基于加速康复外科理念下腹腔镜胆囊切除围手术期饮食护理方案的应用效果

李慧 陈晓玲 汪欣

安徽省宣城市人民医院普外科一病区，安徽宣城 242000

腹腔镜胆囊切除术式有着微创与术后恢复快的优点，是目前临床治疗良性胆囊疾病的首选方法。随着腹腔镜胆囊切除术在临床的迅速普及，围手术期护理亦需要相应加强，才能更有效地提高手术效果，从而帮助患者尽快恢复[1]。胆囊本身无转化食物的生理功能，但其所储存的胆汁具有促进脂肪消化的能力。腹腔镜胆囊切除后，机体的生理功能会受到影响，导致消化道功能紊乱，出现腹胀、恶心、呕吐等不良反应。因此，腹腔镜胆囊切除术患者手术前后的饮食既要保证足够的营养供应，又要尽量减轻消化道紊乱等不适症状[2-3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是近十年来逐渐兴起的一类外科理念，旨在通过采取一系列围手术期措施来降低患者心理与生理应激反应，以达到加速患者康复、高效利用医疗资源的目的，目前已被广泛应用于国内临床医疗实践中[4]。本研究采用基于ERAS 理念指导下的胆囊切除围手术期饮食护理干预，比较采用前后患者相关临床指标，以检验其应用效果，为临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月至2021 年5 月在安徽省宣城市人民医院（以下简称“我院”）行腹腔镜胆囊切除术的80 例患者，按照随机数字表法将其分为对照组和试验组。对照组40 例，其中男16 例，女24 例；年龄27～76 岁，平均（45.38±11.18）岁；胆囊结石伴急性胆囊炎13 例，胆囊结石伴慢性胆囊炎20 例，慢性胆囊炎3 例，急性胆囊炎4 例。试验组40 例，其中男17 例，女23 例；年龄27～75 岁，平均（45.75±12.27）岁；胆囊结石伴急性胆囊炎13 例，胆囊结石伴慢性胆囊炎20 例，慢性胆囊炎4，急性胆囊炎3 例。两组性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。经我院医学伦理委员会批准实施本研究设计内容（2022-LW003-01）。

纳入标准：因胆囊良性病变在我院行胆囊切除术；自愿参与本研究、知情同意。排除标准：合并心、肝、肾等严重器官功能不全；术中转开腹；近期有胃肠动力药物服用史。

1.2 研究方法

两组均由同一医护团队实施腹腔镜胆囊切除手术，均给予常规健康教育、心理辅导及体位指导等基础护理措施。

1.2.1 对照组 采用传统的围手术期饮食方案，术前禁食12 h，禁饮4 h，术后禁食8 h 或出现肛门排气后进食流质饮食、半流质饮食，逐渐过渡到普食。

1.2.2 试验组 参考《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》[5]，制订并实施基于ERAS 理念指导下的围手术期饮食护理干预，具体如下：

①术前饮食宣教。首先由科室主任、其他高年资医生及护士长共同制订相应规范护理流程，对于新入职的护士均给予统一标准的护理培训。由经培训合格后的护士对患者实施围手术期注意饮食的重要性、饮食时间及饮食结构等知识进行宣教，采用卡片、展板、多媒体等形式讲解，使患者易于接受，及时察觉与缓解患者恐惧、紧张等不良情绪，同时取得患者家属的配合以督促患者按照宣教内容正确进食。②术前营养评估。术前需对患者进行全面的营养风险筛查，采用营养风险评分（nutrition risk screening，NRS）评估营养状况，当出现以下任一项情况即可视为严重营养不良：体重指数＜18.5 kg/m2；6 个月内体重下降幅度＞10%；NRS 评分＞5 分；血清白蛋白＜30 g/L。当出现此类患者需给予营养支持干预，优先选择肠内营养，改善患者的营养状况，避免患者在长期禁食、禁饮的状态下进行手术时出现虚脱甚至休克等不良情况。③术前禁食管理。术前6 h 开始禁食固体食物，但可以进食易消化食物如牛奶、面包等，术前2 h 禁饮水，但根据患者需要可以口服清流质，如碳水化合物（术能）、麦芽糊精或无渣果汁等，饮用量不超过400 ml。④术后早期进食：术后当天可以饮水，术后6 h 可以给予流质饮食，选择容易消化的高维生素、高蛋白、低糖与低脂食物，如鱼汤、米汤等，适应后可选择粥、面条等半流食，少食多餐，循序渐进，由细至粗逐步过渡到普食，仍然以新鲜水果、高纤维及低脂食物为主，在肛门未排气前禁食牛奶、豆浆与含糖等产气食物，忌煎、炸、生冷、辛辣、刺激、高胆固醇等食物，若术后出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，及时对症处理。

