脑梗死患者认知功能损害 与神经功能恢复的相关性研究

向 慧，李 踔，张 波，占婷婷，麦玉珍

（广州医科大学附属市八医院神经内科，广东 广州 510440）

脑梗死是临床常见的神经系统疾病之一，有研究显示，脑梗死患者不仅会出现肢体、神经功能受损，还会出现认知功能障碍，使患者生活质量下降[1]。陈三丽[2]研究报道，脑梗死发生后会对患者情绪、认知及人格造成不同程度的影响，其中认知功能损害的发生率达到50%～75%，可直接影响患者神经功能的恢复，导致预后较差。因此若能够明确影响脑梗死后认知功能损害的危险因素，尽早掌握脑梗死后认知功能损害与神经功能恢复的关系，并及时给予干预处理，可促进脑梗死患者神经功能康复，且可有效稳定病情，保障预后。但目前相关报道较少，且具体机制尚不清楚。基于此，本研究旨在探讨影响脑梗死后认知功能损害的危险因素，分析脑梗死后认知功能损害与神经功能恢复的相关性，为临床治疗脑梗死，改善患者预后提供有效的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析广州医科大学附属市八医院2017年10月至2020年10月收治的179例脑梗死患者的临床资料，根据蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[3]评分将其分为认知正常组（MoCA评分≥ 26分，111例）和认知损伤组（MoCA评分 ＜ 26分，68例）。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]中的相关诊断标准，且经过颅脑CT、核磁共振等检查确诊者：Hachinski缺血指数量表（HIS）评分[5]≥ 7分者；病历资料完整者等。排除标准：合并短暂性脑缺血发作、视听障碍、尿毒症、精神类疾病或者严重脏器功能退化者；本次脑梗死发病前存在明显认知障碍等；由其他神经变性疾病引起的认知障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会 批准。

1.2 研究方法①比较两组患者入院时及随访3、6个月后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[6]、Barthel指数（BI）[7]、MoCA评分，其中NIHSS评分可反映患者神经功能，满分42分， ≤ 4分为轻度缺损，5～20分为中度缺损，21～42分为严重缺损。BI指数评分可对患者日常生活能力进行评估，满分100分，＜21分日常生活完全需要依赖，21～40分日常生活明显需要依赖，41～60分日常生活需要帮助，61～100分生活可自理。MoCA评分评估认知功能，满分30分，26～30分正常，＜26分表示认知能力缺损。②影响脑梗死后认知功能损害的单因素分析，统计患者性别、年龄、是否吸烟、是否饮酒、体质量指数、合并症（糖尿病、高血压、高脂血症）、文化程度（初中及以下、高中、大专及以上）、疾病类型（血栓性脑梗塞、多发性脑梗塞、腔隙性脑梗死）、是否骨质疏松、同型半胱氨酸（Hcy）、社会支持评定量表（SSRS）[8]。采集患者空腹静脉血3 mL，以3500 r/min转速离心5 min，分离血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清Hcy水平；SSRS评分可评估患者社会支持水平，满分40分，包含支持利用度、主管支持、客观支持，分值越高，社会支持度越高。③通过多因素Logistic回归模型分析筛选影响脑梗死后认知功能损害的危险因素。④分析脑梗死患者认知功能损害与神经功能的相关性分析，采用Pearson相关系数法对各指标间的相关性进行分析。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，行t检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析；相关性以Pearson相关系数法进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NIHSS、BI、MoCA评分比较与入院时比，随访3、6个月后两组患者NIHSS均显著降低，且不同时间点认知正常组均显著低于认知损伤组；而两组患者BI、MoCA评分均显著升高，且不同时间点认知正常组均显著高于认知损伤组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者NIHSS、BI、MoCA评分比较(±s , 分)

注：与入院时比，*P＜0.05；与随访3个月后比，#P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；BI：Barthel指数；MoCA：蒙特利尔认知评估量表。

组别 例数 NIHSS评分 BI评分 MoCA评分入院时 随访3个月后 随访6个月后 入院时随访3个月后 随访6个月后 入院时随访3个月后 随访6个月后认知正常组11117.64±1.8510.25±1.44*2.80±0.83*# 42.94±6.0160.09±5.72*89.21±7.01*# 27.41±1.0528.56±0.74*29.13±0.52*#认知损伤组6821.73±2.0316.03±1.62*4.22±1.01*# 39.25±5.3451.34±4.26*84.05±5.33*# 20.35±2.4424.78±2.63*26.01±1.11*#t值 13.832 24.846 10.219 4.156 10.894 5.214 26.743 14.271 25.436 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 影响脑梗死后认知功能损害的单因素分析认知损伤组合并骨质疏松的患者占比、血清Hcy水平均显著高于认知正常组，而SSRS评分显著低于认知正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 影响脑梗死后认知功能损害的单因素分析

2.3 影响脑梗死后认知功能损害的多因素Logistic回归分析以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，是否发生认知功能损害为因变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，NIHSS评分升高、BI评分降低、MoCA评分降低、合并骨质疏松、血清Hcy升高、SSRS评分降低均是影响脑梗死后认知功能损害的危险因素，差异均有统计学意义（OR=2.045、1.578、2.144、1.893、2.245、1.936，均P＜0.05），见表3。

表3 影响脑梗死后认知功能损害的多因素Logistic回归分析

2.4 脑梗死患者认知功能损害与神经功能的相关性分析Pearson相关性分析结果显示，脑梗死患者MoCA评分与NIHSS评分呈负相关（r= -0.365），MoCA评分与BI评分呈正相关（r= 0.514），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 脑梗死患者认知功能损害与神经功能的相关性分析

