皮肤转移癌62例临床及组织病理分析

张 恋 翟志芳 顾洪芝 王 鑫 王 娟

陆军军医大学第一附属医院皮肤科，重庆，400038

皮肤转移癌是恶性肿瘤通过组织间隙、血行或淋巴管道转移到皮肤组织的继发性病变。临床上，不少患者以皮肤转移癌为内脏肿瘤的首发表现。恶性肿瘤的皮肤转移往往预示预后不良，是癌症的晚期表现[1,2]。因此提高对皮肤转移性癌的临床和病理表现的认识，有利于寻找原发灶，为患者早诊断、早治疗争取时间。本研究收集了重庆西南医院皮肤科2010年1月至2021年1月诊断的62例皮肤转移癌病例，将其临床及病理特征进行总结分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 收集重庆西南医院皮肤科2010年1月至2021年1月经组织病理及免疫组化技术确诊的皮肤转移癌病例。

纳入标准：(1)经临床及组织病理确诊为皮肤转移癌；(2)临床及病理资料完备，患者临床、影像学资料和皮肤病理检查(包块免疫组织化学)，其中以皮肤病理检查及其免疫组织化学检查为主要标准。排除标准：排除原发皮肤恶性肿瘤如：原发皮肤鳞状细胞癌、原发皮肤恶性黑素瘤等；资料不完整的病例。本研究经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审批通过，并批准豁免知情同意书。

1.2 研究方法 采取回顾性分析的研究方法，对患者临床及病理资料进行总结分析。所有病理切片均经2名资深皮肤病理医生阅片确定诊断。

2 结果

2.1 一般资料 共62例确诊为皮肤转移癌的病例纳入研究。其中男34例(54.8%)，女28例(45.2%)，男女比例为1.21∶1；发病年龄从最小41岁到最大89岁，平均发病年龄为(59.2±12.5)岁(41～89岁)，发病中位数年龄为60岁，其中男性平均发病年龄为(62.3±12.5)岁，女性平均发病年龄为(57.4±12.3)岁；其中60～69岁年龄组有19例(30.6%)占比最高，各年龄组分布见图1。患者从出现皮损到医院就诊平均时间为5.9个月(0～96个月)，中位数为2.0个月。

图1 皮肤转移癌的发病年龄分布图

2.2 临床特征 62例皮肤转移癌患者中，43例(69.4%)表现为结节、包块，6例(9.7%)表现为红斑斑块，另有4例(6.5%)主要表现为红色丘疹。15例皮损表面有破溃或糜烂，占总病例数24.2%。62例皮肤转移癌中有45例(72.6%)为单一转移灶，17例(28.4%)在两个或两个以上部位出现转移灶。皮肤转移癌原发部位分布见表1。

表1 62例皮肤转移癌患者转移病灶部位分布 例

62例患者中41例经过CT等系统检查找到原发肿瘤部位(表2)，21例患者未能确诊原发部位。原发肿瘤部位中，男性以肺癌最常见，其次为是肠道和食道，女性以乳腺癌最多见，其次为肺部和卵巢(表2)。62例患者中19例误诊为角化棘皮瘤或软组织感染等，误诊率为30.6%，其中有明确原发肿瘤病史患者29例，2例误诊为其他疾病，误诊率仅为6.9%，33例就诊时无明确原发肿瘤病史，17例误诊，误诊率为51.5%。33例无原发肿瘤病史患者中，男19例(57.6%)，女14例(42.4%)，男女比例1.36∶1，平均发病年龄为59.9岁；组织病理类型以转移性腺癌30例(90.9%)为主；2例(6.1%)转移性鳞状细胞癌；1例小细胞癌(3.1%)。

表2 62例皮肤转移癌患者原发肿瘤部位 例

62例皮肤转移癌组织病理，56例(90.3%)为转移性腺癌为主(图2)，4例(6.5%)为转移性鳞状细胞癌(图3)，2例(3.2%)转移性小细胞未分化癌(图4)。

图2 2a:皮肤转移癌患者腹部皮损：鼻咽部低分化腺癌患者腹部红色光滑质韧结节；2b:皮损组织病理表现：真皮中下部可见大量肿瘤细胞团，部分呈腺管样分布，细胞明显异型(HE，×100) 图3 3a:患者外阴皮损：肺部鳞癌癌外阴转移；3b: 组织病理表现(转移性鳞状细胞癌)：表皮角化过度，棘层增生肥厚。真皮内可见大小不等瘤细胞团，细胞大小不等，核大深染，核分裂像增多，有多核瘤巨细胞，并见片状坏死，瘤细胞团内有鳞状漩涡及角珠形成(HE，×100) 图4 4a:患者头部皮损：肺部小细胞癌头部转移；4b:组织病理表现(转移性未分化小细胞癌)：真皮内及皮下脂肪组织内可见大小不等瘤细胞团，细胞大小不等，核大深染，异型明显，周边有裂隙形成，间质成纤维细胞增生(HE，×200)