1.3 观察指标

①比较两组围手术期不适症状发生情况，包括术中误吸、术后恶心、呕吐、腹胀、腹痛及低血糖等；②比较两组术后恢复情况，包括首次下床活动时间、首次进食时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间与住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期不适症发生情况的比较

两组术中误吸与腹痛发生情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），试验组恶心、呕吐、腹胀及低血糖的发生率均低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期不适症发生情况的比较[例（%）]

2.2 两组术后恢复情况的比较

试验组术后首次下床活动时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间与住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复情况的比较（±s）

表2 两组术后恢复情况的比较（±s）

3 讨论

3.1 ERAS 理念的应用背景

随着经济文化的高度发展与科学技术的不断进步，对于外科手术效果的要求也在不断提升。丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997 年首先提出了ERAS 的概念，ERAS 理念最初应用于结直肠癌领域，经过十余年的迅速传播推广，目前已广泛应用于乳腺外科、骨科、心外科、肝胆外科等各个外科领域中[6-10]。ERAS 以循证医学为基础，以减少手术患者生理及心理上的创伤应激反应为目标，通过多学科合作来优化围手术期处理路径，从而促进患者康复[11]。ERAS 理念是国际外科领域科学进步的一大里程碑，经过多方循证医学证实其确实是能促进患者手术康复的安全且有效的措施[12-14]。

目前ERAS 在多国已系统化执行，在我国亦有了迅速推广与应用。中华医学会外科学分会和麻醉学分会采取循证模式，通过组织相关领域专家，检索国内外相关资料并结合我国临床实际情况，将问题导向具体到术式，制订出《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》[5]，推动我国ERAS 的临床实践更加规范和有序地开展，为临床实践提供了可靠的参考和指导依据。

3.2 基于ERAS 理念饮食护理方案的制订

腹腔镜胆囊切除术由于具有微创、易恢复等特点，目前已被临床医师及胆囊疾病患者广泛接受应用。胆囊具有排泄、浓缩与储存胆汁的功能，当人体进食油脂含量高的食物时，胆囊会收缩使得胆汁排到肠道内，以促进脂肪分解。在行胆囊切除术后胆总管会代偿性扩张，其管壁变厚以发挥部分浓缩胆汁作用，但胆道的生理功能仍会受到一定程度的影响，导致消化道产生应激反应，引发恶心、呕吐、腹胀与腹痛等不适，而手术长期禁食还可能导致患者发生低血糖[15]。在保证患者有足够的营养摄入的同时减轻术后消化道应激所致的不良反应，是胆囊切除围手术期饮食管理的目标。传统的腹部手术尤其是消化道手术，饮食管理均会采用最保守的做法，术前12 h 禁食，术前4 h禁饮，担心术后过早饮食会增加消化道并发症的风险，术后8 h 后方能进食。但诸多研究表明，术前过早禁食与术后较晚开放饮食都将增加机体对创伤的应激反应，不利于患者的恢复[16-18]。

