全民医保背景下医保档案开发与利用

文/姚秀敏

概述

2021年9月，正式印发《“十四五”全民医疗保障规划》，提出要建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保”的全民医保模式。基本医疗卫生制度改革中的全民医保模式，有效缓解了市民“看病贵”问题，使人人享有基本医疗保障。在居民医保申报、参（续）保、停保，以及医保报销等业务活动开展过程中形成的大量具有保存价值的文字材料、电子文档、数据、图表、声像等历史记录，也是医保机构、参保单位及个人直接使用的原始资源，真实反映了医保事业的发展。全民医保背景下，医保档案的数量规模呈现大幅增长态势，在保障居民切实利益等方面发挥着极其重要的作用。

1 全民医保背景下医保档案开发利用特点

全民医保政策的大力推进，也产生了大量的医保档案，这些医保档案开发价值高、利用频率也高。尤其是大数据、云计算等信息技术的深度运用，丰富了医保档案开发的技术手段，医保档案价值更加彰显。

1.1 从档案管理向数据挖掘转变

信息网络技术的应用，改变了医保档案管理的形式和载体。医保部门都十分重视档案管理工作，将医保档案管理与医保业务放在同等重要位置。医保档案从传统的重实体管理逐渐向档案信息数据挖掘转变，医保档案的查询、检索和利用从线下转向线上，医保档案开发流转从实体向信息流转变。在全民医保政策背景下，医保档案信息查询频次更高，档案数据信息利用标准要求更加全面、准确，因此，在医保档案信息开发利用过程中，更加注重解决传统实体档案管理模式下信息数据不集中、关联性不强等问题，医疗服务数据、医保结算数据、医药使用数据等，均可在计算机信息技术支持下，实现有机整合和关联，医保档案数据规模呈现快速增长之势。

1.2 从业务管理向利用服务转变

长期以来，医保档案管理存在着“重管理轻利用”的现象。究其原因，既有医保档案信息化基础薄弱，保密性强的客观原因，也有档案管理人员的档案工作主动性意识不强的主观原因。为了保证全民医疗保障体系的公平、公正，参保人员在申请享受医保待遇的要求十分严格，从医疗机构的就医，到药店的普通药物采购，每个环节都需要参保人员的医保证明资料。医保档案管理也从之前的重业务管理，逐渐向参保人员权益保障、医保机构医保业务服务转变，服务的目标和导向，就是要为全民医保政策落实提供更为全面、优质、高效的信息服务。

1.3 从技术推动向需求满足转变

长期以来，医保档案管理的能力和水平的提升主要依靠技术驱动。随着全民医保政策的实施，为了实现公平、法治、安全、智慧和协同医保目标，需要利用信息技术等，整合医保档案管理系统、优化医保档案管理流程、统一医保档案标准规范，不断提升医保档案管理整体水平，满足人民群众对医保的需求。因此，医保档案管理的主动性更强，医保档案开发利用的需求驱动着医保档案工作整体向前发展。医保档案价值更加彰显。

2 全民医保背景下医保档案开发利用价值

新修订的《档案法》第28条规定：不断完善利用规则，创新服务形式，强化服务功能，提高服务水平，积极为档案利用创造条件。全民医保背景下，医保档案开发利用价值主要表现在：

2.1 参考价值

医保档案开发利用的客体，主要是医保档案中的医保信息资源，包括参保人员的数量和规模、年龄结构，缴费规模，医保基金支出/结余，医疗机构就诊情况，以及医用药物耗材的使用等，这些重要信息的开发与利用，为医保及相关部门制定全民医保政策，推动医疗保险事业改革等，为科学决策提供重要、全面的医保信息支撑。

2.2 凭证价值

医保档案具有相当的证据属性。医保档案中详细记录了医疗保险工作的各项内容，是医保申请、发放工作的重要依据，在维护参保单位、参保人员自身合法权益、保险利益等方面发挥着重要的凭证价值。参保人员根据其接受相应的医疗行为，根据医保相关规定，享受相关权益，发生纠纷或权益受损时，可以凭借医保档案证明其主张的权利。

2.3 存史价值

医保档案见证了我国医保事业发展、健全、完善的全过程，也体现了“以人民为中心”的发展思想。医保档案中记录了医保机构及相关部门医保政策制定、修改等内容，也见证了医疗保险事业改革、探索的艰辛历程，通过医保档案开发利用，总结医保工作的成功经验和不足，展示了我国医保事业发展脉络，丰富医疗卫生事业文化，进一步助推医疗保险事业改革取得更大成果。

3 全民医保背景下医保档案开发利用现状

3.1 开发手段单薄

从目前医保档案开发利用的现实情况来看，主要存在开发意识不强，重管理轻利用的思想不同程度存在；开发利用的手段单一，信息传递以档案室—用户—第三用户等单向流动，医保档案信息开发成果不够丰富。究其原因，主要有医保档案中的涉密信息较多，涉及患者个人隐私，开发与保护边界限制难以把握；此外，医保档案流通频繁，保障医保档案真实、完整及现实利用需要，也不同程度限制了医保档案开发工作。

