普勒超声检查作为乳腺X线钼靶的补充筛查越来越重要，彩色多普勒超声检查联合SWEmax能大大提高超声检查的特异性及准确率，减少不必要的活检，值得临床推广应用。