国际中医临床实践指南 年龄相关性黄斑变性(2021-12-14)

世界中医药学会联合会

国际中医临床实践指南 年龄相关性黄斑变性(以下简称“本指南”)的制定旨在进一步规范年龄相关性黄斑变性的中医临床诊断与治疗,为国际中医师临床实践提供年龄相关性黄斑变性的中医药治疗策略与方法。本指南简明实用,可操作性强,具有指导性、普适性和可参照性,可作为临床实践、诊疗规范和质量评价的重要参考依据。

目前已发布的《中医药治疗年龄相关性黄斑变性的临床实践指南》(2006版)、《中医眼科常见病诊疗指南——年龄相关性黄斑变性》(2012版)、《中医临床诊疗指南释义——年龄相关性黄斑变性》(2015版)自施行以来,对年龄相关性黄斑变性的中医药诊疗发挥了较好的指导作用。但既往指南限于条件,制定过程中多以专家共识作为推荐标准,国际认可度较低。随着循证医学研究在中医药领域的快速发展,证据级别较高的研究成果不断涌现,本指南在既往指南基础上,在证据级别较高的中医药治疗年龄相关性黄斑变性高质量研究中筛选出安全可靠、便于推广的治疗方法,以提高中医药治疗年龄相关性黄斑变性的临床疗效。

本指南是依据现有的研究证据、特定的方法制定出的声明性文件。在临床实践中,医师可参考本指南并结合患者具体情况进行个体化治疗。

本指南起草程序遵循了世界中医药学会联合会发布的《世界中联国际组织标准管理办法》和《标准制定和发布工作规范》(SCM 0001-2009)。本指南由世界中医药学会联合会发布,版权归世界中医药学会联合会所有。请注意本指南的某些内容可能涉及专利。本指南的发布机构不承担识别专利的责任。

1 范围

本指南规定了年龄相关性黄斑变性的诊断、辨证和治疗基本要求。本指南适用于中医眼科、中西医结合眼科临床医师对年龄相关性黄斑变性的诊断和治疗依据,西医眼科医师和其他学科中医师可参照本指南中的相关内容。

2 规范性引用文件

下列文件对于本指南的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本指南;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版)适用于本指南。《中医临床诊疗术语 疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)；《中医临床诊疗术语 证候部分》(GB/T 16751.2-1997)；《中医临床诊疗术语 治法部分》(GB/T 16751.3-1997);《中医药治疗年龄相关性黄斑变性的临床实践指南》(2006年版);《中医眼科常见病诊疗指南——年龄相关性黄斑变性》(2012年版);《中医临床诊疗指南释义——年龄相关性黄斑变性》(2015年版);《中医基本名词术语中英对照国际标准》(SCM 2-2007)。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。年龄相关性黄斑变性:患者年龄多为50岁以上,双眼先后或同时发病,以进行性中心视力下降、视物变形和中心暗点为主要症状[1-3]。注1:年龄相关性黄斑变性(Age-related Macular Degeneration,AMD),又称为老年性黄斑变性,临床上根据其眼底病变分为干性(或称萎缩性、非新生血管性)和湿性(或称渗出性、新生血管性)2种类型[2,4]。注2:中医学根据症状将本病归属于“视瞻昏渺”“视直如曲”等范畴[5-9]。

4 诊断

4.1 病史 流行病学调查及许多研究发现,AMD发病和下列因素相关:年龄、吸烟、长期慢性光暴露、高血压、营养代谢失调、心血管疾病及动脉硬化等,其中,年龄和吸烟是最主要的危险因素[10-16]。

4.2 临床症状 单眼或双眼中心视力减退,萎缩性AMD早期大多无任何症状,随着病情进展,中心视力减退。渗出性AMD早期即出现视物模糊、视物变形,眼前中心暗点及阅读困难,视力明显减退且发展迅速,晚期因黄斑部出血及瘢痕形成,将严重损害视功能[2-5]。

4.3 检查

4.3.1 眼底检查

4.3.1.1 萎缩性或干性AMD 眼底可见黄斑区色素紊乱,中心凹光反射减弱或消失,后极部可见大小不一的黄白色类圆形玻璃膜疣,色素上皮增生或萎缩,晚期可呈现边界清晰的地图状萎缩[3-4]。

4.3.1.2 渗出性或湿性AMD 眼底黄斑区中心凹或中心凹旁可见渗出及灰黄色的脉络膜新生血管(Choroidal Neovascularization,CNV)病灶,并可伴有玻璃膜疣、色素斑块、色素脱失、视网膜下积液、出血、水肿、脂质渗出、视网膜色素上皮脱离(Pigment Epithelium Detachment,PED)、新生血管及盘状瘢痕[2-4]。

