急性心力衰竭并发肾功能恶化患者血乳酸和NT-proBNP 的表达及其对肾功能恶化的预测价值

沈青青 张欣欣 王计亮

河北省邢台市第三医院心内科四病区，河北邢台 054000

心力衰竭是指心脏结构或功能障碍所致射血能力和心室充盈损伤的心血管疾病，是心脏病的终末期，临床以急性心力衰竭为主[1-2]。急性心力衰竭是ICU常见的危重症疾病，住院死亡率为3%左右，6 个月再住院和复发率高达50%，5 年死亡率为60%。临床实践表明，肾功能恶化是急性心力衰竭预后不良的重要影响因素[3-5]。乳酸是衡量机体供氧平衡和组织灌注的关键指标，乳酸浓度变化与患者危重症病情相关，且其与休克、急性脑梗死及慢性阻塞性肺疾病预后相关[6-7]。氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是临床常见的心力衰竭标志物，在鉴别、诊断、评估病情严重和预后方面具有重要作用，二者在心力衰竭并发肾功能恶化患者中异常表达，可能与肾功能恶化的发生、发展相关，同时入院时和入院后72 h 为常规指标检测时间点[8]，因而本研究探讨入院时和入院后72 h 血乳酸和NTproBNP 在肾功能恶化患者中的表达及其与肾功能恶化发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年4 月至2019 年11 月河北省邢台市第三医院（以下简称“我院”）心内科收治的122 例急性心力衰竭患者，根据患者住院期间是否发生肾功能恶化（即与入院时比较，血肌酐升高>25%或>0.3 mg/dl[9]）将其分为肾功能恶化组（39 例）和非肾功能恶化组（83 例）。本研究经我院伦理委员会审核并批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[10]，且为首次入院；②年龄18～75 岁，认知功能正常，未见精神疾病史，临床病历资料齐全；③入院时积极配合医护人员工作；④患者及其家属知情同意本研究。排除标准：①既往存在肾功能严重损伤；②患有恶性肿瘤、自身免疫系统疾病或凝血功能障碍；③存在消化道出血、脱水或休克等血容量缺乏；④入院时合并其他外伤需行手术。

1.3 观察指标

1.3.1 基线资料收集 参照文献[11]自行设计问卷，以采集急性心力衰竭患者基线资料，涉及年龄、性别、民族、体重指数、糖尿病、高血压、高血脂、饮酒史、吸烟史，入院时血压、尿素氮、尿酸、血红蛋白、左室射血分数、左室舒张末内径等指标及治疗方案，其中尿素氮、尿酸及血红蛋白应用EKF Diagnostic 型号全自动生化分析仪检测；左室射血分数、左室舒张末内径等应用飞利浦A50 超声诊断仪检测。

1.3.2 乳酸和NT-proBNP 检测 于入院次日清晨和入院后72 h 采集患者空腹肘静脉血约4 ml，采用Thermo Micro17 型号微量台式离心机，3000 r/min 离心15 min，温度-4℃，离心半径为8 cm，取上清液，应用THERMO Multiskan FC 型号全自动酶标仪测量乳酸和NT-proBNP 水平。

1.4 质量控制

由研究人员详细讲解问卷填写规范，并针对细则做出专业解释，此外本研究所使用的离心机、酶标仪等均经校验合格后使用，在基线资料收集完毕随机抽取患者总数的5%，正确率需达到95%以上，以验证结果的可靠性和真实性，本研究抽查6 例患者，基线资料逐一核对后，正确率为100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；肾功能恶化的影响因素采用logistic 回归分析。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

肾功能恶化组男性、年龄>60 岁、高血压、糖尿病、慢性肾脏病病史、饮酒史、服用去甲肾上腺素、服用呋塞米者占比高于非肾功能恶化组，而血红蛋白水平低于非肾功能恶化组（P <0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组入院时及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP水平比较

入院后72 h，两组血乳酸和NT-proBNP 水平高于入院时（P <0.05）。入院时和入院后72 h，肾功能恶化组血乳酸和NT-proBNP 水平高于非肾功能恶化组（P <0.05）。见表2。

表2 两组入院时及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP 水平比较（±s）

表2 两组入院时及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP 水平比较（±s）

注与本组治疗前比较，aP ＜0.05。NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体

2.3 logistic 回归分析结果

慢性肾脏病史、糖尿病、入院时血乳酸、入院72 h后血乳酸、入院时NT-proBNP 和入院72 h 后NTproBNP 是发生肾功能恶化的独立影响因素（OR ＞1，P <0.05）。见表3～4。

表3 变量赋值情况

2.4 血乳酸和NT-proBNP 对肾功能恶化的诊断效能

入院时血乳酸、入院72 h 后血乳酸、入院时NTproBNP、入院72 h 后NT-proBNP 诊断肾功能恶化的曲线下面积分别为0.801、0.760、0.631、0.708，预测价值良好。见表5、图1。

图1 受试者操作特征曲线

表5 血乳酸和NT-proBNP 对肾功能恶化的诊断效能

3 讨论

急性心力衰竭是常见的心血管疾病，肾功能不全是急性心力衰竭患者再住院和近远期预后差的重要因素[12]，李文安等[13]研究结果显示，972 例急性失代偿性心力衰竭患者中132 例（13.58%）出现肾功能恶化现象。Roik等[14]证实，27%～45%的急性心力衰竭患者发生肾功能恶化现象，且与肾功能未发生恶化者比较，其病死率增加1.72～6.50 倍，心肌梗死或休克等并发症发生率增加1.10 倍。因此如何准确评估和预测患者肾功能，对改善预后具有重要价值。目前临床以血肌酐变化为诊断肾功能恶化的金标准，数值增加或异常升高，可提示肾功能损伤已经发生，但其预测效果较差，极易延误最佳治疗时机[15-16]。

表4 logistic 回归分析结果

慢性肾脏病指患者出现肾功能或肾脏结构异常的内科疾病，甚会演变成尿毒症等，其可与急性心力衰竭共同作用，促进患者肾功能恶化[17-18]。糖尿病是常见的基础疾病，若不及时控制饮食、高蛋白的摄入可增加肾血流量，增加肾小球灌注和滤过。临床数据显示，约10%的糖尿病患者会出现糖尿病肾病[19-20]。研究发现，心力衰竭患者常伴有心排血量降低、循环血量减低、心容量负荷提高及静脉压增加等生理保护变化[21-22]。乳酸是表征组织灌注和代谢水平，其浓度异常升高或变化常表示患者出现某种疾病或预后不良，毛自若等[23]研究发现，血乳酸浓度增加是急性肾损伤发生、发展的有效指标。NT-proBNP 由心肌细胞合成、分泌并释放，其水平与心室容量、心室壁张力及心脏负荷等相关，是心力衰竭诊断的有效指标。吴常裕等[24]证实，NT-proBNP 可应用于评估患者心肾功能，与研究结果相近。

综上，慢性肾脏病史、糖尿病、入院时和入院72 h后血乳酸和NT-proBNP 是急性心力衰竭患者肾功能恶化的独立危险因素，且入院时和入院72 h 后血乳酸和NT-proBNP 可用于预测肾功能恶化。