鼻内镜术后鼻腔粘连73例

赵元纲，李珍妮，史富东，林茜文

鼻腔粘连是慢性鼻-鼻窦炎内镜术后最常见并发症之一，发生率较高，粘连后鼻腔通气不畅、鼻窦引流受阻，对鼻腔鼻窦功能影响极大，若不及时处理会影响鼻内镜手术效果，甚至导致病情复发或手术失败。本科收集鼻内镜术后发生鼻腔粘连有效病例73例，采取碘仿纱条隔离治疗鼻腔粘连，取得了良好的临床效果。本文对鼻腔粘连的发生原因及预防措施进行总结分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2018-01至2021-06全麻下进行慢性鼻-鼻窦炎功能性鼻内镜手术618例，术后门诊内镜复查随访发现有鼻腔粘连73例(87侧鼻腔，其中单侧59例，双侧14例)，占手术总例数的11.8%，其中男47例，女26例，年龄18～72岁，平均(41.5±12.4)岁。其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连49侧(单侧37例，双侧6例)，中鼻甲与鼻中隔粘连25侧(单侧17例，双侧4例)，下鼻甲与鼻中隔粘连13侧(单侧5例，双侧4例)。

1.2 治疗方法 治疗在门诊进行，鼻内镜下以1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片填入鼻腔2～3次进行表面麻醉，然后以2%利多卡因1～3 ml注射于粘连处黏膜下行浸润麻醉。在鼻内镜术后1～2周的早期粘连，可用枪状镊持丁卡因肾上腺素薄棉片钝性分离粘连带；在鼻腔粘连的后期，可用中鼻甲剪刀剪开锐性分离粘连带，再用丁卡因肾上腺棉片填入分离后的创面10 ～15 min取出，充分止血和收缩粘连处黏膜，扩大粘连面双侧间隙。73例患者已排除碘过敏史，剪取长短合适的碘仿纱条填入分开的粘连带间隙，塞紧，充分隔离鼻腔粘连处创面，鼻腔喷糠酸莫米松，2喷/侧，2次/d，术后未使用抗生素，10 d后复查取出填塞碘仿纱条，随访1～3个月，观察鼻腔粘连处愈合情况。

1.3 术后观察及效果评定 全部病例均以1次性填塞隔离材料治愈为标准，鼻腔粘连解除，原粘连面上皮化正常为治愈。鼻腔填塞隔离材料移位、脱落，鼻腔粘连未改善或形成新的粘连为无效。治愈率(%)=治愈鼻腔粘连侧数/鼻腔粘连总侧数×100%。

1.4 结果 73例(87侧)鼻腔粘连一次性治愈69例(81侧)，治愈率为93.1%。隔离材料在鼻腔内有移位或脱出现象4例(6侧)，导致鼻腔再次形成新的粘连，治疗无效，占6.9%。4例(6侧)鼻腔粘连无效病例随访期后再次采用碘仿纱条隔离治愈。

2 讨 论

随着基层医院鼻内镜技术的广泛开展，术后鼻腔粘连等并发症有增多趋势。罗宝珍等报道鼻内镜术后鼻腔粘连的发生率为6%～7%，马明忠等研究发现粘连发生率为23.8%，国外学者Gall等报道达27%。面对较高的术后鼻腔粘连发生率，临床应积极采取措施，治疗和预防鼻腔粘连，提高鼻内镜手术疗效和患者生活质量。

2.1 鼻腔粘连的治疗 鼻腔粘连发生后，在局麻下经鼻内镜钝性或锐性分离粘连带比较容易实现，选取什么样的隔离材料隔离创面是治疗鼻腔粘连的关键。在隔离材料的选择上，许多学者进行了探索和尝试，方法较多，治疗效果各不相同。文献[7,8]使用硅胶片来隔离填塞鼻内镜术后创面，预防鼻腔粘连，取得很好疗效；Uluyol使用硝酸银烧灼中鼻甲外侧面预防术后粘连，效果也很理想。纪洪涛等对40例鼻腔粘连治疗中阐述，在剪开或钝性分离鼻腔粘连后用可的松油纱条将创面进行填塞隔离，间隔2～3 d更换一次，逐渐将油纱条变薄，在3～4次换药后可治愈。但其更换油纱条频率高，易造成鼻腔黏膜再次损伤，粘连复发率较高。冯勇刚等使用人工生物羊膜贴敷治疗鼻腔粘连，一次性治愈率为93.3%，但治疗经济成本较高；文献[12,13]选用明胶海绵作为隔离材料治疗鼻腔粘连，明胶海绵吸收血液后变软，溶解后体积缩小，易发生移位或过早脱落，导致患者鼻腔粘连再次形成。也有学者使用铝箔、锡箔纸、创可贴、塑料卷等隔离材料治疗鼻腔粘连，取得一定治疗效果，但这些材料患者舒适度差，在鼻腔不易固定，有诱发鼻腔感染的风险。