4.3.2 其他检查

4.3.2.1 荧光素眼底血管造影(Fluorescein Fundus Angiography,FFA) 适用于患者出现视物变形,或不能解释的视物模糊或眼底发现视网膜色素上皮(Retinal Pigment Epithelial,RPE)隆起、视网膜下出血、硬性渗出等情况。在早期,造影可见玻璃膜疣的强荧光及色素脱失区窗样缺损的强荧光,晚期因脉络膜毛细血管萎缩而呈现弱荧光。可发现视网膜下新生血管的渗漏,以及确定脉络膜新生血管的类型、大小和定位[2-5]。

4.3.2.2 吲哚菁绿血管造影(Indocyanine Green Angiography,ICGA) 观察脉络膜循环的技术,渗出性AMD可表现为热点、异常粗大的脉络膜血管、强荧光等。1)不含新生血管的浆液性PED可在脱离区呈弱荧光；2)典型的CNV可出现明确强荧光点或区域,晚期加亮或扩大,但仍能较好确定边界的强荧光区；3)血管性PED可显示CNV的早期强荧光,晚期染色和渗漏；4)瘢痕染色类似FFA,早期见多个无规则强荧光,伴有色素和(或)出血遮蔽荧光,晚期强荧光斑扩大,瘢痕组织染色[3-4]。

4.3.2.3 光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography,OCT) OCT可以确定视网膜下积液和视网膜增厚的程度,提供一些FFA与ICGA的补充信息。新生血管在OCT的形态学表现为视网膜色素上皮/脉络膜毛细血管层的反射光带局限性增厚,可呈梭形或不规则形,边界模糊。渗出和出血表现为浆液性和(或)出血性视网膜和(或)色素上皮脱离。瘢痕在OCT上表现为视网膜色素上皮/脉络膜毛细血管层的光带局限性增厚,边界较清楚,且反光增强,瘢痕上方的视网膜组织通常萎缩变薄[3-5]。光学相干断层扫描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA)技术能够清晰显示CNV的形态变化,可作为临床上CNV的诊断以及治疗效果评估的可靠工具。

4.4 鉴别诊断

4.4.1 特发性脉络膜新生血管 既往教科书及文献称之为中心性渗出性脉络膜视网膜病变,呈渗出性脉络膜视网膜病变,伴有视网膜下新生血管,最终将导致黄斑部瘢痕形成。多为中青年人群发病,单眼居多,无性别差异。临床表现为患眼视力下降、视物变形或视物变小。眼底可见黄斑区深层灰白浸润病灶,圆形隆起,边缘模糊,大小约1/4视盘直径,周围有点片状、弧形或环形出血,视网膜下渗液,后期可见病灶周围白色脂质沉着[4-6]。

4.4.2 高度近视黄斑变性 多见于屈光度大于6.00 D或眼轴长度大于26 mm的高度近视患者,可有视力下降、视物变形及突然性视力障碍的表现,或伴有闪光。眼底可出现豹纹状改变、巩膜后葡萄样肿、漆纹样裂纹及CNV等病理性改变。CNV可引起黄斑出血与瘢痕形成,多发生于-11.00 D至-25.00 D的近视人群[2-5]。

4.4.3 视网膜血管瘤样增生 可有视物变形、视力下降的表现。眼底可见视网膜前或视网膜内的多病灶性出血及视网膜色素上皮脱离下红棕色或灰色不规则的条带,由视盘呈放射状发出,可以出现CNV引起的黄斑变性。常可见视网膜血管的曲张,系由于发生了视网膜血管和视网膜内新生血管的吻合所致。此点在AMD并不多见,为鉴别诊断之要点。在晚期病例,可见明显的黄斑区机化膜形成。ICGA具有重要的诊断价值,在本病中晚期可见局灶的强荧光,即所谓“热点”,在视网膜血管瘤样增生患者中占70.6%[2-5]。目前有指南及专家共识将视网膜血管瘤样增生定义为湿性AMD的一个亚型。

4.4.4 息肉样脉络膜血管病变 可无明显的症状,若病变部位在黄斑区或附近,视力可突然下降,部分患者出现视物变形。30%～60%病例可见眼底多发性或单个橘红色息肉状病灶,眼底可见深层或视网膜前出血,可见一处或多处出血性或浆液性视网膜色素上皮脱离。OCT检查表现为PED尖峰、双层征、PED切迹以及代表息肉的低反射腔，ICGA对诊断十分重要,可以发现脉络膜的异常分支血管网以及血管瘤样扩张的结节[2-5]。目前有指南及专家共识将息肉样脉络膜血管病变定义为湿性AMD的一个亚型。

5 辨证

5.1 脾虚湿困证 视物变形,视物发暗,黄斑区色素紊乱,玻璃膜疣形成,中心凹反光消失,或黄斑出血、渗出及水肿;全身可兼见头重如裹,食少纳呆,大便溏薄,或畏寒肢冷,或无明显兼证,舌质淡,苔白腻或黄腻,脉弦或脉濡[4-5,17]。

