腹膜透析患者症状群及与生活满意度相关性研究

郭佳，刘理，朱林

（贵黔国际总医院肾内科，贵州 贵阳 550024 ）

0 引言

腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用腹膜作为生物透析膜，依赖弥散、对流和超滤作用，清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、清除过多水分的肾脏替代治疗方法。它具有居家治疗、操作简单、血流动力学稳定等优点[1]。随着透析治疗时间的延长，心血管并发症、矿物质代谢紊乱、骨代谢异常、感染等合并症出现，患者会出现如烦躁、恶心、瘙痒、乏力等一系列症状，严重影响患者的身心健康和生活质量[2]。研究表明，终末期肾脏病患者出现的部分症状彼此协同、强化，组成症状群[3]，症状群的管理更有利于临床管理，提高患者的生活质量[4]。目前国内外主要聚焦于PD患者单一症状的研究[5-7]，对症状群的研究相对较少。本研究旨在调查PD患者症状群的组成，分析症状群与生活满意度的相关性，为制定相关的症状管理策略，从而提高患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法选取2020年9月至2020年12月在某三甲医院PD中心规律随访的PD患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②维持性PD≥3月，病情稳定；③患者意识清楚，无理解力障碍；④患者知情并同意参加本研究。排除标准：①患者入组前一月内发生腹膜炎或正处于腹膜炎治疗阶段；②患者合并有心力衰竭；③严重肺部感染；④同时患有恶性肿瘤者；⑤联合血液透析患者；⑥有沟通障碍无法完成调查者。其招募到符合标准的PD患者均签署本研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，包括患者的性别、透析方式、透析时间、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、医保类型、家庭月收入及原发病。

1.2.1.2 PD症状评估量表

该量表是由王文娟[8]等学者基于中文版DSI（Dialysis Symptom Index）进行改编而成，针对PD患者症状的评估具有特异性。改编后的量表包括担心、乏力、恶心、腹痛、腹胀、双下肢感觉异常等29个条目，评估患者近一周内的症状感知及严重程度。症状的发生率和严重程度均采用1～4分的Likert 4级评分法，总分在58～232，得分越高说明症状负担越重。该量表经12名专家评定，量表的平均CVI为0.923，具有良好的内容效度；Cronbach’s α系数为0.947，各维度Cronbach’s α系数在0.795～0.904，具有良好的内部一致性；总的重测信度系数r=0.826，具有一定的跨时间稳定性。

1.2.1.3 患者生活满意度

采用谌璐[9]等人编制的PD患者生活质量量表中的“生活满意度”这一维度，该量表重测信度为0.781，Cronbach’s α系数为0.936，与SF-36做效标关联度时，两量表总分的相关系数为 0.956，具备较好的信效度。该维度包括“您对目前的生活质量是否满意”“您对目前的健康状况是否满意”“您对自己日常做事能力是否满意”“您对自己的睡眠情况是否满意”4个条目。计分方法采用Likert 5级（1～4分）评分法，分为“很不满意、较不满意、一般满意、较满意、很满意”5个等级。分数越高代表满意度越高。

1.2.2 调查方法

向患者解释调查的目的，征得同意后发放调查问卷，调查时间约8分钟。共发放160份问卷，收回156份有效问卷，有效率为97.5%。

1.2.3 统计学处理

采用SPSS 25.0进行数据分析。一般资料、症状发生率及严重程度采用描述性分析；症状群的提取采用主轴因子法和最大斜交旋转法；症状群与生活满意度之间的相关性采用Spearman相关性分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

156例患者中男83例，女73例；使用自动PD机66例，手工透析90例；PD时间3～84月，平均（20.04±17.18）月；患者年龄18-74岁，平均（39.13±12.17）岁。156例患者人口学及疾病一般资料详见表1。

表1 PD患者一般资料（n=156）

2.2 PD患者症状发生率、严重程度及症状负担

PD患者在透析过程中普遍同时存在多种症状，其中单一症状发生率排前五的分别是皮肤干燥（91.7%）、口干（89.1%）、瘙痒（80.8%）、乏力（79.5%）、担心（77.6%），严重程度较高的是性欲减退（1.47±1.20）、皮肤干燥（1.44±0.82）、口干（1.30±0.77），症状负担较重的是性欲减退（3.45±1.89）、皮肤干燥（3.04±1.43）、性兴奋困难（2.97±1.58）。详见表2。

