糖尿病虹膜病变的荧光素虹膜血管造影和荧光素眼底血管造影特征分析

李士清 王志立 陈晓 李晓华

河南省人民医院眼科 河南省立眼科医院 河南省眼科研究所 郑州大学人民医院，郑州 450003

糖尿病虹膜病变(diabetic iridopathy，DI)是增生型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)诱导的虹膜并发症，与糖尿病病程长或视盘新生血管等密切相关[1-3]。DI可分为非增生性DI(non-proliferative DI，NPDI)和增生性DI(proliferative DI，PDI)，PDI又分为虹膜红变和新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)，其中虹膜红变是NVG的早期病变[4]。由于虹膜红变在黄种人棕色虹膜背景下不易被裂隙灯显微镜检查发现，从而导致患者病情向NVG进展，甚至因治疗不及时而致盲。研究表明荧光素虹膜血管造影(iris fluorescein angiography，IFA)检查可通过虹膜血管荧光素渗漏特征来诊断DI，荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)检查可通过视网膜血管渗漏特征或无灌注区来评估DR，IFA联合FFA检查有助于综合评估PDR合并DI的病情[5-7]。目前国内鲜见虹膜红变患者IFA影像特征的研究报道。本研究拟对DI的IFA联合FFA影像表现进行分析，为临床上糖尿病虹膜红变的及时诊疗提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究方法，纳入2013年5月至2020年5月在河南省立眼科医院接受IFA联合FFA检查的PDR合并DI患者44例65眼，其中男21例31眼，女23例34眼，年龄45～68岁，平均(57.5±6.9)岁。患者视力0.15～0.5，眼压10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。纳入标准：(1)均为2型糖尿病，病程5～22年；(2)有视力、眼压、裂隙灯显微镜、彩色眼底照相、IFA联合FFA检查结果；(3)IFA影像中NPDI或虹膜红变的诊断符合Bandello标准[4]：NPDI为瞳孔缘虹膜自身小血管渗漏，虹膜红变为瞳孔缘虹膜新生血管渗漏；(4)FFA影像可见视网膜新生血管和微血管瘤。排除标准：(1)眼压大于20 mmHg NVG者；(2)既往行白内障手术、玻璃体腔注药术或玻璃体切割术者；(3)屈光介质混浊致眼底观察不清者；(4)患严重高血压、冠心病或肾功能不全等全身病者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，实验方案经河南省立眼科医院伦理委员会审核批准[批文号：HNEECKY-2020(06)]。所有患者均知晓研究目的并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1IFA联合FFA检查 检查前30 min均采用复方托吡卡胺滴眼液点眼扩瞳，在此期间根据患者病史和彩色眼底照相，选择视网膜增生较重或伴有视盘新生血管的患眼作为受检眼。IFA联合FFA检查步骤如下：首先将共焦激光扫描血管造影系统(Spectralis HRA，德国Heidelberg公司)物镜聚焦在患眼虹膜上，应用稀释的荧光素钠对患者行变态反应试验，证明无变态反应后在5 s内经肘静脉快速注入质量分数10%荧光素钠5 ml，在注入瞬间同步行IFA检查，13～40 s时观察患眼虹膜血管充盈和荧光素渗漏变化(图1)，至少连续拍摄5张图片，有助于动态观察虹膜新生血管充盈和渗漏特征，41～55 s时观察对侧眼虹膜血管渗漏变化；55～90 s时把镜头聚焦在视网膜上观察患眼和对侧眼视网膜新生血管、视盘新生血管和视网膜无灌注区发生部位和范围；2～5 min时再次观察双眼虹膜血管荧光素渗漏特征，5～15 min时观察双眼视网膜血管荧光素渗漏变化。检查中根据虹膜和视网膜血管荧光素渗漏特征调整检查时间：10 s

1.2.2IFA和FFA影像结果判读 IFA和FFA的影像结果由2名眼底病副主任医师独立分析并记录。当出现分歧时，由第3位眼底病主任医师决定。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 NPDI和虹膜红变的IFA影像特征