5.2 阴虚火旺证 视物变形,视力突然下降,黄斑部可见大片状新鲜出血;全身症见口干欲饮,潮热面赤,五心烦热,盗汗多梦,腰酸膝软,舌质红,苔少,脉数[4-5,18]。

5.3 痰瘀互结证 视物变形,视力下降,病情日久,眼底可见瘢痕形成及大片色素沉着;全身症见倦怠乏力,纳呆,头痛眩晕,心悸,胸部胀闷不适,青紫舌或舌体有瘀斑,舌质淡,苔薄白腻,脉弦滑[4-5,19]。

5.4 气血亏虚证 视物变形,视力下降,病情日久,眼底可见玻璃膜疣,瘢痕形成及大片色素沉着;全身症见神疲乏力,食少纳呆,舌质淡,苔薄白,脉细弱[4-5,20]。

5.5 肝肾阴虚证 视物欠清,视物变形,眼底黄斑部色素紊乱或脱失,中心凹光反射欠清或消失,周围散在玻璃膜疣,晚期可见瘢痕及大片色素沉着;全身可伴有口干欲饮,腰酸膝软,疲烦乏力,舌质红,苔少,脉细弱[21-26]。

6 治疗

6.1 治疗原则 中医治疗本病以补肾健脾、凉血化瘀、软坚散结为主要原则。萎缩性AMD常以虚为主,虚中兼瘀,在补虚治疗的同时兼以活血化瘀。湿性AMD在中医辨证论治基础上联合抗血管内皮生长因子治疗,可以获得更佳的疗效。

6.2 证与方药

6.2.1 脾虚湿困证 治法:健脾利湿。方药:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减，人参、白术、茯苓、炙甘草、山药、桔梗、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、陈皮、泽兰、益母草(证据级别:D。强推荐)。用法:每日1剂,水煎服,分2次服用[8,15,27-33]。

6.2.2 阴虚火旺证 治法:滋阴降火。方药:生蒲黄汤(《中医眼科六经法要》)加减，生蒲黄、墨旱莲、地黄、牡丹皮、荆芥炭、郁金、丹参、川芎、三七粉、夏枯草等(证据级别:D。强推荐)。用法:每日1剂,水煎服,分2次服用[8,15,34-39]。

6.2.3 痰瘀互结证 治法:软坚散结,化瘀祛痰。方药:化坚二陈汤(《医宗金鉴》)加减，陈皮、制半夏、茯苓、炙甘草、白僵蚕、川黄连、浙贝母、当归、姜黄、牡蛎、玄参、鸡内金、夏枯草等(证据级别:D。强推荐)。用法:每日1剂,水煎服,分2次服用[8,40-45]。

6.2.4 气血亏虚证 治法:补益气血。方药:人参养荣汤(《三因极-病证方论》)加减，人参、白术、茯苓、炙甘草、白芍、当归、熟地黄、黄芪、陈皮、桂心、五味子、远志、生姜、大枣等(证据级别:D。强推荐)。用法:每日1剂,水煎服,分2次服用[8,15,46-50]。

6.2.5 肝肾阴虚证 治法:补益肝肾。方药:杞菊地黄汤(《医极》)加减，生地黄、山药、山茱萸、茯苓、枸杞子、菊花、牡丹皮、五味子等(证据级别:D。强推荐)。用法:每日1剂,水煎服,分2次服用[8,15,33,51-55]。

6.3 辨证选择中成药

6.3.1 参苓白术丸 用于脾虚湿困证,9 g/次,3次/d(专家共识。强推荐)[5,7,9]。

6.3.2 和血明目片 用于阴虚火旺证,5片/次,3次/d(专家共识。强推荐)[9,56-61]。

6.3.3 止血祛瘀明目片 用于阴虚火旺证,5片/次,3次/d(证据级别:B。强推荐)[9,62-64]。

6.3.4 二陈丸 用于痰瘀互结证,9 g/次,2次/d(专家共识。强推荐)[9,62-64]。

6.3.5 八珍丸 用于气血亏虚证,1丸/次,2次/d(专家共识。强推荐)[5,7,9]。

6.3.6 杞菊地黄丸 用于肝肾阴虚证,8 g/次,3次/d(证据级别:C。强推荐)[5-9]。

6.3.7 明目地黄丸 用于肝肾阴虚证,8 g/次,3次/d(专家共识。强推荐)[5-9]。

6.4 针灸疗法

6.4.1 体针

6.4.1.1 主穴 太阳、球后、睛明、四白、光明、瞳子髎、风池、承泣、攒竹、足三里、三阴交、养老等。

6.4.1.2 配穴 1)脾虚湿困证:肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨。2)阴虚火旺证:丝竹空、翳风、翳明、肾俞、太冲、神门。3)痰瘀互结证:阳白、丝竹空、合谷、太冲、脾俞。4)气血亏虚证:脾俞、肝俞、肾俞、太溪、关元。

