针灸防治青少年近视的Meta分析

陶 箐，牟 岚，姚春晓

（1.丽水学院医学院，浙江 丽水 323000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院病案科，湖北 武汉 430030；3.杭州口腔医院萧山分院口腔综合科，浙江 杭州 311200）

近视不仅是人眼屈光系统的一种常见疾病，也是引起视觉障碍的主要原因。由于户外活动不足、电子产品使用不科学等原因，我国青少年近视发病形势严峻。2018年我国儿童青少年总体近视率为53.6%，其中初中生为71.6%、高中生为81.0%[1]，青少年近视防控已成为学校卫生的重点工作[2]。

近年来，外科手术治疗近视虽然在临床上得到广泛应用，但并发症和部分术式带来的不可逆性改变让部分患者望而却步[3-4]。中医界也对近视的防治开展了不少有益研究并取得一定进展。眼保健操就是我国将中医理论和方法运用在青少年近视防治上的具体实践之一[5]。针灸是用针刺入人体的某些部位或用艾灸刺激皮肤表面的穴位从而调节气血的传统中医疗法，目前也被应用在青少年近视的防治之中。对于其机理的解释，一般认为针灸可以改善周围组织的微循环，消除炎症介质，缓解肌肉痉挛，刺激脑垂体释放5-羟色胺、乙酰胆碱等神经递质，达到镇痛效果等[6-8]。目前虽然已有多项研究运用针灸防治青少年近视，但关于其临床效果还缺乏系统评价。因此笔者采用Meta分析方法，客观评价针灸防治青少年近视的效果，为临床应用该疗法提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入标准

研究对象为近视患者；研究类型是随机试验或病例对照研究；研究者从多个角度比较了针灸组和对照组。

1.2.2 排除标准

研究对象不包括近视患者；研究类型为个案研究、Meta分析或给编辑的信；针灸组和对照组之间没有进行比较；研究数据有限或不足；重复文献。

1.2.3 筛选方法

两位研究者根据纳入、排除标准独立进行文献筛选并交叉核对，若有分歧，加入第三位研究者讨论解决。

1.3 数据提取与质量评价

完成文献筛选后，仔细阅读文献全文，使用预定形式从每项研究中提取特征数据。提取的数据主要包括文章标题、第一作者、发表年份、发病年份、年龄范围、性别分布（男性/女性）以及样本量（针灸组/对照组）等。

两位研究者分别运用Cochrane Handbook 6.1[9]推荐的工具对纳入的研究进行偏倚风险评估。手册推荐的评价标准包括随机序列生成、分配隐藏、实施者和参与者盲法、结果评估盲法、数据完整性、选择性报告以及其他偏倚。每个条目按照“low risk”“unclear risk”“high risk”进行评价，若存在分歧，加入第三位研究者讨论解决。

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1.4 统计分析

采用Review manager5.2软件对纳入的研究进行Meta分析，以评价针灸防治青少年近视眼的临床疗效。对于二分类变量数据，使用相对危险度（RR）设置95%置信区间（CI）进行评估；对于定量数据，采用均值（MD）设置95%置信区间（CI）进行评估。采用不一致指数（I2）对数据进行异质性评价，如果I2＜50%，认为研究间异质性低，使用固定效应模型进行合并；如果I2＞50%，认为研究间异质性较高，采用随机效应模型进行合并。在所有的比较中，设定P＜0.05为具有统计学意义的标准[10]。采用STATA 10.0软件对研究进行敏感性分析以检验其稳定性，进行偏倚分析以检验文章的质量。采用“漏斗图”分析评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献纳入情况

研究共检索到920条题录。首先排除65条重复题录，对855条题录进行初筛；然后通过阅读标题、摘要内容排除783条题录，72篇题录进入全文筛选，阅读全文时通过参考文献检索补充9篇文献，在进一步的筛选中，由于研究设计、数据和文章类型等方面的不足，排除75篇文献；最后选取6篇文献进行分析。图1是文献筛选流程图，反映了文献搜索过程和排除的原因等。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的文献的基本特征和质量评价

研究共纳入6篇文献[11-16]，这些文献发表于2006—2017年，样本量为22～715，针灸组363例，对照组918例，详细信息见表1。使用Cochrane质量评估工具从随机序列生成、分配隐藏、实施者和参与者盲法、结果评估盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚7个方面评价6项研究的偏倚风险，针灸组和对照组在受试者的选择上几乎没有偏倚，评估结果见图2。图3显示了本研究中有关文献质量评估的详细信息，6篇文献的总体风险都很低。

图2 纳入文献的偏倚风险评估

图3 纳入文献的风险评估详细信息

表1 （续）

表1 纳入Meta分析的文献基本特征

2.3 Meta分析

2.3.1 视力短期恢复

在纳入Meta分析的6项研究中有5项报告了青少年近视的短期恢复[11-12,14-16]。异质性分析结果：P=0.48，I2=0%，研究间异质性低，以固定效应模型进行合并分析。结果显示：针灸组与对照组在近视眼视力短期恢复天数上的差异具有显著性，针灸组近视眼视力短期恢复优于对照组（RR=1.44，95%CI［1.17，1.77］，P=0.000 5），针灸组和对照组视力短期恢复比较的森林图见图4。

