血ALP、GGT、TBA 在胆道闭锁中的诊断价值及临床意义

张瑞丰，李腾飞，刘邵文，张树建，马慧，詹江华，4

（1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市儿童医院普通外科，天津 300134；3.天津市儿童医院检验科，天津 300134；4.天津市儿童医院儿研所，天津 300134）

胆道闭锁（BA）是一种病因未明的炎症性闭塞性胆管病，破坏性较强，可影响不同长度的肝内外胆管，主要出现在生命的前两个月。如果不经过治疗，患儿会发展为进行性肝硬化并且需要肝移植来维持生命。因此，可行性强且精准度高的诊断方法对BA 患儿的预后极为重要[1-2]。研究认为，碱性磷酸酶（ALP）在BA 患儿血液中的水平显著升高[3]。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可以从胆管方面去评价患儿，能够有效地诊断BA 以及预测患儿Kasai 术后的短期预后[4-5]。十二指肠液中的胆汁酸浓度是BA 的有效术前筛查指标，关于血液总胆汁酸（TBA）数值对于BA 鉴别诊断作用的研究数量相对较少[6]。近些年来国际上对肝功能指标在BA 中作用的研究逐渐增多，但其中有许多缺少年龄对照。本试验对161例婴儿胆汁淤积性肝病患儿的ALP、GGT、TBA 水平进行分析，旨在探讨上述指标诊断不同月龄组患儿BA 的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年1 月—2021 年8 月于天津市儿童医院诊治的161 例胆汁淤积性肝病婴儿作为研究对象。婴儿胆汁淤积性肝病定义为：直接胆红素（DB）＞1.0 mg/dL 或＞17 μmol/L[7]。根据术中胆管造影结果将患儿分为BA 胆汁淤积组（47例）和非BA 胆汁淤积组（114 例）。根据月龄将患儿分为1～2 月龄组（96 例）、2～3 月龄组（38 例）和≥3 月龄组（27 例）。其中1～2 月龄指日龄＜60 d，2～3 月龄指日龄≥60 d 且＜90 d，≥3 月龄指日龄≥90 d。根据巨细胞病毒（CMV）抗体和DNA 检测结果将CMV 感染患儿分为BA 组（16 例）和非BA 组（22例）。

1.2 方法 入院后对患儿进行如下检查：（1）EB 病毒、CMA 抗体和DNA 检测，乙型肝炎病毒、风疹病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫等抗体检测，以及血尿便细菌培养明确有无感染因素，通过问诊了解患儿是否有早产史。（2）检测血氨、乳酸、血糖、血脂、甲状腺功能、血尿串联质谱等，明确有无代谢紊乱。（3）肝胆超声、腹部CT 或MRCP 明确有无胆管结石或压迫性梗阻。（4）部分患儿行经皮肝穿刺活检术，术前征求家长同意，并签署知情同意书。（5）全部被纳入研究患儿均行开腹探查，术中胆管造影确诊。（6）入院当日或次日晨起空腹血清ALP、GGT、TBA。

1.3 统计学处理 应用SPSS25.0 软件对数据进行分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验以及Fisher 精确概率法。符合正态分布计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布计量资料以［M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。对差异有统计学意义的指标行受试者工作特征（ROC）曲线分析，计算ROC 曲线下面积（AUC）及最佳诊断界值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BA 胆汁淤积组和非BA 胆汁淤积组的比较

2.1.1 治疗前生化指标的比较 BA 胆汁淤积组ALP、GGT、TBA 水平均明显高于非BA 胆汁淤积组（P＜0.05），见表1。

表1 BA 胆汁淤积组和非BA 胆汁淤积组相关指标比较[M（P25，P75）]Tab 1 Comparison of relevant indicators between BA cholestasis group and non-BA cholestasis group[M（P25，P75）]

2.1.2 各生化指标ROC 曲线 GGT 联合ALP、TBA诊断BA 的AUC 最大，为0.936（95%CI：0.893～0.978），当GGT=156.50 U/L、ALP=390.50 U/L、TBA=56.50 U/L 时，敏感性为93.6%，特异性为82.9%，见表2～3、图1。

图1 胆汁淤积患儿整体ROC 曲线Fig 1 Overall ROC curves of children with cholestasis

表2 胆汁淤积患儿整体ROC 分析（1）Tab 2 Overall ROC analysis in children with cholestasis（1）

表3 胆汁淤积患儿整体ROC 分析（2）Tab 3 Overall ROC analysis in children with cholestasis（2）

2.2 不同月龄组比较

2.2.1 各月龄组治疗前生化指标比较 1～2 月龄组：BA 患者ALP、GGT、TBA 水平均明显高于非BA患者（均P＜0.05）；2～3 月龄组：BA 患者GGT 水平明显高于非BA 患者（P＜0.05）；≥3 月龄组：BA 患者GGT 水平均明显高于非BA 患者（P＜0.05），见表4。

