曹莉娟,何 奕
(广安市人民医院全科医学科,四川 广安 638000)
卒中是缺血性卒中与出血性卒中的统称,是临床常见的一类危重脑血管疾病,好发于中老年人群。因卒中患者伴有不同程度运动和神经功能障碍,大多数患者合并有偏瘫症状。因此,重视卒中合并偏瘫患者肢体功能康复为临床管理关键。目前,临床以常规治疗为主,包括基础药物治疗联合传统康复训练,虽可有效对患者病情进行控制,但传统康复训练为普适方案,无法为患者提供个体化训练指导,导致肢体功能早期康复并不理想。抗阻运动可用于治疗临床中各种因素导致的痉挛疾病,通过克服外来阻力促进肢体功能恢复,但部分动作存在一定难度,患者多为中老年人,无法完成完整的训练动作,因此肢体功能恢复效果欠佳[1]。而经皮神经电刺激经皮肤向人体输入脉冲电流,可刺激皮层兴奋,有利于增强患者肢体功能,且可促进神经功能的恢复[2]。基于此,本研究旨在探讨经皮神经电刺激配合抗阻训练对卒中后偏瘫患者的康复效果,以及对肢体和神经功能恢复的影响,现报道 如下。
1.1 一般资料根据随机数字表法将2020年3月至2022年3月广安市人民医院收治的112例卒中后偏瘫患者分为两组,各56例。对照组中男、女患者分别为30、26例;年龄42~78岁,平均(60.24±6.56)岁;病程1~6个月,平均(3.21±0.84)个月;出血性和缺血性脑卒中患者分别为18、38例;病变部位:左侧23例,右侧33例。试验组中男、女患者分别为32、24例;年龄41~79岁,平均(59.87±6.61)岁;病程1~7个月,平均(3.26±0.80)个月;出血性和缺血性脑卒中患者分别为20、36例;病变部位:左侧21例,右侧35例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间可比。纳入标准:与《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]中的诊断标准相符合者;具有一定的沟通及表达能力者;初次发病者;偏瘫侧肌张力Ashworth评分[4]<2级者等。排除标准:合并假性偏瘫者;难治性癫痫者;伴有精神及认知障碍者;体内存在金属异物者;自身免疫性疾病者;严重肺部感染者;刺激区域疼痛敏感,不耐受者等。院内医学伦理委员会已批准本研究,患者家属均签署知情同意书。
1.2 治疗方法患者入院后,完善相关检查,并接受常规对症治疗,基础药物治疗包括血压控制、抗血管痉挛、纠正水与电解质平衡、神经保护等,传统康复训练包括神经促通训练、负重训练、体位训练、控制训练及平衡训练等。对照组患者在药物治疗联合传统康复训练的基础上进行抗阻训练,主要训练患者四肢大肌肉群,包括上肢外展、平推、平举,下肢深蹲、弯举、腿部推蹬等6个动作,前2个动作借助弹力带完成,后4个动作借用器械协助完成,每个动作重复20~30次,各动作完成后间隙休息2~3 min,30 min/d,1次/d。而后依据自我感觉疲劳程度(RPE)[5]初步评估患者训练情况,并根据RPE调整训练强度,一般为14~16分,若RPE过大或过小,应阶段性调整器械或弹力带阻力进行抗阻训练。在对照组患者治疗的基础上,试验组患者则配合经皮神经电刺激治疗,使用穴位神经刺激仪(南京济生医疗科技有限公司,型号:HANS-100A),选穴:肩髃、曲池、手三里、足三里、内关、外关。将仪器上两对电极片分别对准上述诸穴,调整参数频率50~100 Hz,脉冲宽度50~125 ms,根据肌肉收缩且可耐受程度调整刺激强度,30 min/次,1次/d, 5次/周。两组患者均治疗1个月。
1.3 观察指标①步行功能,采用功能性步行量表(FAC)[6]综合评估两组患者治疗后步行功能,0级:患者需要2人及以上辅助,不能独立步行;1级:患者需要1人持续帮助,减轻负重才能步行;2级:患者需要1人间断协助,保持平衡才能步行;3级:患者可独立步行,但不安全,需他人在旁边指导(身体无需接触);4级:患者独立步行(仅限于平地),不平地面(上下坡、上下楼梯等)需要借助他人力量;5级:任何地方都可独立步行,其中0~2级为依赖步态,3~5级为非依赖步态,分级越低,提示步行能力越差。②肢体功能,采用Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分(FMA-UE)、Fugl-Meyer运动功能评定量表下肢部分(FMA-LE)评估两组患者治疗前后肢体功能改善情况,FMA-UE评分总分66分,FMA-LE评分总分34分,分值越高,提示患者上、下肢功能恢复越好[7]。③神经功能和日常生活能力,分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]和改良Barthel指数 (BI)[9]评估,NIHSS总分42分,分值与神经功能呈负相关;BI总分100分,分值与日常生活功能呈正相关。④血清神经递质,包括甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平,采集患者5 mL空腹静脉血,转速3500 r/min,离心10 min,取血清,采用酶联免疫吸附实验法检测。
1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据,本研究计量资料数据经 S-W法检验证实服从正态分布,以(±s)表示,行t检验;计数资料以[ 例(%)]表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者FAC分级比较相较于治疗前,治疗后两组FAC分级为1、2级的患者占比显著降低,5级占比显著升高,试验组FAC分级为1级的患者占比较对照组显著降低,5级的患者占比较对照组显著升高,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。
表1 两组患者FAC分级比较[ 例(%)]