图4 针灸组和对照组视力短期恢复比较的森林图

2.3.2 近视改善

在纳入Meta分析的6项研究中有3项报告了青少年近视的改善[12-13,16]。Li[12]的研究显示针灸组的近视改善程度低于对照组，而Lin[13]和朱鸿勋[16]的研究显示针灸组的近视改善优于对照组。质性分析结果：P=0.003，I2=83%，认为研究间异质性高，采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：针灸组与对照组在近视改善上的差异具有显著性，针灸组的近视改善优于对照组（RR=1.77，95%CI［1.23，2.53］，P=0.002），针灸组和对照组视力改善比较的森林图见图5。

图5 针灸组和对照组视力改善比较的森林图

2.3.3 视敏度提升

在纳入Meta分析的6项研究中有3项报告了视敏度提升[11,14,16]。异质性分析结果：P=0.36，I2=1%，研究间异质性低，以固定效应模型进行合并分析。结果显示：针灸组与对照组在视敏度的提升上的差异具有显著性，针灸组的视敏度提升优于对照组（MD=0.19，95%CI［0.12,0.26］，P＜0.000 01），针灸组和对照组视敏度提升比较的森林图见图6。

图6 针灸组和对照组视敏度提升比较的森林图

2.4 敏感性分析

针对纳入视力短期恢复、近视改善和视敏度提高这3个指标的Meta分析的研究，运用逐个单一剔除再重新统计分析的方法进行敏感度分析。结果显示：近视改善和视敏度提高这两个指标森林图结果方向均未发生改变，结果未逆转。如图7所示,在视力短期恢复的敏感度分析中，仅当排除Shang在2018年发表的研究成果时，I2由0%变成了7%，结果未发生逆转，说明整个分析敏感性较低，结果稳健性较高。

图7 针灸组和对照组视力短期恢复比较的森林图（剔除Shang，2018）

2.5 发表偏倚分析

在针灸防治青少年近视的研究中，以视力短期恢复为指标的文献最多，故以视力短期恢复这一指标为例进行“漏斗图”分析。结果显示涉及针灸组和对照组视力短期恢复比较研究的“漏斗图”对称性较好，见图8。但纳入分析的研究项目数量较少，可能存在有限的发表偏倚，这或许与得到阴性结果的文章不易发表有关。

图8 涉及视力短期恢复比较的研究的漏斗图

3 讨论

中医认为近视的发病机制基本可分为久视导致气血不足而近视、心阳虚衰不能温煦而近视和禀赋不足而近视[17]。胡平会等[18]基于中医体质学说研究发现阴虚体质、阳虚体质和气郁体质的人更容易患近视。相较于西医的手术和药物治疗手段，中医防治青少年近视具有简、便、廉、验的特点。针灸是中医防治近视的主要手段之一，针刺取穴位置主要分布于眼周及三阳经循行部位，如承泣、翳明、睛明、四白穴等，艾灸主要用于眼周，对假性近视有一定疗效[19-20]。

研究共纳入6篇文献，通过对纳入的文献进行Meta分析，结果显示：第一，针灸组的近视青少年的视力短期恢复效果优于对照组。针灸组主要在面部、眼部、鼻部和耳部等穴位进行针灸治疗或眼球锻炼，而对照组患者未接受干预。针灸可以促进血液循环并减轻睫状肌的疲劳，故针灸组近视青少年的视力短期恢复效果优于对照组，这与现有的相关研究发现也相印证。此外，针刺的效果比艾灸的效果更好，这可能与针刺的侵入性比艾灸强有一定关系。第二，针灸组比对照组的近视改善效果更好。特别是对于年龄小、病情轻、疗程长的近视患者，针灸是有效的，并且注意眼睛卫生和加强体育锻炼对于近视改善也非常重要。Wang等[21]的研究显示，采用针灸穴位治疗配合推拿按摩青少年假性近视，效果优于传统推拿，由于这种方法更容易被青少年接受，值得临床进一步推广应用。第三，针灸组视敏度提升高于对照组。针灸可以改善轻度真性近视患者的视敏度，但对于中度真性近视患者，尤其是裸眼视力小于0.1的患者，其疗效并不理想。值得注意的是，针灸对于中、重度近视患者可以起到辅助治疗作用，能够改善患者的视觉功能，延缓近视发展，预防近视并发症；针灸亦可当作外科治疗的辅助疗法，帮助患者更好地康复并预防手术并发症。Li等[22]的研究提示：针灸对青少年近视有一定的疗效，特别是对假性近视患者，不仅能改善视敏度，还能矫正屈光不正。Gwiazda等[23]的研究也发现近视治疗的效果与患者接受治疗前的视力水平和年龄有关，视力好的人比视力差的人治疗效果更好，儿童（＜10周岁）往往比成年人有更好的治疗效果。因此，近视眼的早期干预非常重要。

总而言之，Meta分析结果表明针灸对青少年近视患者的短期视力恢复、近视改善和视敏度提升有一定的效果，这与相关领域报道的几篇文献的研究结果一致[21-23]。除了运用针灸防治青少年近视眼外，持续运动对远期疗效也是十分重要的。笔者研究也存在一些局限性：首先，没有考虑不同年龄段和不同地区的比较，对于亚组的评估也存在一定不足；其次，研究样本主要来自中国，缺乏其他国家的报告，在后续的研究中可以针对多国家开展综合研究。