动态心电图色谱图在变异型心绞痛中的应用

章富君 湛雅莎 李京秀 彭鼎

变异型心绞痛(variant angina pectoris,VAP)为冠状动脉痉挛所致的一种急性冠脉综合征,其发病常为一过性。动态心电图的色谱图功能可宏观展示心电图波形和间期的变化,结合逆向回放可快速发现VAP发作时的ST-T改变和心律失常等,为临床诊疗提供可靠的依据。动态心电图用于常规心电图表现不典型的VAP的诊断,也有较高的敏感性。

1 资料与方法

选取2019年4月至2020年7月在池州市第二人民医院行动态心电图检查的3 257例患者中的4例典型VAP患者,比较这4例VAP患者与其他患者的色谱图。分析这4例VAP患者动态心电图中色谱图的特点。VAP诊断标准:静息时动态心电图一过性ST段抬高0.1 mV和(或)T波高耸(包括T波假性正常化),伴对应导联ST段压低,发作后完全恢复正常[1]。

采用迪姆动态心电图系统,其AI可变焦多通道彩色色谱图的作图原理是以R波为基准,将QRS波依时间顺序进行横向排列,并以QRS波顶部俯视的方法绘制而成。该色谱图可与时间散点图同步显示,能根据需要选择任意时长(通常默认选择1 h)进行绘制。该色谱图可以同步显示三个导联,通常选择Ⅱ、V1、V5导联,因为其覆盖了大部分心肌,可以直接或间接提示心肌缺血的范围。色谱图中波形正向时显示为红色,负向时为深蓝色,颜色取决于峰谷的大小,同时下方匹配对应的心电图导联(如图1色谱图下方可见同步Ⅱ、V1、V5导联)。

当以时间为横轴排列的波形发生峰谷变化时,色谱图上即可出现相应改变[2],如当前色谱图对应心电图导联QRS波以R波为主,色谱图表现为深红色,反之为深蓝色,颜色深浅根据波形变化幅度而改变。见图1(扫描OSID码可查阅彩图)。

图1 RR时间散点图与三导联色谱图

2 典型病例分析

病例1:患者男,57岁,因反复发作性胸闷来院就诊,临床诊断“不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)”。2019年12月19日14:50行动态心电图检查。动态心电图前壁、高侧壁导联T波正负双向。心绞痛反复发作时,可见T波正常化、T波高尖、巨R波等变化。在未发生VAP时(16:14),中央红色条带为振幅最大的R波;红色条带上方的白色条带为低矮直立的P波;红色条带下方为T波,由于Ⅰ导联T波振幅较小,色谱图上显示为浅蓝色,在V4、V5导联T波呈正负双向,表现为深浅不一的蓝色。06:31患者VAP第一次发作,前降支供血区域出现巨R波改变。色谱图中Ⅰ、V4、V5导联R波时限增宽,表现为红色条带增宽;T波倒置部分振幅加深,表现为深蓝色。06:51—09:08心绞痛反复发作,Ⅰ、V4、V5导联T波不同程度地呈高尖直立,色谱图中T波条带变为红色。见图2。

图2 病例1色谱图与12导联心电图的典型改变

病例2:患者男,57岁,反复发作性胸痛,且发作时伴有肩背部胀痛,临床诊断为UAP。2019年4月12日11:00行动态心电图检查。从动态心电图上可见,多数时间为正常心电图;而当VAP发作时,下壁、侧壁导联ST段抬高。该患者在基础状态(17:06)下,Ⅱ、Ⅲ、V6导联P波、QRS波群、T波均直立;色谱图中三个导联各有三条红色条带,因振幅不同而深浅不一。20:54、08:53患者VAP发作,Ⅱ、Ⅲ、V6导联ST段上斜型或下斜型抬高,色谱图中ST段条带变为红色;随后ST段逐渐恢复至正常,T波渐呈高尖,持续数分钟后缓解。见图3。

图3 病例2色谱图与12导联心电图的典型改变

病例3:患者男,55岁,反复发作性胸闷,偶有濒死感,此次因伴晕厥来院就诊,临床诊断为UAP。2019年8月23日10:28行动态心电图检查。从动态心电图可见,多数时间为正常心电图;发病时下壁、前侧壁导联呈巨R波改变,ST段抬高。基础状态(12:32)下,Ⅱ、Ⅲ、V4导联P波、QRS波群、T波均直立,色谱图中分别为三条因振幅大小不同而深浅各异的红色条带。13:10、02:02 VAP发作,色谱图中Ⅱ、Ⅲ导联演变为因巨R波而明显增宽的红色R波条带,下方紧邻因倒置而呈深蓝色的T波条带;V4导联QRS波群无明显变化,因ST段振幅逐渐增大而出现红色的ST段条带。04:29患者VAP再次发作,Ⅱ、Ⅲ、V4导联ST段逐渐抬高,并形成巨R波;色谱图中红线处所对应红框内的ST段条带逐渐演变为红色并增宽,最终演变为巨R波红色宽条带(位于黄线所对应黄框内)。此患者VAP发作时均出现PR间期延长,在色谱图中表现为P、R波条带明显分离。见图4。