3 讨论

脑梗死作为临床常见的急危重症，患者的神经功能通常遭遇不同程度的损害，导致患者大脑皮质下组织神经细胞出现萎缩，从而导致脑梗死患者伴有不同程度的认知功能障碍，若未能够尽早发现并及时处理，随着疾病持续进展，症状与病情明显加重，直接危害患者健康与康复效果[9]。临床为了促进病情快速稳定，提升康复效果，应尽早了解认知功能损害与神经功能的关系。以往临床多选择简易精神状态评分量表（MMSE）进行脑梗死后认知功能的预测，但其对筛查轻度认知损害的灵敏度较低，难以保证评价结果的准确性。MoCA评分可筛查认知领域的多个方面，包括定向力、语言、记忆力等，且MoCA评分更重视注意力与执行能力，提高了诊断的灵敏度，因此，可作为评估和筛选脑梗死后认知功能障碍的良好检测工具[10]。本研究结果显示，入院时及随访3、6个月后认知正常组患者NIHSS评分均显著低于认知损伤组；而BI、MoCA评分均显著高于认知损伤组，说明与认知正常的脑梗死患者相比，认知损伤患者神经功能、日常生活能力较差。其原因在于，脑梗死后患者认知功能发生异常，造成记忆力与注意力受损，而神经功能的恢复是反复训练和不断学习的过程，故认知功能的损害会阻碍神经功能的恢复，同时会降低患者日常生活能力，使生活质量下降。

此外，本研究中多因素Logistic回归分析结果显示，NIHSS评分升高、BI评分降低、MoCA评分降低、合并骨质疏松、血清Hcy水平升高、SSRS评分降低均是影响脑梗死后认知功能损害的危险因素。原因在于，脑梗死的发生可导致多个梗死区域神经细胞和纤维变性或死亡，加速患者缺血区域神经细胞老化，易引起认知功能受损；同时脑梗死的发生可加重患者残疾程度和神经功能损伤程度，明显缩小活动范围，减退接收外界信息的能力，进而影响患者肢体本身的感知和运动信息，降低大脑正常功能所必要的各种刺激，最终引起认知功能障碍[11-12]。故患者在接受临床治疗时，要积极配合，减轻对脑组织的损伤，养成良好生活习惯，严格控制血压、血脂等指标水平，减少心脑血管事件的发生，以降低诱发认知功能障碍的可能性。骨质疏松患者通常伴有血钙降低，加上甲状旁腺素产生过多，使得骨钙溶解进入血液，钙稳态紊乱后导致神经细胞坏死、胆碱系统障碍，从而影响认知功能[13-14]。因此在对脑梗死患者进行治疗时，临床医师应当对患者可能发生的骨质疏松具有早期的预见性，进行早期的筛查与预防，以降低疾病的发生风险。血清Hcy参与了蛋氨酸的代谢过程，极易导致神经细胞DNA受损，诱导海马神经细胞凋亡，引起细胞功能紊乱和海马神经元结构异常；同时血清Hcy能够刺激炎症因子，导致细胞毒性，从而严重损伤认知功能[15]。因此在对脑梗死患者治疗前，要及时对血清Hcy水平进行检测，有效预防认知障碍的发生，以改善患者预后。研究表明，社会支持社会功能可利用认知或精神刺激来增强大脑神经元之间的联系，并发挥代偿作用，从而维持正常认知[16]。而脑梗死患者脑神经受损严重，因此对于SSRS评分较低的脑梗死患者，需告知患者家属，给予患者更多的情感支持和精神鼓励，尽可能提供健全的社会支持，协助患者维持良好的认知状态，改善其 预后。

本研究结果还显示，MoCA评分与NIHSS评分呈负相关，与BI评分呈正相关，说明认知功能损害与神经功能存在密切关系，并对神经功能的恢复造成极大影响。有研究表示，脑梗死后认知障碍患者的生活能力明显降低，利用认知康复锻炼可显著改善其肢体运动能力，促进神经功能恢复[17]。神经功能的康复属于反复学习、训练的过程，一旦认知功能受损后，患者记忆力和注意力明显衰退，且执行能力也有所降低，接受和理解外界信息的功能退化，可直接延缓神经功能的康复；另外，当大脑接受的信息量减少，可直接加重认知功能障碍程度，并造成恶性循环[18]。此外，脑梗死患者出现认知功能障碍后，其社会适应性也明显降低，极易引发抑郁、焦虑等情绪，并降低其配合康复治疗的依从性与主动性，从而直接影响神经功能的康复，且负性情绪又可加重患者的认知损害，造成恶性循环[19]。大脑功能结构作为各个脑区同步兴奋或者序列活动兴奋强度的网络系统，一旦思维的兴奋性升高，其信息传递越为快速且高效，且神经受损的修复功能随之增强；反之，认知功能受损后，其思维兴奋性随之降低，直接影响患者神经功能的康复效果[20]。因此，认知功能损害与神经功能关系密切，应受到临床的重点关注。

综上，脑梗死后极易出现认知功能障碍，NIHSS评分升高、BI评分降低、MoCA评分降低、合并骨质疏松、血清Hcy水平升高、SSRS评分降低均是影响脑梗死后认知功能损害的危险因素，且脑梗死患者MoCA评分与NIHSS评分呈负相关，与BI评分呈正相关，其中认知功能损害可直接影响患者神经功能的康复，临床应重视对患者认知功能的早期筛查，尽早发现并处理，以便快速恢复患者神经功能。