散点漂移法快速识别二度房室阻滞合并频发性早搏

赵瑞 景永明 张芳芳 耿一鸣

散点漂移法适用于快速分析长周期相关的复杂心电散点图[1],动态心电图中的长周期常见于房性早搏未下传,也常见于二度房室阻滞。本文精选了两例患者的动态心电图,其中1例为二度房室阻滞合并频发室性早搏(病例1),1例为频发交界性早搏(病例2)。在精解两例时间散点图、Lorenz散点图及差值散点图的基础上,分析和总结散点漂移法的分析技巧,供临床参考。

1 病例1

患者女,69岁,频发室性早搏,文氏型房室阻滞。

1.1 时间散点图特征

如图1(扫描OSID码可查阅彩图)所示,NN层贯穿全程,高低起伏;部分时段有无起伏的绿色NV层,上有伴行的VN层与NN层同步起伏。三层间距相当,表明代偿完全。VN层之上有时可见更高的N.N(N与N间点号表示长周期)层,高度略小于NN层的两倍。

图1 病例1全程时间散点图

1.2 Lorenz散点图特征

如图2A所示,调整刻度范围为0～3 000 ms。窦性心律点集(NNN)形态正常,位置略高,短长周期区绿色的早搏点集(NVN)垂直分布,长短周期区的早搏前点集(NNV)水平分布,早搏后点集(VNN)倾斜约0.5,提示频发室性早搏代偿完全;NNN向上漂移为NN.N(阻滞前点集),向右漂移为N.NN(阻滞后点集),沿等速线上移为N.N.N(连续2∶1阻滞点),阻滞前、后点集不对称于等速线,表明长短周期之间无倍数关系,符合文氏型房室阻滞的散点图特征[2]。

1.3 差值散点图特征

如图2B所示,窦性心律点集(NNNN)中居原点;室 性 早 搏 的 起(NNNV)、始(NNVN)、终(NVNN)、止(VNNN)点集对称于y=x线;第Ⅲ象限角平分线有密集的三联律点集(VNNV);N.N相关的特征点集相当于NNNN点集的左移(NNNN→N.NNN)、上移(NNNN→NNN.N)及右下移(NNNN→NN.NN);NNN.N(y轴正侧)、NN.NN(第Ⅳ象限角平分线)、N.NNN(x轴负侧)分别左移、上移、右下移为N.NN.N(第Ⅱ象限角平分线)、NN.N.N(x轴正侧)、N.N.NN(y轴负侧);室性早搏相关的特征点集也有类似的漂移,NNNV左移为N.NNV(第Ⅲ象限)、NVNN上移为NVN.N(第Ⅰ象限,散点较稀疏)。

图2 病例1的全程散点图

1.4 动态心电图诊断

基础心律为窦性心律伴文氏型房室阻滞(心率32～113次/min,平均68次/min,心搏总数94 667个);心率变异性正常(SDNN为134 ms,SDANN为119 ms,SDNN Index为53,rMSSD为28 ms,三角指数为28.2);频发室性早搏(9 469个),有10阵二联律、555阵三联律;ST-T未见异常。见图3。

图3 病例1的动态心电图片段

1.5 点评

二度Ⅰ型房室阻滞与室性早搏的散点图各具特征。当两种心律并存时,除了各自的特征点集,还可能出现早搏与阻滞相邻的特征点集,往往使散点图分析复杂化。比如,NVN.N、N.NNV点集不是在每个病例中都会出现,如果有不熟悉的散点出现,就在其水平或垂直方向找同名不带点的特征点集,从而了解其含义。

2 病例2

患者男,63岁,交界性并行心律,部分伴前传阻滞,部分呈隐匿性致干扰性伪二度Ⅱ型房室阻滞。

2.1 时间散点图特征

如图4所示,致密的NN层贯穿全程,下有联律间期不固定的NJ层,上有代偿间歇完全的JN层,符合交界性并行心律的散点图特征;最高的N.N层大致是NN层高度的两倍(最大刻度2.0 s,＞2.0 s的点不能显示),符合二度Ⅱ型房室阻滞的散点图特征。

图4 病例2全程时间散点图

2.2 Lorenz散点图特征

如图5A所示,调整刻度范围为0～3 000 ms。窦性心律点集(NNN)位置形态正常,NNJ、NJN、JNN均向等速线延伸,提示并行心律;NNN上方NN.N与右侧的N.NN大致对称分布于等速线的两侧,主轴斜率约为2.0、0.5,符合二度Ⅱ型房室阻滞的散点图特征。

2.3 差值散点图特征

如图5B所示,调整刻度范围为-1 500～1 500 ms。窦性心律点集(NNNN)中居原点,正上方是NNN.N、正左侧是N.NNN、左上是N.NN.N、右下是NN.NN;单发早搏的特征点集对称于y=x线,提示代偿完全,其中红色箭头指示的成势点集代表单发早搏与长周期相毗邻,相当于由不带点的单发早搏特征点集“漂移”而来:NNNJ→N.NNJ(左移)、JNNN→JNN.N(上移)。另有偶发插入性室性早搏,散点稀疏,不再赘述。