ERAS 指南指出，术前首先需要做好患者的饮食宣教工作，饮食宣教中针对不同的患者可采取不同形式的介绍，使讲解通俗易懂，易于被患者接受，同时使患者了解自身在治疗过程中能发挥的作用，并取得家属的理解与支持。ERAS 指南中推荐术前筛查患者的营养状态，对于严重营养不良患者需给予及时纠正，有助于降低术后并发症的发生。ERAS 指南提出术前长期禁食与禁饮会加重手术应激，会促进术后炎症因子与相关激素释放，加重术后胰岛素抵抗，而术前饮用适量碳水化合物会提高胰岛素敏感，因此干预中采取术前6 h 禁食，术前2 h 禁饮水，可饮用不超过400 ml的碳水化合物等清流质。ERAS 指南推荐术后早期进食，可以循序渐进地开放饮食，从流质-半流质-普食。本研究根据ERAS 指南的推荐制订的针对腹腔镜胆囊切除患者围手术期的饮食护理方案，以期能提高治疗效果、促进患者康复。

3.3 饮食护理干预能减轻术后不适

本研究中结果显示，试验组围手术期恶心、呕吐、腹胀与低血糖的发生率均低于对照组，术中反流误吸发生率与对照组没有明显差异。术前禁食的必要性在于麻醉时胃呈彻底排空状态，降低呕吐、反流误吸的风险，术前禁食禁水时间过长也可能导致炎症应激反应与胰岛素抵抗。传统手术管理中为了预留足够的胃排空时间，术前12 h 左右就已开始禁食。而近年来美国与欧洲麻醉学会、ERAS 理念均推荐术前6 h 禁食，术前2 h 口服无渣清亮液体，将禁食与禁饮时间延后以缓解手术带来的应激水平，从而减少手术与饥饿造成的胰岛素抵抗，避免长时间禁食造成内环境紊乱，可以减少术后恶心、呕吐与腹胀的发生率[19-20]。

术后早期胆道系统生理结构的完整性与功能的协调性均受到了一定程度的破坏，因此机体的消化吸收功能或多或少会受到一定影响，可能发生消化功能紊乱如恶心、呕吐、腹胀、腹痛等胃肠道反应，长期禁食又容易造成机体呈现低血糖状态。相关研究表明，术后早期开放饮食不但能为经历了手术创伤应激状态的机体补充营养与能量，而且能通过食物对消化道的机械刺激来兴奋迷走神经，加强胃肠反射性活动，促进肠道蠕动，减少因饥饿导致的低血糖[21]。袁华娣等[22]，研究中在患者术后麻醉醒后2 h 开始逐步进食，发现此方式与术后6 h 开放流质饮食的对照组比较，能显著减少低血糖与术后疼痛等不适症状，与本研究表现出一致性。

3.4 饮食护理干预能加快术后恢复

本研究结果显示，试验组首次下床活动、肛门排气、排便、肠鸣音恢复及住院时间均短于对照组。术前长时间禁食、禁水使机体水分减少，电解质失衡，血容量不足，患者可能产生一定程度的脱水，同时长期饥饿会兴奋交感神经，产生焦虑、烦躁等不良情绪，除了合并胃排空延迟、胃肠蠕动功能异常等患者外，均可以适当延迟术前禁食、禁饮的时间[23]。无论再微创的手术均会对机体造成创伤，术中的出血与渗液，使机体处于高代谢、高消耗的状态，组织细胞蛋白质加快分解，容易造成机体器官低灌注，术后早期恢复饮食，可以及时补充营养与能量，纠正患者水、电解质等失衡状态，进而为机体恢复提供了条件[24]。术后经口进食还能加快肠功能恢复，缩短肛门排气、排便的时间。在采用ERAS 饮食护理干预后，患者术后首次下床活动时间易能提早，反过来又促进了其胃肠功能的恢复，进一步加快患者整体的康复进程，缩短了住院时间。荀林娟等[25]采用ERAS 护理措施，术前术后饮食管理与本研究相同，显示能显著缩短患者下床活动、肛门排气、恢复正常饮食以及住院时间，与本研究中饮食干预的效果相同[26-28]。

综上所述，对于腹腔镜胆囊切除患者，采取基于ERAS 理念制订的围手术期饮食护理方案，能有效减少术后恶心、呕吐、腹胀与低血糖等不适症状的发生，未增加术中反流误吸风险，并能促进患者恢复，缩短住院时间。