3 讨论

皮肤转移癌的临床表现具有多样性，大多无特异性，常为无痛或疼痛的结节或包块，可以单发或者多发，因而常常被误诊为皮脂腺囊肿、血管瘤和皮肤纤维瘤等良性病变。该病可发生于任何年龄但50～70岁年龄发病率为最高。Weimann等[3]学者研究发现大部分皮肤转移癌发生在头部、腹部、胸部等部位，本次研究显示男性好发于头部、背部、四肢、胸部等部位，而女性好发于胸部、头部和四肢，和国外报道基本类似，男性和女性好发部位有一定差异，可能原因是男性原发癌中以肺癌居多，而肺癌的皮肤转移主要部位包括锁骨、胸膜、腋下等部位[4]，而女性原发癌中以腺癌居多，乳腺癌的皮肤转移又以胸膜或乳腺转移为主[5]，因此男女好发部位有一定差异，考虑主要和原发肿瘤来源不同有关。

国外文献报道大多数皮肤转移癌以肺癌和乳腺癌为原发部位最常见[1]，亦可见于胰腺、直肠、卵巢、甲状腺[6,7]等。本研究中的62例男性患者最常见的原发部位依次为肺部、大肠、食道、直肠等，而女性原发部位依次为乳腺、肺部、卵巢、食道等，与国内其他报道[8]有一定差异，可能与我们样本量偏小有一定关系。

在病理诊断方面诊断细胞来源时主要依靠免疫组织化学技术标记特异性的细胞标志物，大多数病人也可以依靠既往患癌史同时进行相关影像学检查予以确诊。郑云燕等[9]中国学者研究发现皮肤转移癌主要病理类型为腺癌，其次为鳞癌。Hu等[10]进一步研究发现，不同内脏的恶性肿瘤发生皮肤转移的概率不同，而腺癌比其他病理类型更容易发生皮肤转移。本研究发现大部分皮肤转移性腺癌为主要病理类型，发生率为90.3%，亦有少部位表现为转移性的鳞癌和转移性小细胞癌，和国内其他学者研究基本吻合[9]。皮肤转移癌组织学上与原发皮肤鳞状细胞癌相似[11]。通常情况下，皮肤转移性鳞状细胞癌不同表皮相连，这一点有助于和原发皮肤的鳞状细胞癌鉴别。此外组织学上能在血管或淋巴管内找到瘤细胞或瘤细胞团，也有助于转移性肿瘤的鉴别。关于不同器官来源的转移的皮肤鳞状细胞癌，部分转移性鳞癌可表现亲表皮和/或亲毛囊性转移，这使得其同原发皮肤的鳞状细胞癌鉴别极为困难。这种现象常见于转移性喉癌、唇癌以及原发皮肤的鳞状细胞癌转移[12]。我们复阅了4例转移性鳞状细胞癌的病理切片，其中2例肺部鳞癌皮肤转移，1例食道来源，另1例未明确来源，其病理表现均与表皮不相连的瘤团。其中3例分化较低，需要结合免疫组化来判断其为转移性鳞状细胞癌，另一例的瘤细胞团内有典型的鳞状漩涡及角珠形成，同时结合免疫组化结果，判断其转移性鳞状细胞癌较为容易。

恶性肿瘤一旦发生皮肤转移并合并其他脏器转移，预后均较差。Schoenlaub等[13]学者研究发现皮肤转移癌的中位生存时间仅为6.5个月，而发生乳腺癌转移的为13.8个月，肺癌则仅为2.9个月。因此患者的生存时间与原发部位关系密切。遗憾的是，本研究由于为回顾性研究，患者后续治疗及随访资料有限，因此对患者的生存时间并未进行统计分析。

本研究发现在有原发癌病史的患者中成功诊断率高达93.1%，而无原发癌病史患者中成功诊断率仅为48.5%，因此在临床出现包块或者结节时，应详细询问病史，特别是有既往癌症史时应该高度怀疑皮肤转移癌。本研究发现约1/3(21/62)患者最终未能明确原发肿瘤的部位，其中多数患者因经济原因或其他客观因素未能进一步行系统辅助检查，个别病例因后续临床检查未在本院完成无法追溯。因此，临床医生对老年患者出现无痛性结节肿物，应警惕皮肤转移癌的可能性，仔细询问病史、查体，并行相应的组织病理学检查及系统检查，对于确诊皮肤转移癌，尽早发现原发肿瘤具有重要意义。