44例65眼患者中30例50眼为NPDI，14例15眼为虹膜红变。NPDI组患眼IFA早期表现为瞳孔边缘虹膜局部小血管荧光素渗漏呈点状强荧光，少量荧光素渗漏到前房，所有眼前房内荧光素在IFA中期消退(图2)。虹膜红变组患眼IFA早期表现为11眼虹膜新生血管位于瞳孔缘，4眼位于瞳孔缘和虹膜中部，大量荧光素自虹膜新生血管渗漏到前房(图3)，3眼前房内荧光素在IFA中期消退，12眼前房内荧光素在IFA晚期消退。NPDI组患眼前房内荧光素消退时间为(3.37±0.11)min，明显短于虹膜红变组的(6.02±0.29)min，差异有统计学意义(t=8.541，P<0.001)。

图2 1例56岁女性NPDI患眼IFA影像特征 A～B：早期可见虹膜小血管呈点状荧光伴轻度渗漏(箭头) C：中期可见前房内荧光素消退(箭头)Figure 2 IFA images of the NPDI eye of a 56-year-old female patient A-B:Punctate fluorescence of small iris vessels with mild leakage (arrow) was shown in early stage of IFA C:The fluorescein in anterior chamber disappeared in the middle stage of IFA (arrow)

图3 1例63岁女性虹膜红变患眼IFA影像特征 A～B：早期可见虹膜新生血管呈团状强荧光伴渗漏(箭头)，荧光素向前房上方渗漏(箭头) C：中期可见前房内大量荧光素显影(箭头)Figure 3 IFA images of the rubeosis iridis eye of a 63-year-old female patient A-B:Strong clumped fluorescence of iris neovascularization with leakage (arrow) was observed in early stage of IFA,and fluorescein leaked to the superior anterior chamber (arrow) C:A large amount of fluorescein in anterior chamber was still seen in the middle stage of IFA (arrow)

2.2 NPDI和虹膜红变的FFA影像特征

NPDI组和虹膜红变组FFA影像均显示PDR特征性的视网膜新生血管性强荧光和视网膜微血管瘤。NPDI组6例7眼出现视盘新生血管性强荧光(图4)，9例9眼下方玻璃体积血遮蔽荧光。虹膜红变组7例8眼出现视盘新生血管性强荧光(图5)，6例6眼下方玻璃体积血遮蔽荧光，1眼牵拉性视网膜脱离。NPDI组患眼视盘新生血管发生率为20.0%(6/30)，低于虹膜红变组的50.0%(7/14)，差异有统计学意义(P=0.04)。

图4 1例56岁女性NPDI患眼FFA影像特征 A：右眼可见视盘新生血管性强荧光(箭头) B～C：上方和鼻侧视网膜可见无灌注区和新生血管性强荧光(箭头)Figure 4 FFA images of the NPDI eye of a 56-year-old female patient A:Strong fluorescence of optic disc neovascularization (arrow) was observed B-C:Non-perfusion area and strong fluorescence of neovascularization (arrow) were observed in upper and nasal retina

图5 1例63岁女性虹膜红变患眼FFA影像特征 A～B：右眼可见视盘新生血管性强荧光(箭头)，视盘颞侧及上方大量玻璃体积血遮蔽荧光(箭头) C：鼻侧视网膜可见大量微血管瘤Figure 5 FFA images of the rubeosis iridis eye of a 63-year-old female patient A-B:Strong fluorescence of optic disc neovascularization (arrow) was seen,and massive vitreous hemorrhage blocked fluorescence on temporal and superior optic disc (arrow) C:A lot of micro angiomas were observed in nasal retina

2.3 不良反应

在44例患者检查过程中2例出现呕吐，2例出现皮肤瘙痒，无休克、晕厥等严重不良反应。

3 讨论

既往研究认为NPDI向NVG进展表现为瞳孔缘局部受损的小血管受多种因子刺激产生新生血管芽，新生血管芽逐步从瞳孔缘向小梁网迂曲延伸，进一步在小梁网形成增生膜，导致房水流出受阻，最终发展为NVG[1]。因此，及早发现DI并对症治疗可有效预防NVG的发生。Bandello等[4]研究显示IFA比裂隙灯显微镜检查更易发现DI，然而该研究对象为高加索人，虹膜血管因无色素遮盖可以清晰显影。本课题组前期研究显示，中国无糖尿病虹膜病变期患眼的虹膜血管在IFA不显影，原因是该类患眼虹膜血管管壁完整，无荧光素渗漏，并且受棕色虹膜的遮盖不能在IFA显影；IFA影像可以清晰显示NPDI、虹膜红变或NVG患眼受损的虹膜血管或新生血管渗漏的荧光素，证实IFA检查比裂隙灯显微镜检查更易于观察到被棕色虹膜遮蔽的虹膜新生血管[6-7]。