3.2 利用内容繁杂

医保档案涉及医保定点机构，包括医疗机构在诊疗前的自身资格认定资料，诊疗过程中病例认定资料，以及诊疗结束后的诊疗费用清单、出院小结和结算证明资料，等等。从医保档案的利用内容上来看，主要存在医保档案种类众多、体量庞大、范围广泛等特点，将这些有价值的档案信息利用起来，满足不同主体的信息需求，就需要打通不同利用群体之间的信息壁垒、畅通医保流通的上下游部门联系。但从利用的内容现状来看，还存在信息内容不成体系，信息集合度不高，医保档案价值发挥不充分。

3.3 服务主体多元

医保涉及城乡居民庞大群体，以及医药生产企业、医疗机构、企事业单位等，覆盖的范围广、涉及的利益主体多元，加之，医保档案本身具有很强的专业性、保密性特点，在服务这些多元主体过程中，既有医保费用报销、药物纳入医保，也有医保基金结算统筹等需求，既要满足不同利用主体的需求，也要做好安全保密工作，存在着较高的开发利用的难度。需要在医保档案开发利用过程中区别涉密与非涉密档案，也要做好医保档案信息资源的信息化、集成化，满足不同主体的档案利用需求。

4 全民医保背景下医保档案开发利用对策

4.1 夯实基础：加快医保档案管理数字化

为了有效突破医保档案信息开发利用的部门壁垒，打通上下游之间的信息传输渠道，要充分利用现代信息技术，加快推动医保档案管理数字化进程，借助先进科技手段，提升医保档案开发利用的现代化水平。为此，要不断夯实工作基础，完善医保档案开发利用软硬件基础设施，增加经费投入和保障力度，采购高速扫描仪、微缩相机、高拍仪等先进的仪器设备，根据医保档案开发利用的实际需要，及时添置相应的电子设备。具体来说，既要做好存量医保档案资源的数字化，也要加快推进增量医保档案资源的数字化进程，及时将医保档案信息资源整理成数字化形式，并上传至计算机管理系统，以及医保档案专题数据库。

4.2 搭建平台：助推医保档案信息协同化

为了满足不同群体的差异化医保档案开发利用需求，医保机构应积极搭建系统化、信息化、科学化档案开发利用平台建设，做好医保档案资源的统筹。在根据医保档案开发利用的特点，本着人性化设计理念，积极做好医保档案平台利用系统导航设计，方便不同利用主体的多元检索、查询医保档案。可将医保档案查询检索说明预先录制成视频，挂接于医保档案系统平台，保障可视化操作。借助云存储、云计算等工具搭建共享云，将非涉密医保档案资料传至共享云，通过身份认证等技术，满足不同群体利用需求。积极拓展医保档案利用平台功能，在线咨询、信息查询、公示公告、疑难解答等，进一步拓宽医保档案开发利用渠道，使医保档案利用更加人性化、智能化。

4.3 开发利用：实现医保档案资源制度化

根据新修订的《档案法》和《保密法》 《社会保险业务档案管理规定（试行）》等法律法规，结合医保档案开发利用现状，进一步健全各项规章制度，建立医保档案共享机制。尤其是要在医保档案利用的权限、范围、和原则等方面，以制度形式予以明确。根据医保业务特点，要建立以医保行政部门为主题，医院、金融、保险、税务等部门共同参与的协调机制，切实从制度机制上消除医保档案开发利用的信息壁垒。

4.4 做好保密：确保医保档案利用安全化

要切实转变管理理念，更加注重医保档案开发利用工作，在做好医保档案保密基础上，最大程度地发挥医保档案信息价值。首先，要定期组织人员开展档案保密专题培训，提升档案开发利用的保密意识，严防医保档案遗失泄密风险发生。强化保密责任，严格按照规定的医保档案查询利用程序，做好医保档案利用审批工作。属于涉密档案的，要求相关主体在利用时签署保密承诺书。此外，利用区块链、云加密、数字水印、内外网物理隔离、身份认证、数据备份等现代信息技术手段，为医保档案利用筑牢技术风险防范堤坝。

4.5 增强素能：强化医保档案管理专业化

医保档案开发利用必要要有一支业务精、素质高的档案管理人才支持和保障。首先是要增强服务意识。档案管理人员要提高医保档案服务民生的思想认识，做好群众天天有感的小事，做到小事不小办、小事不小看。其次是要提高服务水平。医保部门要从人力、物力、财力等方面给予支持，设立专门的医保档案服务窗口，为参保人员转院、医保转移、异地结算提供便利。再次是要提高服务能力。医保机构档案管理部门要定期不定期组织人员培训，重点加强医保业务档案、计算信息技术等学习，不断提高档案管理人员的综合素能，以过硬的综合素能为群众提供优质高效的档案利用服务。

结语

全民医保背景下，医保档案的数量规模呈现大幅增长态势，做好医保档案管理，重视医保档案开发利用，搭建利用平台，完善利用制度规范，切实做好开发利用过程中的安全保密工作，发挥医保档案的价值功能，切实保障参保人员切实利益，维护医疗秩序和社会和谐稳定，让人民群众拥有更多的获得感、幸福感。