四肢联动疗法辅助经颅直流电刺激在脑梗死偏瘫患者康复治疗中应用

马玲 刘悦

（信阳市中心医院康复科，河南 信阳 464000）

脑梗死（CI）是临床常见脑血管疾病，是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现[1]。动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等是该病的高危因素。患者临床常表现为头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现，发病起病急，多在休息或睡眠中发病。若不及时救治，可能导致患者偏瘫甚至死亡，严重危害患者生命健康[1]。

目前对于CI 主要采取药物治疗，如神经保护类药物、改善脑血管循环药物，以改善脑血循环，保护脑组织[1]。但部分CI患者经治疗后，可能出现语言障碍、偏瘫等后遗症，约55%-75%的CI患者会出现偏瘫[2]。因此，物理疗法正逐渐被临床广泛应用。

经颅直流电刺激（tDCS）是一种无创治疗手段，利用1-2mA的恒定直流电对患者中枢神经系统进行刺激，改善细胞膜的极化状态，调节突触的可塑性，从而改善患者病情[1]。四肢联动疗法（Nustep-T4）是利用四肢联动器材，强化患者下肢及腰背肌肉，从而改善偏瘫症状[2]。目前临床对于tDCS联合Nustep-T4应用研究较少。鉴于此，本研究通过观察Nustep-T4 辅助tDCS 对CI偏瘫患者康复治疗效果，为临床治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，选择2019 年5月至2020 年5 月本院收治的90 例CI 偏瘫患者作为研究对象。纳入标准：符合《神经病学》的诊断标准[3]，并经血管造影数字剪影检查确诊；无其他后遗症；均为单侧肢体功能障碍；签署知情同意书。排除标准：合并严重感染者；伴有骨关节疾病者；既往有运动障碍病史者；合并严重认知功能障碍者；合并恶性肿瘤者；多次卒中者。

按随机数字表法分为两组，各45 例。观察组中男23 例，女22 例；年龄54-75 岁，平均（63.70±3.67）岁；病 程 1-22 m，平 均（11.60±3.37）m；偏瘫侧：左侧22 例，右侧23例；梗死类型：全前循环梗死8 例，部分前循环梗死11 例，后循环梗死12 例，腔隙性梗死14 例。对照组中男26 例，女19 例；年龄55-76 岁，平均（64.90±3.68）岁；病 程 2-24 m，平 均（12.30±3.62）m；偏瘫侧：左侧20 例，右侧25例；梗死类型：全前循环梗死10 例，部分前循环梗死12 例，后循环梗死11 例，腔隙性梗死12例。两组一般资料比较（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组均采取常规药物治疗CI，如抗血小板聚集、营养神经、改善脑循环等。在此基础上，两组采用不同的治疗方法。

1.2.1 对照组

对照组采用tDCS 治疗偏瘫。使用型号为TAMAS 经颅磁刺激器（国械注进20172262132，北京高思明创科技有限公司），将刺激模式调整为直流电刺激，电极目标区域设为运动区，将阳极电极片固定于患侧运动区，阴极电磁片固定于健侧运动区，将电流设为1.2-1.4 mA，安全电流密度设为0.05 mA•cm-2。20 min•次-1，1 次•d-1，5次•w-1。连续治疗1 m。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上采用Nustep-T4 辅助治疗。使用型号为RH-SZLD-IA 四肢联动康复训练仪（河南瑞禾医疗器械有限责任公司，豫械注准20192190792）训练，指导患者躯体直立，坐于仪器上，以健侧带动患侧方式进行屈伸训练，同时下肢行踩踏自行车动作，刺激肢体感觉，然后再指导患者以患侧带动健侧方式运动，先弯曲膝关节与髋关节，同时一侧做跟屈，一侧做踝背屈，以纠正足下垂，强化下肢关节；指导患者旋转躯干并左右摇摆，并依据患者情况调节仪器自由度加大旋转幅度，提升患者核心力量。待患者完成上述训练后，可依据患者情况逐步提升运动量，强化下肢与腰背肌肉。40 min•次-1，1 次•d-1，6次•w-1。连续治疗1 m。