表4 胆汁淤积患儿各月龄组相关指标比较[M（P25，P75）]Tab 4 General conditions of children with cholestasis by age groups[M（P25，P75）]

2.2.2 各月龄组生化指标的ROC 曲线分析 1～2月龄组GGT 联合ALP、TBA 诊断BA 的AUC 最大，为0.936（95%CI:0.893～0.978），当GGT=156.50 U/L、ALP=390.50 U/L、TBA=56.50 U/L 时，诊断BA 的敏感性为93.6%，特异性为82.9%；2～3 月龄组GGT 的AUC 为0.894（95%CI：0.787～1.000），当GGT 取值156.5 U/L 时，诊断BA 的敏感性和特异性分别为71.4%、95.8%；≥3 月龄组GGT 的AUC 为0.885（95%CI：0.758～1.000），当GGT取值133.0 U/L时，诊断BA 的敏感性和特异性分别为66.7%、66.7%，见表5～6、图2。

图2 1～2 月龄组胆汁淤积患儿ROC 曲线Fig 2 ROC Curves of children with cholestasis in the 1-2 months age group

表5 1～2 月龄组胆汁淤积患儿ROC 分析（1）Tab 5 Analysis of ROC in children with cholestasis in the 1-2 months age group（1）

表6 1～2 月龄组胆汁淤积患儿ROC 分析（2）Tab 6 Analysis of ROC in children with cholestasis in the 1-2 months age group（2）

2.3 CMV 感染患儿BA 组与非BA 组的比较

2.3.1 治疗前生化指标的比较 CMV 感染患儿中BA 组ALP 水平明显高于非BA 组（P＜0.05）；两组GGT和TBA 水平相比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 CMV 感染患儿一般情况（n=38）Tab 7 General information of children with CMV infection（n=38）

2.3.2 各生化指标ROC 曲线 对CMV 感染患儿BA 组和非BA 组进行ROC 分析，结果显示：ALP 的AUC 为0.636（95%CI：0.451～0.822），当ALP 为399.50 U/L 时，诊断BA 的敏感性为87.5%，特异性为55.5%。

3 讨论

BA 是一种肝内外胆道树的纤维炎症性疾病，欧美地区的发病率为1/15 000～1/12 000，中国部分省份的发病率为1.51/10 000，目前的治疗方式为Kasai 手术辅以药物治疗[8-10]。Hung 等[11]研究发现，手术年龄分别为≤60 d、61～90 d、91～120 d、＞120 d时，自体肝10 年存活率分别为39.6%、31.0%、23.3%和10.5%（P=0.032），即自体肝生存率随手术年龄增长而不断降低。及早进行诊断，对于改善BA 患儿预后具有重要意义。目前BA 早期筛查的方法主要包括粪便比色卡、B 超以及血清胆红素的长期随访等，其他筛查方法如色谱分析胆汁酸水平、尿胆汁酸测定等存在较大争议[12-13]。

对于肝脏损伤或胆管系统的堵塞会导致过多的GGT 在肝脏中不断淤积并进入血液循环，其机制或许与微粒体酶的诱导及细胞膜的破坏有关[14]。Shneider 等[15]提出的逻辑回归模型中预测BA 效果最佳的9 个因素包括了GGT。Sun 等[16]研究发现，BA 患儿较非BA 胆汁淤积患儿GGT 水平明显升高（P＜0.01），但是二者之间探查手术前黄疸发病年龄、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、TBIL/DBIL、ALT 并无显著差别（均P＞0.05）。同样Robie 等[17]研究发现，BA 患儿相比于胆汁淤积性肝病患儿GGT水平明显升高[（542±130）IU/L vs.（139±25.8）IU/L，P=0.03]。在更新的研究中，Hayashida 等[18]发现在包括ALT、AST、TBIL、DBIL、TBA、GGT 在内的诸多肝生化指标中，仅GGT 在BA 组和非BA 组之间存在差异（P=0.015）。这与本次研究结果一致。

2008—2016 年多项研究对GGT 的BA 诊断价值进行了ROC 分析，其诊断最佳临界值为197～300 IU/L，敏感性、特异性分别为76.7%～83.3%、65%～80%，准确率为74%～78.4%[19-21]。Tang 等[22]证实GGT 升高超过300 IU/L，对BA 诊断特异性为98.1%，敏感性为39.7%；同时，GGT/AST 超过2，特异性为72.2%，敏感性为80.9%，GGT/ALT 超过2，特异性为62.0%，敏感性为83.1%；诊断准确率分别为65.6%、77.1%和73.9%。本次研究在不按年龄分组的情况下，GGT 的AUC 最大，为0.915（95%CI:0.862～0.969），当GGT=156.50 U/L 时，诊断BA 的敏感性为85.1%，特异性为87.4%。由于国内外的生物效价单位不同，GGT 截断值的数值上无法进行直接比对。诊断的敏感性和特异性方面，本次结果与以往研究相符。