表2 PD患者症状发生率及严重程度（n=156）

2.3 PD患者症状群分析

通过因子分析法探索症状之间的相关性，探索因子分析采用主轴因子法和最大斜交旋转法。提取出特征值＞1的6个因子，因子载荷≥0.4的症状纳入症状群。根据各症状群的组成，将6个因子分别命名为消化道症状群、生理情感症状群、病感症状群、水电解质症状群、皮肤症状群、性功能症状群。详见表3。

表3 腹透患者症状群各因子载荷（n=156）

2.4 PD患者症状群与生活满意度的相关性分析

将6个症状群的各自总分分别与PD患者生活质量量表中的生活满意度这一维度得分进行Person相关性分析。结果显示6个症状群均与生活满意度均成负相关，除性功能症状群外，其余5个症状群对生活满意度均有影响（P＜0.05），详见表4。

表4 患者的症状群与生活满意度的相关性分析

3 讨论

3.1 PD患者的症状体验

本研究结果显示，PD患者在透析期间，有7项症状发生率大于70%，发生率排前五的是皮肤干燥、口干、瘙痒、乏力、担心，与多项研究结果一致[10,11]。文献报道透析充分性、透析相关合并症、认知功能障碍、家庭因素等是影响PD患者出现皮肤干燥、乏力、担心等症状的相关因素[12]。本研究显示症状严重程度较高和症状负担较重的为性欲减退，与周晓娟[13]等在血液透析患者症状群研究相似。医护人员在给PD患者做培训和随访过程中，应全面评估其心理和身体症状，给予积极指导，以增强患者生活的信心。

3.2 PD患者症状群组成分析

2020版国际PD协会发布指南提出“建立高质量目标导向性PD”，从“以患者为中心，关心机体功能”向“以个体为中心，关注生命质量”转换，而患者的症状管理是“关注生命质量”的重要环节[13]。近年来，国内外学者对PD患者的症状有大量研究，主要关注胃肠道、抑郁、性功能障碍等单一症状的调查和干预[15]，而症状群的研究较少，通过分析症状群，从而为临床上更好的管理症状提供依据。因此，本研究主要对PD患者6个症状群，即消化道症状群、生理情感症状群、病感症状群、水电解质症状群、皮肤症状群、性功能症状群进行分析总结，为患者提供更好的综合管理。

3.2.1 消化道症状群

消化道症状是终末期肾脏病患者的常见症状，主要包括恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、腹痛等。文献报道，透析不充分、透析液灌注改变了正常生理环境、透析液灌入后的饱胀感、葡萄糖重吸收和腹透液的生化刺激等是导致PD患者消化道症状的主要原因。本研究中主要纳入腹痛、腹泻、食欲减退、恶心、呕吐、胃食管反流6个因子为消化道症状群，发生率为34.6%～62.8%。因此，在PD居家管理中，应该关注整体消化道症状群，注意其不同症状之间的相互关系，从而达到采取一定干预策略同时控制多种症状的目的，提高症状管理效率。

3.2.2 生理情感症状群

长期PD患者，因疾病带来诸多躯体不适，使其社会角色和家庭角色发生变化，给患者带来除疾病外的社会、经济及精神方面的压力，出现一系列的负面情绪。本研究中主要把担心、焦虑、悲伤和烦躁作为生理情感症状群，这些症状给患者及家庭带来精神痛苦，影响患者生活质量。研究报道女性抑郁情绪的发生率高于男性，可能与不同性别的特定生活环境及不同情绪表达方式有关。同时认为患者血清白蛋白水平＜38g/L、降钙素原水平＞0.05ng/mL患抑郁的风险越高，而抑郁分值越高的患者生活质量越差。Tian[16]报道抑郁患病率约13.1%～76.3%，抑郁影响透析患者的预后、并发症、生活质量、治疗效果和治疗费用。上述研究说明需要关注PD患者生理情感症状，尤其是女性患者，应该给予更多的照护，必要时可通过心理干预，从而提高PD患者的生活质量。