本研究选取碘仿纱条作为隔离材料。碘仿纱条隔离治疗的优点在于含有乙醚和碘仿，隔离创面时乙醚有局部麻醉的效果，起到止痛作用；碘仿有杀菌、抗感染、除臭、减少炎性渗出、促进肉芽组织生长和创面愈合作用，填塞后无需使用抗生素；碘仿纱条质地较软，支撑塑形作用和机械压迫作用强，止血效果理想，能在鼻腔放置较长时间，不易脱出，隔离创面效果好。碘仿纱条隔离治疗的缺点是有刺鼻气味，有鼻腔压迫感和头部闷胀感，抽取纱条时患者有一定痛苦，舒适度较差；对于碘过敏患者，碘仿纱条使用有一定局限性，这一点应引起注意。

2.2 鼻腔粘连的原因和预防 分析鼻内镜术后鼻腔粘连的发生因素，在术中采取干预措施预防鼻腔粘连的发生，对减少鼻内镜术后鼻腔粘连和提高疗效有积极意义。鼻内镜手术的目的是通过精细的技术手段清除病灶和矫正解剖异常或变异，以恢复或重建鼻腔鼻窦的通气引流功能。术者进行手术时器械和肾上腺素纱条反复进出鼻腔，易擦伤鼻腔黏膜；鼻中隔偏曲矫正和下鼻甲骨折外移拓宽鼻道时，面对狭窄的操作空间，鼻中隔和下鼻甲黏膜容易被损伤；切除中鼻道和嗅裂息肉时易损伤中鼻甲内外侧黏膜；术腔填塞时未进行黏膜保护，黏膜损伤此时也易出现。局限的上皮损伤对黏膜的结构和黏液毯的连续性造成破坏，导致鼻腔黏膜炎性反应的发生，黏膜充血肿胀，纤维素性渗出增多，继而形成纤维素膜，并有大量血痂、脓痂形成，增加鼻腔粘连的机会。本研究中鼻甲与鼻腔外侧壁发生粘连较多，占56.3%，这与术者在开放后组筛窦时将中鼻甲基板水平部后端切除过多有关，中鼻甲向外侧移位，与鼻腔外侧壁创面发生粘连；在矢状位切除肥大中鼻甲或泡性中鼻甲外侧部分时过多地撼动中鼻甲，使中鼻甲向外漂移，引起中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。鼻腔粘连发生的原因复杂多样，与鼻腔狭窄、黏膜损伤、术中出血、中鼻甲漂移、术后鼻腔清理换药不及时、术腔感染、肉芽组织增生等围术期治疗处理不当等因素有关。在这些因素中，鼻内镜手术中鼻腔黏膜损伤是鼻腔粘连的发病基础，术者经验不够丰富、技术不够全面和术中操作不够精细是鼻腔粘连产生的主要原因。预防鼻腔粘连的措施就是提高鼻内镜外科技术，不断进行技术革新，减少术中不当操作，保护黏膜，减轻黏膜损伤，从而降低鼻腔粘连的发生率。

综上所述，碘仿纱条隔离治疗鼻腔粘连效果良好。黏膜损伤是鼻内镜术后鼻腔粘连的发病基础，术者操作不当是术后鼻腔粘连发生的主要原因。提高鼻内镜外科手术操作技能，加强围手术期药物治疗，注意鼻腔黏膜保护，减少黏膜损伤，促进黏膜恢复，可有效降低鼻内镜术后鼻腔粘连的发生率，从而达到预防鼻腔术后粘连、降低鼻内镜手术并发症、提高疗效的目的。