2.2 两组患者肢体功能评分比较相较于治疗前,治疗后两组患者FMA-UE、FMA-LE评分均显著升高,且试验组显著高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。
表2 两组患者肢体功能评分比较(±s , 分)
表2 两组患者肢体功能评分比较(±s , 分)
注:与治疗前比,*P<0.05。FMA-UE:Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分;FMA-LE:Fugl-Meyer 运动功能评定量表下肢部分。
组别 例数 FMA-UE FMA-LE治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 56 32.85±5.0240.36±6.57*16.34±4.2522.03±3.38*试验组 56 33.16±5.0850.24±8.31*16.51±4.3129.01±2.34*t值 0.325 6.979 0.210 12.706 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.3 两组患者神经功能和日常生活能力比较相较于治疗前,治疗后两组患者NIHSS评分显著降低,且试验组较对照组显著降低;BI评分显著升高,且试验组较对照组显著升高,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。
表3 两组患者神经功能和日常生活能力评分比较(±s , 分)
表3 两组患者神经功能和日常生活能力评分比较(±s , 分)
注:与治疗前比,*P<0.05。NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表;BI:Barthel指数。
组别例数 NIHSS评分 改良BI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组56 19.46±4.2212.21±3.34*18.36±3.7850.71±14.32*试验组56 19.57±4.198.73±2.66*19.01±4.0668.25±18.06*t值 0.138 6.099 0.877 5.695 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 两组患者血清Gly、GABA、BDNF水平比较相较于治疗前,治疗后两组患者血清Gly、GABA、BDNF水平均显著升高,且试验组显著高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表4。
表4 两组患者血清Gly、GABA、BDNF水平比较(±s)
表4 两组患者血清Gly、GABA、BDNF水平比较(±s)
注:与治疗前比,*P<0.05。Gly:甘氨酸;GABA:γ-氨基丁酸;BDNF:脑源性神经营养因子。
组别 例数 Gly(μmol/L) GABA(μmol/L) BDNF(μg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 56 102.35±10.74 124.05±10.15* 4.78±1.21 5.68±2.04* 23.21±8.53 34.75±10.61*试验组 56 102.28±10.69 185.78±10.84* 4.83±1.25 7.02±2.75* 23.25±8.48 45.62±10.66*t值 0.035 31.107 0.215 2.929 0.025 5.408 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
卒中患者的皮质脊髓纤维束退化可导致运动神经元出现紊乱,且合并偏瘫症状后,因患侧肢体支配神经元难以运作,可诱发运动功能障碍,进而影响患者正常生活能力。抗阻训练以躯干、骨盆为中心,通过借助不同阻力值的弹力带及器械进行肢体肌肉向心或离心收缩运动,可有效改善肢体肌肉痉挛,提高骼肌的力量与质量,以促进患者肌肉功能的恢复,但对于神经功能的恢复效果有待提高[10]。
经皮神经电刺激是一种无创、安全、易操作的治疗方案,可促进局部器官组织血液流通,改善微循环,提升肩部、手部及足部肌群力量,恢复肌肉肌力,改善运功功能、步行能力;同时经皮神经电刺激通过频率交替刺激内关、足三里等穴位,可发挥镇静、安神,调节血气的作用;刺激肩髃、曲池、手三里、外关等穴位,可发挥镇痛、增加肢体的血液循环的作用。同时经皮神经电刺激可激活脑中内源性阿片多肽能神经元,发挥神经调控的作用,有效调节高级中枢神经紊乱和疼痛中枢敏化现象,有利于改善神经功能,同时可缓解疼痛,提高患者日常生活能力[11-12]。本研究中,试验组患者各项指标(步行功能、肢体功能、日常生活能力、神经功能)均显著优于对照组,提示经皮神经电刺激联合抗组训练治疗卒中后偏瘫患者,可提高患者步行能力和肢体功能,改善神经功能,促使病情转归。
Gly属于神经突触后抑制的神经递质,GABA是神经突触前前抑制的神经递质,当卒中后偏瘫患者病情发作时,会可损伤脊髓前角α、γ运动神经元,降低高级中枢控制能力,使血清Gly、GABA水平异常降低,加重患者病情;BDNF为一种脑内合成蛋白质,以中枢神经系统多见,可增强突触的可塑性,当患者卒中发生后,神经元与星形胶质细胞受损严重,导致BDNF分泌不足,影响神经递质水平[13]。经皮神经电刺激可对大脑皮层神经元活动进行调节,选择性激发传入感觉粗纤维神经,增强α、γ运动神经元抑制效应,进而刺激神经递质的表达,改善神经缺损症状[14-15]。本研究结果显示,治疗后试验组患者血清Gly、GABA、BDNF水平均显著高于对照组,提示应用经皮神经电刺激配合抗阻训练治疗卒中后偏瘫患者,可促进其神经递质表达。
综上,应用经皮神经电刺激配合抗阻训练治疗卒中后偏瘫患者,有利于促进其步行、肢体功能恢复,提升日常生活能力,且可刺激神经递质的表达,改善神经功能。