3.2.3 病感症状群

本研究中主要把关节或骨疼痛、双下肢感觉异常、头痛、肌肉酸痛、头晕、注意力不集中、视力模糊等常见的一些症状作为病感症状群。关节或骨疼痛、双下肢感觉异常和肌肉酸痛主要与肾性骨营养不良、骨质疏松、骨囊肿、腱鞘炎、多发性骨折、β2微球蛋白淀粉样变相关。双下肢感觉异常与糖尿病血糖控制不佳和糖尿病周围神经病变有关。头痛、头晕、注意力不集中、视力模糊主要与高血压，高血压视网膜病变等相关。因此，需要在PD随访管理中重点关注血压、血糖的变化，必要时行眼底检查，及时发现问题，进行早期干预。

3.2.4 水电解质症状群

水电解质症状群主要包括肌肉痉挛、下肢水肿、腹胀。本研究中，下肢水肿发生率为62.2%，是PD患者容量负荷的主要表现之一。文献报道下肢水肿可导致PD高血压、左心室肥厚、心力衰竭等心血管并发症。当出现下肢水肿时应考虑透析干体重、腹透功能、透析不充分等问题。肌肉痉挛主要与透析过程中电解质紊乱、认知功能障碍等相关。

3.2.5 皮肤症状群

皮肤症状群包括口干、皮肤瘙痒、皮肤干燥，这些症状严重干扰PD患者的正常生活。据报道，瘙痒患病率为10%～30%，在透析患者中可达50%～90%，本研究中皮肤瘙痒高达80.8%。皮肤瘙痒与皮肤干燥、甲状旁腺功能亢进、高磷血症、高钙血症、贫血、透析不充分和全身炎症等因素密切相关[17]。与无瘙痒症状的患者相比，严重瘙痒的患者白蛋白水平较低，铁蛋白水平更高。据报道，神经肽物质及其受体的表达在皮肤瘙痒中发挥着重要作用，可能因为神经肽物质可通过肥大细胞和角质形成细胞影响瘙痒。PD患者瘙痒的程度与神经肽P物质成正比[18]。因此针对皮肤瘙痒、干燥的患者应重点关注钙磷代谢紊乱，并及时给予相应治疗。

3.2.6 性功能症状群

性兴奋困难、性欲减退是被纳入本研究的2项性功能症状群。终末期肾脏病成年女性性功能障碍发生率为74%，而PD女性发生率约为67%，与疾病本身、经济压力以及悲观失落的情绪有关[19]。文献报道，透析患者血清25(OH)D3水平与性功能密切相关，25(OH)D3水平越低，性功能越差。男性患者25(OH)D3缺乏能引起睾酮水平下降及性腺功能减退，诱发早泄等性功能障碍表现，通过改善25(OH)D3水平能有效提高男性睾酮水平，缓解性功能障碍。女性患者中25(OH)D3水平低可同时抑制多巴胺和促进5-羟色胺分泌，降低性刺激的传导，导致女性患者性欲减低[20]。

3.3 PD患者症状群与生活满意度相关性分析

本研究结果显示，PD患者症状群与生活满意度成负相关，但性功能症状群却不是生活满意度的影响因素（P＞0.05）(表4)，这可能与患者面临其他躯体症状的困扰，对生活满意度的要求有所下降，忽略了性功能障碍对生活满意度的影响。总之，PD患者生活满意度受到症状群的负面影响，症状群是导致患者生活满意度下降的主要原因，加强症状群的管理是提高生活满意度有效的方法，帮助患者重拾对生活的信心。在PD患者的个案管理上，不仅要着眼于透析本身、同时也应该重视心脑血管、感染、矿物质和骨代谢异常、营养和心理等综合管理。

4 小结

本研究得出PD患者存在多个症状群，并且和患者对生活的满意度密切相关。但是PD症状群的定义还未统一，相互之间有交叉，发生的机制尚不明确。本项目是单中心小样本研究，代表性不足，还需进行多中心大样本研究，从症状群的角度探索PD个案管理模式，从而提高患者的生活质量。