图4 病例3色谱图与12导联心电图的典型改变

病例4:患者男,55岁,反复发作性胸闷不适伴心悸,临床诊断为UAP。2020年7月16日13:16行动态心电图检查。常规采用Ⅱ、V1、V5三通道查看色谱图,发现Ⅱ导联几乎无变化,而V1及V5导联色谱图发生规律性变化。从色谱图上初步判断,V1导联ST段由低平转为轻度抬高,同时T波转为直立,V5导联T波振幅也相应增大。经逆向回放,发现V1—V5导联ST段抬高,以V2—V4导联为主,V5导联ST段轻度抬高,但是T波振幅较VAP发作前明显增大。查阅同步记录的时间散点图发现,当VAP发作时发生了室性早搏。

在基础状态(18:44)下,V2—V4导联T波正负双向,色谱图中T波条带为蓝色。22:17—02:00患者VAP频繁发作,T波呈不同程度直立,色谱图中T波条带变为红色。00:45因ST段抬高,色谱图中ST段变为红色。见图5。

图5 病例4色谱图及12导联心电图

动态心电图呈Wellens综合征样T波改变,前壁导联T波正负双向。在检查过程中心绞痛反复发作,伴一过性T波正常化及ST段抬高。

3 讨论

VAP通常在静息状态下发病,由冠状动脉痉挛而非心肌耗氧量增加所致;发作时常伴有一过性ST段改变(通常为ST段抬高)[3]。研究发现,这种原发性痉挛的发生机制与内皮功能障碍、自主神经系统功能紊乱、炎症反应增加、平滑肌细胞高反应性、氧化应激、遗传多态性多基因多态性、镁离子异常等因素有关[4]。VAP发作时,在ST段抬高至峰值和胸痛消失的情况下易发生室性心律失常[4]。目前诊断VAP的“金标准”仍是创伤性药物激发试验(麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验),但因国内缺乏相应药物且试验风险较大,所以临床难以开展。联合负荷试验的非创伤性激发试验有重要的辅助诊断价值,如冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等,但目前尚缺乏多中心应用的经验。2015年《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》中指出,临床有静息状态下胸闷或胸痛等可疑症状,发作时心电图有典型的缺血性改变,排除劳力性胸痛、胸闷症状,即可诊断VAP[1]。由此可见,心电图、动态心电图在VAP的诊断中具有重要地位[5-8]。VAP发作时典型心电图表现为一过性ST段抬高＞0.1 mV和(或)T波高耸(包括T波假性正常化),伴对应导联ST段压低,发作后心电图恢复到发作前的正常状态。只有在极少数患者中能从常规心电图捕捉到VAP发作时的典型心电图改变,多数患者需要进行长程心电图检查,并从长程心电图中记录到典型的心电图变化。不同冠状动脉痉挛患者出现ST-T改变的导联不同:右冠状动脉痉挛常出现在下壁导联(如病例3);左侧冠状动脉痉挛常出现在前间壁、前壁导联,甚至波及高侧壁(如病例1、2)。这种改变为一过性的,常持续数分钟甚至数十秒(病例2),借助色谱图宏观观察波形的改变可以提高检出率,防止遗漏重要信息[2]。在色谱图中,P-QRS-T波条带从上到下依次分布,条带的不同颜色对应于波形的不同极性和振幅:直立的波形为红色、倒置的波形为蓝色,基线附近的波形为浅蓝色或白色,如正常的ST段(如病例3、4)。当出现ST段抬高时,其对应条带变成红色;如果ST段抬高明显,甚至和QRS波融合为巨R波,则出现较宽的红色R波条带(如病例1、3)。当T波高耸时,其对应条带变为红色;相反,若冠状动脉痉挛导致原本直立的T波倒置,则能观察到原本红色的T波条带变成蓝色(如病例1)。当冠状动脉痉挛解除、心电图恢复至原有状态时,色谱图又会演变为原有的状态。当不同的冠状动脉发生痉挛时,其供血的不同心肌组织会因一过性血流减少或中断而出现不同类型的心律失常:右冠状动脉痉挛时,常出现窦性心动过缓、房室阻滞等改变(如病例3),房室阻滞时P波条带和R波条带分离[9-10];左侧冠状动脉痉挛时,可出现室性早搏、室速、心室扑动、心室颤动等[1]。并不是所有VAP患者均表现为典型的ST段及T波改变,部分患者可能仅表现出短时间的ST段轻度抬高或压低,及T波振幅的规律性变化,给动态心电图诊断带来困难;而色谱图则可清晰地反映对应导联的ST段及T波振幅的规律性变化(如病例4),并可通过快速逆向回放明确诊断。

动态心电图能准确、完整地记录VAP发作时的心电图改变,其色谱图功能可以宏观反映波形的变化和各种间期,并揭示波形变化的规律性,快速准确地检出ST-T变化和心律失常[9-12]。正确使用色谱图可以有效、迅速地发现VAP心电图改变,从而提高工作效率、防止漏诊。