1.3 观察价指标

1.3.1 运动能力

使用运动功能评分量表（FMA）[4]评估患者运动能力，分为上肢（66 分）与下肢（34 分）两个部分，共计100 分，分数越高运动能力越好。

1.3.2 日常生活能力

采用改良Barthel 指数（MBI）[5]评估患者日常生活能力。包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、转移、行走、轮椅操作、上下楼梯共11 个项目，每个项目0-10 分，与日常生活能力呈正比。

1.3.3 生活质量

使用生活质量量表（SF-36）[6]评估患者生活质量，SF-36 包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康共计8 个维度，满分100 分，与生活质量呈正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0 软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用“”表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四肢联动疗法辅助经颅直流电刺激改善运动能力

治疗前，两组FMA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 m，两组FMA 上肢及下肢评分均高于治疗前，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组FMA 评分比较（，分，n=45）

表1 两组FMA 评分比较（，分，n=45）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

2.2 四肢联动疗法辅助经颅直流电刺激提高日常生活能力

治疗前，两组MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 m，两组MBI 评分均高于治疗前，观察组高于对照组（P＜0.05）。表2。

2.3 四肢联动疗法辅助经颅直流电刺激提高生活质量

治疗前，两组SF-36 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 m，两组SF-36 评分均高于治疗前，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MBI 评分比较（，分，n=45）

表2 两组MBI 评分比较（，分，n=45）

表3 两组SF-36 评分比较（，分，n=45）

表3 两组SF-36 评分比较（，分，n=45）

3 讨论

脑梗死是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。患者常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素。脑梗死发病起病急，若不及时救治，可能导致患者偏瘫甚至死亡，严重危害患者生命健康[1]。目前对于CI主要采取溶栓、手术等治疗。药物治疗中，常采用神经保护类药物、改善脑血管循环药物，以改善脑血循环，保护脑组织[1]。但部分CI 患者经治疗后，可能出现语言障碍、偏瘫等后遗症，约55%-75%的CI 患者会出现偏瘫，严重影响患者生活质量[2]。因此，需辅助其他治疗方法。

近年，物理疗法被临床广泛应用。经颅直流电刺激（tDCS）是一种无创治疗手段，利用1-2mA的恒定直流电对患者中枢神经系统进行刺激，从而改善细胞膜的极化状态，调节突触的可塑性，以改善患者病情[1]。研究显示，tDCS能够有效改善脑梗死偏瘫患者上肢功能[7]。四肢联动疗法（Nustep-T4）是利用四肢联动器材，强化患者下肢及腰背肌肉，从而改善偏瘫症状[2]。研究显示，Nustep-T4 能够有效改善脑梗死偏瘫患者生活质量及自理能力[8]。但目前临床对于tDCS 联合Nustep-T4 应用研究较少。

本研究结果显示，治疗后观察组FMA 评分高于对照组，表明Nustep-T4辅助tDCS能够有效改善患者的肢体运动能力。其原因在于，CI偏瘫主要是由于患者两侧大脑皮质兴奋不平衡所导致，tDCS 可通过阳极刺激促进细胞膜去极化，提升N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体功能，增加突触后钙离子含量，降低r-氨基丁酸（GABA）生成酶数量，继而抑制神经活性，改善患者运动能力[10]。而Nustep-T4 通过强化患者肌力，提升患者平衡能力及躯干控制力，改善症状[11]。

同时，本研究显示，治疗后观察组MBI、SF-36 评分高于对照组，表明Nustep-T4 辅助tDCS 能够有效提升CI 偏瘫患者日常生活能力，改善患者生活质量。tDCS 阳极刺激能够促进CI偏瘫患者中央前回投影区皮层活动，强化对下行神经元的控制，防止神经元过度激活，造成中枢神经系统失衡，恢复患者自理能力[12]。Nustep-T4 可通过协调双侧肢体运动，先由健侧带动患侧运动，促进患侧运动能力恢复，然后再由患侧带动健侧，强化运动效果[13]。

综上所述，Nustep-T4 辅助tDCS 能够有效改善CI 偏瘫患者运动能力，促进患者日常生活能力恢复，改善生活质量。