鹦鹉热衣原体肺炎合并多器官功能障碍综合征1例并文献分析

刘祖露，王荣辉

（广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530000）

0 引言

鹦鹉热是一种革兰氏阴性专性细胞内细菌，是人畜共患传染病,人类与疫鸟、活禽的接触史是重要的诊断线索,感染后易发展为重症肺炎及多器官功能障碍综合征（MODS）,因其临床中较罕见、临床表现不典型、没有方便快速准确的诊断方法，未能及时识别病原体，有效抗生素的延误使用，可导致严重病例的高死亡率。尽管近年来鹦鹉热病得到越来越多的认识和报道，但通过mNGS明确诊断治愈重症肺炎并发MODS的情况仍然不常见。因此，有必要报告和审查这种可能致命的病例，并做文献复习，提高临床医生对本病的认识、早期诊断及治疗策略。

1 病例资料

患者女，34岁，因“咳嗽伴头痛5d，发热、气促8h”于2020年3月13日入院。5d前无明显诱因下出现干咳，头胀痛，乏力，纳差，未就医。8h前出现发热、气促，最高体温40.5℃，至我院急诊就诊。当时生命征：体温40.4℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压133/79mmHg（1mmHg=0.133kPa），面罩吸氧（5L/min）下指脉氧饱和度92%。意识清楚，双肺呼吸音粗，下肺可闻及湿性啰音。中性粒细胞百分比91.5%，淋巴细胞百分比7.2%，快速C反应蛋白:150.8mg/L，钾2.70mmol/L，钠135mmol/L，氯92mmol/L，钙1.8 1 m m o l/L，酸肌酸激酶（C K）4 4 9 2 U/L，肌酸肌酶同工酶（C K-M B）233U/L，凝血酶原时间16.9秒，D-二聚体8.85mg/L。肺部CT提示两肺上下叶见大片状高密度影，边缘模糊，左侧胸腔少量积液（图1,2）。既往体健，否认肝炎、结核及过敏史，否认吸烟史及吸毒史，时处新型冠状病毒肺炎疫情爆发，近一个月内均居家，否认疫区旅居史。予收住呼吸内科，无创呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、补液等对症支持治疗。

图1 ，2（发病第5天），两肺上叶、下叶多发实变渗出灶，左侧胸腔积液。图3 ，4（发病25天），双肺上、下叶实变影有所吸收，但病变范围进展，两侧均有少量胸腔积液。图5 ，6（发病38天），双肺渗出明显吸收，气管分叉层面病灶范围较前进展，胸腔积液较前吸收。图7 ，8（出院1月后），双肺病灶、胸腔积液已基本吸收，仅留下纤维、增殖灶形成。

入院后8h，患者病情迅速恶化，出现呼吸急促、嗜睡、严重低氧血症、顽固性低血压及持续发热，氧分压57mmoL/L，氧合指数172mmHg，白细胞11.8×109/L，中性粒细胞百分比96.7%，PCT4.010ng/mL，CRP389.2mg/L肌红蛋白270.72ng/mL，CK 4923U/L，ALT122U/L，肌酐2.69mg/dL，胆红素1.3mg/dL，血小板98×109/L，乳酸3.01mmol/L。诊断重症社区获得性肺炎，急性呼吸窘迫综合征，脓毒性休克，横纹肌溶解，多器官功能障碍综合征（呼吸衰竭，心肌损害，凝血功能障碍，肝肾功能受损），SOFA评分14分，立即转入ICU抢救，予气管插管，呼吸机辅助通气，经验性予注射用美罗培南（1gq8h）、盐酸莫西沙星注射液（0.4g qd）、注射用盐酸万古霉素（1gq12h）抗感染，磷酸奥司他韦胶囊（75mgq12h）鼻饲抗病毒，连续肾脏替代治疗(CRRT)，血管活性药物升压，甲泼尼龙治疗。病原菌不明确，留取痰、血标本培养，并肺泡灌洗液（BALF）外送基因检测。血、痰细菌培养、肺炎支原体阴性、结核抗体阴性，经过积极治疗后，仍持续高热，呼吸衰竭难以纠正，并出现气压伤，休克加重，病情凶险，治疗陷入困境，建议行体外膜肺氧合支持治疗，家属拒绝。

