副腮腺低级别导管内癌1例

刘建山 刘磐 彭利伟 王志兴

1.天津市第五中心医院口腔科，天津 300450；2.湖北省口腔基础医学重点实验室·省部共建国家重点实验室培育基地，武汉大学口腔生物医学教育部重点实验室，武汉 430072；3.河南省人民医院（河南大学附属人民医院）口腔颌面外科，郑州 450003

唾液腺低级别导管内癌（low-grade intraductal carcinoma，LGIDC）是一种罕见且不典型的唾液腺肿瘤，主要发生于腮腺，偶发生于颌下腺及小唾液腺[1-4]。1996 年Delgado 等[5]首次对此肿瘤描述并将其命名为低级别唾液腺导管癌。然而，大量临床病理报告显示：LGIDC 和唾液腺导管癌（sal‐ivary duct carcinoma，SDC）在生长方式、细胞学形态、侵袭性等方面存在差异[4]。因此世界卫生组织头颈部肿瘤分类（第3版）将其归为囊腺癌的变种——低度恶性筛状囊腺癌（low-grade cribriform cystadenocarcinoma，LGCC）[6]；而世界卫生组织头颈部肿瘤分类（第4 版）[7]又将LGCC 和唾液腺导管原位癌统称为唾液腺导管内癌（intraductal carcinomas，IDC），两者分别为低级别和高级别。迄今为止，关于副腮腺LGIDC，国内外文献鲜有报道。本文报道1 例副腮腺LGIDC，并回顾以往文献，探讨LGIDC 的临床表现、诊断要点以及治疗方案，为临床诊治及后续研究提供参考。

1 病例报告

患者男性，48 岁，2021 年1 月因“左面部肿物2月”入院。查体：左腮腺前缘可触及一大小约1 cm×1 cm 的肿物，活动度可，质地中等，轻度压痛；患者无面神经功能障碍，双侧颈部未触及肿大淋巴结。彩超示：左副腮腺肿物（图1）；MRI示：左腮腺前外上方小结节、与腮腺界限明显（图2）。术中采取面中部切口将副腮腺连同瘤体一并切除。术中冰冻示：涎腺源性恶性肿瘤，切缘（-）。与患者家属沟通，进一步将创面周围0.5 cm的组织扩大切除。术后病理诊断：低级别导管内癌（图3）。术后随访6 月，患者无面神经损伤、涎瘘等并发症，肿物未见复发或转移。

2 讨论

LGIDC 曾被命名为低级别SDC 和LGCC[5-6]，而世界卫生组织头颈部肿瘤分类（第4 版）[7]将其归为IDC 的亚型，即低级别IDC。迄今为止，Pubmed 数据库中文献所查询到的LGIDC 仅50 余例[8]，而关于副腮腺LGIDC，目前尚未见相关报道，仅有1 例副腮腺侵袭性腺癌被怀疑由LGIDC转化而来，但不能肯定[9]。本研究报道了1 例副腮腺LGIDC。

LGIDC多见于中老年患者，女性多见[1]。系统回顾研究[8]显示：超过80%的LGIDC 位于腮腺，仅个别病例发生于颌下腺和小唾液腺。绝大多数LGIDC 为局部无痛性包块，活动度良好，患者无明显自觉症状。到目前为止，Pubmed 数据库中所报道的LGIDC 病例中，仅3 例患者伴有局部不适（肿胀、疼痛等）[2,8,10]。本报告中的LGIDC 患者除局部轻度压痛外无任何自觉症状，这也与之前的报道一致，提示副腮腺与其他部位的LGIDC 在临床表现上可能无差异。

因LGIDC 较为罕见且缺乏典型的临床表现，其诊断相对困难。以往多于术前行细针穿刺吸取活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）来明确诊断，以便制定手术方案，然而单纯依靠FNAB不足以确诊[1]。目前，LGIDC的诊断主要依靠组织病理学和免疫组织化学。组织病理学上，LGIDC边界清，无包膜，由紧密连接的导管上皮细胞构成，这些细胞可排列成实性、筛状、囊性，并伴有乳头和微乳头结构，较少侵犯周围组织，一般不发生坏死。细胞核大小一致，呈轻度异型性，但核分裂像罕见，胞质少可呈空泡状，有时肿瘤上皮可鳞状化生[2,7]。免疫组织化学方面，绝大多数LGIDC 弥散性强表达S-100，雄激素受体（an‐drogen receptor，AR）阴性，围绕囊腔的部位和肿瘤细胞巢的边缘可见肌上皮标志物（p63、SMA、calponin 等）呈连续性表达[2,4]，提示肿瘤周围肌上皮完整，肿瘤无周边浸润。需要说明的是，高级别IDC 与LGIDC 具有不同的免疫表型，即S-100阴性而AR 阳性，可以鉴别[7]。本报告中的副腮腺肿瘤在组织病理学和免疫组织化学上表现为：肿瘤无明显包膜，由增生的导管上皮细胞构成，以筛状结构为主，部分呈囊性扩张并见囊内乳头状结构，细胞形态一致，无明显核分裂像；肿瘤细胞弥散性强表达S-100，AR阴性，癌巢周围p63阳性且呈连续性分布（图3），因此，可明确诊断为副腮腺LGIDC。

手术切除是LGIDC 的主要治疗手段。Giovac‐chini 等[1]于2019 年统计了Pubmed 数据库中报道的54 例LGIDC，有47 例报告了治疗方案，均以手术切除为主，有6例涉及颈淋巴清扫或放化疗，术后仅有1例患者因切缘阳性而复发。在接受放化疗或颈淋巴清扫的6 例LGIDC 中，2 例切缘阳性，1 例瘤体内含有其他腺上皮癌成分，1例位于颌下腺且术前FNAB 诊断为黏液表皮样癌。因此，Giovac‐chini 得出结论：LGIDC 预后良好，只要手术切缘阴性，术后无需放化疗；当怀疑有淋巴结转移时方考虑行颈淋巴清扫。本报告中的LGIDC 位于副腮腺，术前检查未发现肿大淋巴结，因此本研究小组采用副腮腺和瘤体一并扩大切除的治疗方案。目前副腮腺肿物的手术入路分为口外入路（S型切口入路、耳前切口入路、沿肿瘤表面的面中部切口入路）和口内入路，这些入路均有各自的优势和不足[11-13]。本报告中的病例选择了面中部切口入路，将副腮腺和瘤体一并切除，术中快速冰冻显示切缘阴性。术后随访半年，患者无神经损伤、涎瘘等并发症，肿瘤未见复发，再次验证了面中部切口治疗副腮腺肿瘤的安全有效性。尽管如此，本报告术后随访时间较短，远期疗效有待进一步观察。

世界卫生组织头颈部肿瘤分类（第4 版）[7]将LGCC 和唾液腺导管原位癌统称为IDC。然而近几年的分子研究[14-16]显示IDC 并不是一个同质的实体，至少含有3个变种：闰管型、顶浆分泌型、混合型。三者具有不同的免疫表型和分子遗传学特点，其中闰管型S100+，AR-，具有NCOA4-RET基因融合；顶浆分泌型S100-，AR+，具有HRAS和PIK3CA点突变的遗传学特点，类似于SDC；混合型具有前两者共同的免疫表型（S100和AR均为阳性）和RET 基因融合的分子遗传学特点，但通常是RET-TRIM27融合。因此，关于IDC的命名和分类有待进一步研究和探讨。此外，分子靶向治疗已成为当下唾液腺肿瘤的研究热点，然而目前很少有研究探讨IDC 的分子靶向治疗。相信随着研究的不断深入，将会填补这一空白。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。