乙型肝炎肝硬化患者并发慢加急性肝衰竭的因素分析

王亚飞 冯鹏远

（河南省舞钢市人民医院内二科，河南 舞钢 462500）

乙型肝炎肝硬化是由乙肝病毒感染所致，病情发展迅速，预后较差。乙型肝炎肝硬化病情复杂，各种并发症之间相互影响，共同影响患者预后。由于细菌感染、药物以及重叠其他病毒感染等多种因素作用下，乙型肝炎肝硬化患者会迅速出现急性恶化状态，并最终有一部分患者发生慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF），导致肝功能进一步损伤，多种代谢功能异常、多器官功能障碍，危及患者生命[1]。ACLF 是肝功能衰竭中常见类型，是指各种急性损伤因素作用下，肝功能相对稳定的慢性肝病患者迅速恶化的肝衰竭综合征。ACLF 可引发严重肝损害，导致肝脏合成、解毒、代谢功能严重障碍，增加乙型肝炎肝硬化患者病死风险，威胁患者生命安全[2-3]。急性病因和慢性原发性肝病是ACLF 发病的必备条件，急性病因包括感染因素和非感染因素，发病机制复杂。因此，早期寻找乙型肝炎肝硬化患者并发ACLF 的影响因素，并及早采取干预措施对避免乙型肝炎肝硬化患者ACLF 尤为重要。鉴于此，本研究探讨乙型肝炎肝硬化患者发生ACLF 的影响因素，为临床预防及治疗提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究方案获医院伦理委员会审批批准，选取2016 年3 月-2020 年8 月本院收治的75 例乙型肝炎肝硬化患者作为研究对象，患者或家属签署知情说明书。纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[4]中乙型肝炎肝硬化诊断标准，且腹部B 超、病原学检查确诊；全部患者签署知情同意书。排除标准：合并其他肝炎病毒感染、酒精、药物等原因导致的肝病者；合并恶性肿瘤者；患有精神疾病者；心肾等重要器官功能障碍者；合并凝血机制障碍或存在明显出血倾向者；认知功能障碍，无法维持正常交流者；符合入选标准，但因个人原因未完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 乙型肝炎肝硬化患者ACLF 判断标准及分组

乙型肝炎肝硬化患者ACLF 判断标准[5]为患者在慢性肝病基础上，短期内出现急性、亚急性肝功能失代偿的临床症候群。临床表现为：极度乏力，有明显消化道症状；黄疸迅速加重，血清总胆红素＞正常值上限10 倍或每日上升≥17.1 μmol•L-1；有出血倾向，凝血酶原活动度≤40%，并排除其他原因；有失代偿性腹水。根据乙型肝炎肝硬化患者是否发生ACLF，将发生ACLF 的患者纳入发生组；未发生ACLF 的患者纳入未发生组。

1.2.2 乙型肝炎肝硬化患者一般资料收集

设计基线资料调查表，包括性别（男、女）、年龄、乙型肝炎肝硬化病程、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、腹水（有、无，腹腔内液体量超过200ml 判断为腹水）、上消化道出血（是、否，经内镜检查确诊，患者出现呕血、黑便、失血性周围循环衰竭）、电解质紊乱（是、否，血浆中任一电解质数量改变时，即出现电解质紊乱）、饮酒史（有、无，每日饮白酒量在100-250 g，酒龄10 y 以上）、肝性脑病（是、否）、谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（Total bilirubin，TBIL）、白蛋白（Albumin，ALB）。

1.2.3 相关临床指标检测

患者入院当天，采集空腹静脉血10 mL，3000 rpm，离心10 min 后，取血清，应用全自动生化分析仪（日本日立公司，型号：7060型）检测患者AST、ALT、TBIL、ALB 水平。

1.3 观察指标

（1）乙型肝炎肝硬化患者ACLF 发生情况；（2）两组乙型肝炎肝硬化患者基线资料比较；（3）影响乙型肝炎肝硬化患者发生ACLF 的单因素分析；（4）影响乙型肝炎肝硬化患者发生ACLF 的多因素分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0 统计学软件，以百分数和例数表示计数资料，用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，用t检验，Logistic 回归分析检验乙型肝炎肝硬化患者并发ACLF 的影响因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者ACLF 发生情况