6.4.1.3 施术原则 按照辨证论治原则取穴,针对主穴配穴,一般将眼周穴位和肢体穴位配合应用。

6.4.1.3 施术法 每次选眶周穴位2～3个,远端穴位2～3个,留针15～20 min,1次/d,10次为1个疗程(证据级别:D,强推荐)。

6.4.2 耳针 取穴:眼、目1、目2、肝、肾(专家共识。强推荐)[65-67]。

主要起草单位:上海交通大学附属第一人民医院、中国中医科学院眼科医院、首都医科大学附属北京同仁医院、上海中医药大学附属龙华医院、美国国立卫生院眼科研究所。

参与起草单位:山东中医药大学附属眼科医院、成都中医药大学眼科学院/附属银海眼科医院、宜兴眼科医院、宁波市眼科医院、山东中医药大学附属医院、武汉爱尔眼科医院、广西中医药大学第一附属医院、北京大学深圳医院、南京中医药大学附属南京中医院、南京医科大学眼科医院、中日友好医院、西安市第四医院、上海中医药大学附属上海市中西医结合医院、湖南中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第一附属医院、中国中医科学院望京医院、浙江中医药大学附属第一医院、中国中医科学院、河南中医药大学第三附属医院、广东省中医院、云南大学附属医院、湖南中医药大学、聊城眼科医院、上海市中医院、上海中医药大学附属曙光医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、成都中医药大学附属医院、中山医科大学眼科中心、江苏省苏北人民医院、上海建工医院、首都医科大学附属北京中医医院、河南省中医院、山东省千佛山医院、河北省眼科医院、河北省沧州中西医结合医院、北京中医药大学东方医院、香港大学、马来西亚中医针灸医疗中心、新加坡中华医院、加拿大天泉中医技术研究院、美国学习与视觉协会、美国俄亥俄州立大学、美国南卡罗来纳大学、挪威圣·奥洛夫眼科诊所、日中健康科学会。

提案人:谢立科。

参与起草人(按姓氏拼音排序):毕宏生、巢国俊、段俊国、冯俊、冯亚兰、高健生、高云、宫媛媛、龚雁、郭承伟、韩冬梅、韩贯宇、郝小波、何慧琴、黄剑虹、黄洁、蒋沁、接传红、金明、雷晓琴、李传课、李春霞、李庆生、李亚敏、梁凤鸣、廖品正、刘静、刘堃、刘绍燕、刘艳莉、陆秉文、罗旭昇、吕海江、庞龙、彭华、彭清华、秦虹、邱庆华、任春慧、舒婉婷、宋毅、宋正宇、苏国辉(香港)、苏晶、孙河、童念庭、王慧娟、王明芳、文峰、吴建锋、解正高、徐庆、杨光、杨薇、杨迎新、杨永升、尹莉莉、喻京生、袁建树、张沧霞、张风梅、张洪星、张俊秀、张铭连、张仁俊、张守康、赵健(香港)、周剑、周尚昆、庄曾渊。

马来西亚:罗德权。

新加坡:林秋霞。

加拿大:于卫东、周悦。

美国:马文新、樊洁、吴比尔。

挪威:艾瑞克·维尼耶·欧尔霍恩、奥利·霍根·弗莱登隆德。

日本:刘晓非、仝选甫。

澳大利亚:刘炽京。

乌克兰:维塔利·萨莫诺夫。

本指南经伦理委员会审查未发现任何明确和本指南主题相关商业、专业或其他方面的利益,以及所有可能被本指南成果影响的利益冲突情况。

附录A

(资料性)

证据评价及推荐原则

A.1证据评价和分级

参照推荐意见推荐、评估、发展和评价分级(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)方法[68],随机对照试验最初被定为高质量证据,其质量可因5个因素下降,观察性研究被定为低质量证据,其质量可因3个因素上升,最终证据质量被分为高、中、低、极低4级。

文献筛选和评价过程由两名评价员独立进行,如双方意见不一致,通过协商解决或由第三方裁决,具体内容见表A.1。

表A.1 证据评价和分级

A.2推荐原则

由于中医药治疗AMD文献研究大多数存在报告内容不全面、设计欠规范、辨证选方多样、疗效标准不统一等问题,使研究结果可信性低,因此本指南的推荐原则为结合传统中医理论、文献研究和专家经验等综合考虑后制定,所有证据均需取得专家共识后方可列入推荐。推荐强度确定原则:凡是对某项治疗措施强推荐人数超过总人数75%,则强推荐使用该治疗措施;如果不推荐使用人数比例≥50%,则为不推荐;其他情况为弱推荐。