图5 病例2的全程散点图

2.4 动态心电图诊断

基础心律为窦性心律(心率50～101次/min,平均64次/min,心搏总数87 892个;偶发房性早搏(13个);偶发室性早搏(94个),有4次成对、4阵三联律;频发交界性早搏呈并行心律,部分交界性早搏前传阻滞,部分交界性早搏呈隐匿性、干扰窦性P波下传致干扰性伪二度Ⅱ型房室阻滞;前间壁异常Q波伴ST-T改变(请结合临床);心率变异性正常(SDNN为113 ms,SDANN为105 ms,SDNN Index为42,rMSSD为22 ms,三角指数为33.5)。＞1.5 s的长RR间期1 440次(最长2.32 s),系由交界性早搏前传阻滞、隐匿性交界性早搏致干扰性伪二度Ⅱ型房室阻滞所致。见图6。

2.5 点评

本例以代偿间歇完全的交界性早搏为主,呈并行心律的特征,但少见舒张末期的交界性早搏;有二度Ⅱ型房室阻滞的特征(长短周期之间大致有倍数关系),但长周期中又有大量“房性早搏未下传”(提前出现的倒置P′波)。此倒置P′波到底是不是房性早搏未下传?经逆行技术显示,相同联律间期的房性早搏可以下传心室(图6F),那么,倒置的房性早搏为什么不能下传?联系到本例合并交界性并行心律,而多数交界性早搏合并室房逆传,部分交界性早搏伴室内差异性传导(图6C),部分交界性早搏就有可能发生前传阻滞,此时便只留逆向P-波,且夹有逆向P-波的长RR间期代偿间歇完全,这点也不符合房性早搏未下传的长周期特点,故认为长周期所夹的倒置P′波为交界性早搏前传阻滞、逆传成功所形成的逆向P-波,而不是房性P′波。以心律的整体观[3]分析,间歇出现的二度Ⅱ型房室阻滞考虑是舒张末期的交界性早搏干扰了窦性P波的下传,造成了伪二度房室阻滞,同时试图下传的窦性P波也干扰了交界性早搏的前传与逆传,从而形成了隐匿性交界性早搏(图6G)。本例房性早搏虽然偶发,但有重要的鉴别诊断价值,从侧面支持了交界性早搏前传阻滞、逆传成功的诊断。

图6 病例2的动态心电图片段

3 讨论

频发房性早搏合并大量长周期,最常见的原因是合并大量房性早搏未下传[4];如果频发室性早搏或交界性早搏合并大量长周期,最常见的原因是合并有二度房室阻滞。二度Ⅰ型房室阻滞时,P波脱落前伴有PR间期的逐搏延长,P波脱落所致长周期与其前后的短周期之间无倍数关系,其Lorenz散点图特征是NN.N与N.NN点集不对称于等速线分布;其中NN.N点集分布于y=2x线之下、N.NN点集分布于y=0.5x线之上;二度Ⅱ型房室阻滞时,P波脱落前不伴有PR间期的逐搏延长,P波脱落所致长周期与其前、后的短周期之间有倍数关系,其Lorenz散点图特征是N.NN与NN.N点对称于等速线分布,其中NN.N点集沿y=2x线分布、N.NN点集沿y=0.5x线分布。

不论是二度Ⅰ型房室阻滞还是二度Ⅱ型房室阻滞,如果合并有大量代偿完全的室性早搏或交界性早搏,都将使原有散点图复杂化(如出现N.NNV、NVN.N、N.NNJ、JNN.N等点集),但利用散点漂移法均可快速识别。频发室性早搏或交界性早搏与二度阻滞的心电散点图各具特征,且互不掩盖,容易快速识别。

然而,如果二度Ⅱ型房室阻滞合并频发交界性早搏,则需要仔细分析长周期出现的原因。逆行技术显示长周期中有时夹有未下传的窦性P波或未下传的倒置P′波。此倒置P′波究竟是房性早搏未下传,还是交界性早搏前传阻滞、逆传成功?心律整体观给出的答案是后者。另外,频发房性早搏未下传所致长周期与其前、后的短周期无倍数关系,其Lorenz散点图的特征是NN.N点集与N.NN点集对称分布于等速线两侧,其中NN.N点集分布在y=2x线之下、N.NN点集分布于y=0.5x线之上。这一点也不同于二度Ⅱ型房室阻滞的Lorenz散点图特征,可资鉴别。

利用散点图漂移法分析二度房室阻滞合并频发性早搏,其分析技巧类似于分析频发房性早搏未下传。窦性心律点集的漂移规律是Lorenz散点图的三方漂移(表1)、差值散点图的六方漂移(表2);早搏相关的特征点集与窦性心律点集的漂移规律类似。

表1 Lorenz散点图的漂移规律

表2 差值散点图的漂移规律

两类心电散点图的作图原理决定了此规律性。牢记Lorenz散点图与差值散点图的漂移规律,是快速解析此类病例的“秘密武器”。