75 例乙型肝硬化患者发生ACLF24 例，占32.00%；未发生ACLF51 例，占68.00%。

2.2 两组乙型肝炎肝硬化患者基线资料比较

两组性别、年龄、乙型肝炎肝硬化病程、基础疾病、腹水、电解质紊乱、AST、ALT、TBIL、ALB 无明显差异（P＞0.05）；上消化道出血、饮酒史、肝性脑病对比（P＜0.05）。见表1。

2.3 单项Logistic 回归分析

将表1 中差异有统计学意义的变量，作为自变量，并赋值，见表2；将乙型肝炎肝硬化患者ACLF 发生情况作为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”。经单项Logistic 回归分析，结果显示，合并上消化道出血、饮酒史、肝性脑病、药物应用不规范是导致乙型肝炎肝硬化患者并发ACLF 的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表1 两组基线资料比较

表2 自变量说明

2.4 多元Logistic 回归分析

将乙型肝炎肝硬化患者ACLF 发生情况作为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”。将经单项Logistic 回归分析得到的可能的影响因素作为协变量。将表3 中比较结果放宽至P＜0.2，建立多元回归模型行多因素分析，结果显示，合并上消化道出血、饮酒史、肝性脑病是导致乙型肝炎肝硬化患者并发ACLF 的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表4。

表3 单项回归分析结果

表4 多元回归分析结果

3 讨论

乙型肝炎肝硬化病情复杂，在细菌感染、药物以及重叠其他病毒感染等多种因素作用下，乙型肝炎肝硬化患者会迅速出现急性恶化状态，并最终有一部分患者发生ACLF，导致肝功能进一步损伤，多种代谢功能异常、多器官功能障碍，危及患者生命[1-3]。本研究中75 例乙型肝硬化患者并发ACLF24例，占32.00%，可见乙型肝炎肝硬化患者并发ACLF 的比例较高，临床需加以重视，明确其相关影响因素，并及早采取针对性防治措施。

本研究结果显示，发生组上消化道出血、饮酒史、肝性脑病占比显著高于未发生组。进一步经单项Logistic 回归分析，结果显示，合并上消化道出血、饮酒史、肝性脑病是导致乙型肝炎肝硬化患者并发ACLF 的影响因素。究其原因：①上消化道出血是肝硬化患者常见并发症，患者肝功能恶化，导致门静脉压力增加，使食管胃底静脉曲张破裂出血，引发上消化道出血。若上消化道出血病情持续进展，会导致肝脏解毒作用降低，导致有毒物质不断堆积，最终可能引发肝功能衰竭。肝功能的衰竭导致机体凝血功能、免疫机制障碍，增加ACLF发生风险[1-3]。对此，临床可将合并上消化道出血患者列为乙型肝炎肝硬化患者并发ACLF 的高危人群，早期给予止血措施。②长期饮酒患者，酒精会影响肝脏内脂肪酸的分解；影响肝脏运输脂肪酸的能力。此外，酒精还可能会增加肝微粒体中的细胞色素活性，导致肝细胞大量摄取脂肪。患者长期饮酒，肝脏内会大量堆积脂肪，最终形成脂肪肝，加重肝功能损伤，增加ACLF 发生风险。对此，临床医护人员可做好健康宣教工作，指导患者戒烟戒酒，并保持充足的休息以及适当的体育锻炼。③肝性脑病是由于肝脏严重病变，肝脏功能下降，引发神经系统代谢异常，进一步加重肝脏损伤程度，增加ACLF发生风险。临床可基于肝性脑病类型、诱因设计治疗方案，指导患者休息，定期复查肝功能。此外，李晨[6]等研究显示，AST 低、细菌感染同样是乙型肝炎肝硬化并发ACLF 的相关影响因素，但本研究结果显示AST比较无明显差异，这可能与本研究选取样本量相对较少，以及纳入对象存在差异有关。

综上所述，乙型肝炎肝硬化并发ACLF 受上消化道出血、饮酒史、肝性脑病的影响。临床可根据上述影响因素，及早采取针对性干预措施，以降低乙型肝炎肝硬化并发ACLF 风险。