既往研究结果表明，PDR并发的NPDI、虹膜红变和NVG对应的治疗方式各不相同。NPDI期患眼仅需接受视网膜激光光凝术治疗，虹膜红变期患眼需接受玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物联合视网膜激光光凝术治疗，NVG期患眼则需接受抗血管内皮生长因子药物联合青光眼引流阀植入术或小梁切除术治疗[8-10]。部分NVG患者即使给予对症治疗，视力仍严重下降[10]。因此，及早发现NPDI或虹膜红变并给予对应治疗，将有效延缓DI向NVG进展，有助于阻止或延缓视力下降。

在临床上应用HRA共焦激光扫描眼底血管造影仪进行IFA检查中，我们发现单纯根据Bandello等[4]提出的通过早期IFA影像中虹膜血管荧光素充盈形态来鉴别NPDI和虹膜红变的方法是不完善的，因为荧光素从充盈虹膜血管到渗漏的时间间隔不超过1 s，如不能及时抓拍到充盈期，渗漏的荧光素将遮蔽虹膜血管导致糖尿病虹膜红变不易确诊。在反复对比分析NPDI和虹膜红变的影像特征中，我们认为糖尿病虹膜红变的诊断应综合考虑早期、中期和晚期IFA的影像特征。我们总结虹膜红变的IFA影像具有3个主要特征：(1)瞳孔缘虹膜新生血管 早期IFA可见虹膜新生血管芽或新生血管网位于瞳孔缘；(2)芽状或团状强荧光 大量荧光素自虹膜新生血管芽或新生血管网快速渗漏到虹膜表面，在IFA显影为芽状或团状强荧光；(3)前房内荧光素消退时间长 本研究首次证实虹膜红变组荧光素在前房内消退时间长于NPDI组，主要原因是荧光素从虹膜新生血管芽的渗漏速度快，渗漏到前房的总量多，导致虹膜红变组前房内的荧光素通过房水循环消退时间延长。因此，可以依据前房内荧光素消退时间的长短鉴别那些不能确诊的NPDI或糖尿病虹膜红变。

尽管IFA检查可以有效鉴别NPDI和糖尿病虹膜红变，但其仅能间接反映糖尿病视网膜病变病情，对糖尿病视网膜病变的评估仍需进行FFA检查。我们的前期研究通过静脉注射1次荧光素钠可以同时完成IFA和FFA检查，并提出了先IFA再FFA的检查方法[6-7]。在FFA影像中视盘新生血管是视网膜严重缺血缺氧的标志之一，如不及时治疗，在持续的3个月～1年内视网膜缺血缺氧产生的多种因子刺激新生血管产生，形成糖尿病虹膜红变[1]。本研究中IFA联合FFA影像诊断的15眼视盘新生血管中7眼合并NPDI，8眼合并虹膜红变，即视盘新生血管均合并DI。此外，本研究结果显示虹膜红变组的视盘新生血管发生率较高，提示对于PDR合并视盘新生血管患者应及时给予IFA联合FFA检查，有助于及早发现DI，尤其是糖尿病虹膜红变。

本研究存在一定局限性：首先，本研究为横断面研究，无法动态观察虹膜自身血管向虹膜新生血管变化，仅能通过IFA影像特征鉴别虹膜自身血管和虹膜新生血管；其次，本研究未对糖尿病虹膜红变的个体化治疗进行随访。

综上所述，本研究结果表明前房内荧光素消退时间长短有助于鉴别NPDI和糖尿病虹膜红变，通过前房内荧光素消退时间和IFA影像动态变化可以确诊糖尿病虹膜红变。当FFA影像中出现视盘新生血管时，建议同步行IFA检查，有助于及早发现DI。IFA联合FFA的影像特征可以为PDR合并NPDI或糖尿病虹膜红变的诊断提供依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李士清：参与设计试验、实施研究、采集数据、分析和解释数据、文章撰写；王志立：参与实施研究、文章修改；陈晓：数据采集和统计分析；李晓华：参与设计试验、分析和解释数据、文章审阅及定稿