Chen 等[23]证实GGT 水平在出生后61～90 d 患儿中的诊断值最高（0.869），在出生后≥121 d 的患儿中的诊断值最低（0.712），在61～90 d 日龄组中档GGT=303 IU/L 时，其诊断BA 敏感性为82.8%，特异性为81.6%。本次研究2 月龄以上胆汁淤积患儿BA 患者3 个肝生化指标中仅GGT 水平明显高于非BA 患者。在按月龄分组的情况下，1～2 月龄组GGT的AUC 最大，为0.928（95%CI：0.847～1.000），当GGT 取值217.5 U/L 时，诊断BA 的敏感性和特异性分别为88.0%、94.2%；2～3 月龄组GGT 的AUC为0.894（95%CI：0.787～1.000），当GGT 取值156.5 U/L时，诊断BA 的敏感性和特异性分别为71.4%、95.8%；≥3 月龄组GGT 的AUC 为0.885（95%CI：0.758～1.000），当GGT 取值133.0 U/L 时，诊断BA的敏感性和特异性分别为66.7%、66.7%。两次研究中的结果不同可能与本次研究样本量过少以及新生儿BA 筛查的普及有关。

曾有相关研究比较BA 组和非BA 胆汁淤积组血清总胆红素（TB）、DB、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、TBA、GGT 水平，结果显示，GGT 联合DB 诊断BA 的AUC 最大，为0.892（95%CI:0.868～0.916）。当GGT 取值为324.0 U/L，DB 取值为115.1 μmol/L 时，GGT 与DB 联合诊断BA 的敏感性和特异性分别为79.8%、83.2%[24]。本次研究在计入联合指标和不按年龄分组的情况下，GGT 联合ALP、TBA 诊断BA 的AUC 最大；在按照年龄分组的情况下，1～2 月龄组GGT 联合ALP、TBA 诊断BA 的AUC 最大。关于联合指标在BA 中诊断价值的研究较少，具体的指标搭配选择有待于进一步的研究。

CMV 是否为BA 的启动因素，目前尚且无法确定[25]。本文按照CMV 感染对胆汁淤积患儿分组主要是为了讨论相关血清学标志物在CMV 型BA 和CMV 型肝炎鉴别诊断中的价值。国内BA 患儿血清中CMV 活动性感染率高达64.8%，远远高于国外水平[26]。有研究显示，CMV 感染阳性患儿较CMV 感染阴性患儿ALP 水平明显升高[27]。肝性ALP 存在于胆管细胞上皮表面[11]。ALP 升高的常见原因包括原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、胆汁性梗阻、浸润性疾病和充血性肝病[4]。有研究显示，BA 患者的血ALP 水平较正常水平显著升高[3]。本次研究CMV 感染患儿中BA 组和非BA 组相比ALP 水平显著升高，ROC 分析显示AUC 为0.636（95%CI：0.451～0.822），当ALP=399.50 U/L 时，敏感性为87.5%，特异性为55.5%。这与之前的研究结果相符。同时，CMV 型BA 与CMV 型肝炎相比，AST/ALT、GGT、TBIL、DBIL 数值明显增加[28]。笔者认为ALP 在CMV型胆道闭锁以及CMV 型肝炎的鉴别方面有潜在诊断价值。

TBA 既是反映肝脏生化合成功能的重要指标，也是检测肝细胞分泌与摄取的敏感性指征。空腹血清TBA 的升高可提示肝细胞实质损害，并可作为早期敏感指标，但这与胆汁淤积并不完全平行。有研究显示，在十二指肠肠管试验中通过测定十二指肠液中最大TBA 的截止值（dTBA）、dTBA/血清TBA比值（sTBA）和dTBA/血清谷氨酰转肽酶（sGGT）比值来排除BA 具有较高的准确性[6]。本次研究在整体和1～2 月龄胆汁淤积患儿的分组比较中，BA 组的TBA 水平高于非BA 组，但是其诊断价值在本次研究的指标中并非最高。

本研究不足之处为回顾性分析，部分数据不完善，导致不能纳入更多的无创性检查项目进行统计分析，尚需进一步扩大样本量进行深入研究。BA 的早期诊断是决定患儿预后的重要因素，其确诊方法有术中胆道造影、术中病理、手术探查，目前还没有一种非侵袭性的诊断方法具有100%的敏感性和特异性。因此BA 的早期诊断倾向于多技术多方法联合应用[29]。曾有学者采用粪便比色卡的方式对婴儿BA 进行早期筛查，我国大陆地区目前尚未大规模推行粪便比色卡筛查项目，这与广大患儿家长对BA 的认知水平较低有关[30]。曾有专家呼吁将BA 列入新生儿疾病筛查体系中[31]。笔者认为如果能够收集更完整的病理报告、影像学检查资料，或许能够更有机会去探究这些生化指标联合组织学、影像学检查结果在BA 诊断中的价值，为临床诊断和实时评估提供更多依据。