自控静脉镇痛在口腔颌面肿瘤游离腓骨瓣修复术中的应用

苗利萍 马伟英 吴毅 张蓉

游离腓骨移植（free fibula flap，FFF）是目前牙龈癌、口底癌、下颌骨放射性骨坏死等手术修复下颌骨缺损最常用的方法［1］。该类手术切除范围广，创伤大，术后疼痛剧烈。急性疼痛主要集中在术后24 h～48 h 内，是机体对手术创伤的一种复杂反应，通过生理、心理及行为等方面影响术后恢复［2］。因此如何有效缓解围术期的急性疼痛非常重要。头颈部肿瘤治疗过程中，自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）不仅可以提高患者的舒适度和满意度，促进术后恢复，而且与游离皮瓣的存活及术后长期的社会心理健康有关［3］。本研究拟探讨PCIA 在FFF 中的安全性及有效性，以期为临床应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料分析2019 年10 月-2021 年12 月我院行FFF 手术的患者86 例，研究方案获我院伦理学委员会批准（伦理号：SYSKY-2022-183-01）。其中男64 例，女24 例，年龄28-78 岁，美国麻醉医师协会（American society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ-Ⅲ，排除严重心肺疾病、肝肾功能异常、精神障碍及不能正常交流患者。根据是否行PCIA，分为PCIA 组和对照组。两组患者性别、年龄、体重、ASA 分级及手术时长无统计学差异，资料具有可比性。

1.2 方法患者入手术室后建立补液通道，监测生命体征。以枸橼酸舒芬太尼0.2-0.5 μg/kg，丙泊酚1.5-3mg/kg，顺式阿曲库铵0.2-0.4 mg/kg，静脉诱导，经鼻气管内插管。麻醉维持期间，行机械通气，监测呼吸末二氧化碳，术中以七氟醚维持麻醉，持续泵注瑞芬太尼及顺式阿曲库铵维持镇痛及肌松，手术结束所有患者均行气管切开。PCIA组患者术后立即接入镇痛泵，配方为舒芬太尼2 μg/kg，盐酸托烷司琼8 mg。镇痛泵运行参数设置：持续输注量2 ml/h，单次按压3 ml/次，按压间隔15 分钟，每小时极限量20 ml/h。对照组术后不接入镇痛泵。监测指标：记录两组患者术前（T1）、术毕（T2）、出手术室（T3）、术后24 小时（T4）、术后48 小时（T5）、术后72 小时（T6）的无创平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及呼吸频率（R）；采用视觉模拟评分法（VAS 评分）和Ramsay 镇静评分记录T3、T4、T5 时间点疼痛及镇静情况；记录术后恶心呕吐、皮瓣并发症；患者术后如出现VAS 评分＞3 分，肌注曲马多50mg，记录补救的时间和次数。

1.3 质量控制患者一般情况及围术期相关数据通过手术麻醉信息系统和临床电子病例系统收集。

1.4 统计学分析使用GraphPad Prism8.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，使用Kolmogorov Smirnov 检验对所有变量进行正态分布检验。组内不同时间点生命体征状况、疼痛及镇静评分采用多重比较的单因素方差分析，组间比较采用两个独立样本的t检验；计数资料采用病例数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期生命体征的比较见表1。

表1 两组患者围术期生命体征的比较（x ± s）

2.2 两组患者术后VAS 疼痛评分和Ramsay 镇静评分的比较见表2。

表2 两组患者术后VAS 疼痛评分和Ramsay 镇静评分的比较（x ± s）

2.3 两组患者术后恶心呕吐及术后转归的比较见表3。

表3 两组患者术后使用曲马多，恶心、呕吐及术后转归的比较

3 讨 论

牙龈癌或者口底部肿瘤常规需要劈开下颌骨切除病灶，同时进行同侧或者双侧颈淋巴结清扫，手术范围广泛、应激强烈。由于切除部分下颌骨造成组织缺损，需要转移皮瓣进行组织修复，此类手术创伤严重，组织细胞会释放大量炎性致痛物质，且大量神经末梢分布在颌面部，疼痛影响患者进食、睡眠和活动，不利于术后康复［4，5］。因此，该类手术术后安全有效的镇痛尤为重要。

PCIA 通过静脉持续输注镇痛药物，患者根据自身疼痛情况给予单次剂量，可以满足不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。舒芬太尼主要作用于μ 阿片受体，不仅镇痛作用强大，而且作用时间长，是PCIA 的常用药物，但其也存在呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应［6］。

口腔颌面手术涉及鼻咽腔、舌根、口底以及颈部淋巴清扫区域，术后常发生水肿、淋巴结回流障碍及重建皮瓣肿胀压迫气道的现象，这也是既往此类手术鲜有PCIA 的主要原因。因此本研究中，术毕行气管切开建立人工气道，是术毕使用舒芬太尼镇痛，保证气道可控性，避免出现上呼吸道梗阻的有效措施。本研究发现，两组患者在各时间节点的生命征均在正常范围内，循环系统稳定，无呼吸抑制情况发生，组内比较无显著性差异。但在T4、T5 时间点PCIA 组的MAP、HR、R 的数值较对照组低，考虑与PCIA 持续输注，舒芬太尼发挥镇痛镇静作用，缓解患者术后停留的引流管和尿管不适，降低应激反应有关。以往有研究表明［7］，充分的术后镇痛包括多模式镇痛，腹腔镜直肠癌根治术的患者生命体征更加平稳，反应应激水平的C 反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素6 等明显下降。因本研究为回顾性研究，未能有反应应激水平的血液指标相佐证，可在未来的前瞻性研究中进一步证实。

急性疼痛主要集中在术后24-48 小时内［2］。本研究发现，两组患者VAS 评分在术后24 小时最高，术后48 小时降低，且PCIA 组VAS 评分在T4、T5 时间点均低于对照组，表明舒芬太尼持续静脉输注，且根据患者需要个体化给药，有效缓解疼痛，与其他类型手术术后镇痛的研究结果一致［8］。本研究中，对照组Ramsay 镇静评分除T4 时间点高于PCIA 组外，其他时间点无显著差异，可能与对照组此时间点疼痛剧烈，给予肌注曲马多补救，导致镇静过度有关。对照组恶心呕吐发生率高于PCIA 组，虽然阿片类药物存在恶心呕吐的不良反应，但持续静脉输注给药时发生率低。有研究显示［9］，采用阿片类药物或去阿片类药物行术后镇痛，术后恶心呕吐发生率无显著性差异。曲马多镇痛作用安全确切，最大的不良反应就是恶心呕吐，对照组恶心呕吐发生率高主要考虑由于患者疼痛，肌注曲马多补救导致。既往研究表明［2］，术后急性疼痛处理不当，会增加住院天数及皮瓣相关并发症。本研究结果表明，PCIA 组与对照组住院天数和术后皮瓣并发症发生率无差异，可能与纳入病例数不足或对照组曲马多缓解急性疼痛有关。

综上所述，PCIA 可有效的缓解口腔颌面肿瘤患者游离腓骨瓣修复术后的急性疼痛，作用安全镇痛确切，值得在临床推广应用。