3月15日（治疗第3天），mNGS结果回报鹦鹉热衣原体序列数为616，确诊为鹦鹉热衣原体感染肺炎，予多西环素胶丸（100mg bid）联合莫西沙星（0.4gqd）继续抗感染，停用其他抗生素及抗病毒药物。根据结果，追问患者及其家属病史，均否认近期内有家禽及鸟类的接触史和暴露史。调整抗生素后，第二日体温即恢复正常，第六日停止血管活性药物、CRRT。

4月2日（治疗第20天）复查CT（图3,4）提示肺叶较前进展，病灶部分吸收，双侧胸腔积液，患者神清，血压稳定，凝血功能、肝肾功能指标趋于正常，感染指标下降明显，继续原来抗感染方案。

4月5日（治疗第25天）夜间突然解大量鲜红色血便，失血性休克，予紧急床边电子胃镜，内镜下胃体溃疡（A1期，ForrestIb），并予胃镜下止血，随后并发感染，血培养出多重耐药大肠埃希菌，根据药敏，停用莫西沙星，改美罗培南联合多西环素胶丸抗感染。4月15日（治疗第33天）复查CT（图5，6）提示病灶吸收明显，予拔除气管导管。4月21日（治疗第39天）痊愈出院，出院1个月后复查CT（图7，8），仅留下纤维增值。1年后随访，一般情况良好，未出现复发。

2 讨论

人类感染鹦鹉热衣原体后被称为鹦鹉热，其感染源除了鹦鹉外，也包括鸽子在内的鸟类及鸡、鸭在内的家禽，我国则以鸡、鸭和鸽子为主[1]。人类通过吸入被感染或无症状动物的污染气溶胶或干燥粪便中的尘埃被感染[2]。有人传人的报道，但是罕见[2]，细菌通过血流传播到网状内皮系统，主要影响肺，也可能涉及其他器官系统，包括肝，脾，脑膜和中枢神经系统[3]。潜伏期1-4周后发展为流感样疾病或肺炎[4]，鹦鹉热衣原体肺炎占社区获得性肺炎的不到1%，每年占社区获得性肺炎（CAP）病例的1%-2%[5]，但重症患者的死亡率达到15.4%[5]。

MODS是危重症患者主要的死亡原因，病死率可高达76%，发病机制不明，感染鹦鹉热衣原体后触发全身免疫失调出现MODS[6]。回顾鹦鹉热合并MODS的病例报道中发现，好发于中老年男性，大多有疫鸟、活禽明确接触史，有恶性肿瘤、高血压、高脂血症、心肌缺血等既往慢性疾病[7-10]，年龄、慢性疾病与MODS死亡独立危险因素相符[11]，而多发与男性则差异无统计学意义，或许与男性接触禽类、鸟类机会较多有关。鹦鹉热典型临床表现为高热、咳嗽、乏力，头痛及肌肉疼痛，合并MODS重症患者则表现为疾病恶化极快，意识障碍、呼吸衰竭、循环衰竭、肝肾功能损害、心肌损害、凝血功能障碍等多器官功能障碍或衰竭表现，而本病例为年轻女性，无基础疾病，但高APACHEⅡ评分、SOFA评分也是病情发展为MODS独立危险因素[11]。人类与疫鸟、活禽的接触史是重要的诊断线索，但仍有25%-50%否认鸟类及家禽接触或暴露史，本病例也否认接触史，这可能与鹦鹉热衣原体耐干燥，在室温下可以存活数月特性有关，或者由无症状禽类传播[5,12]。临床中应该警惕鹦鹉热可能存在隐匿性感染，且意识丧失者往往无法获取准确的信息，接触史并不完全可靠。

影像学方面，重症鹦鹉热衣原体肺炎均存在异常的胸部X光片或者CT。常见不同程度的渗出和实变，可出现单侧肺叶或双侧肺叶多发大面积渗出，可伴有胸腔积液，其24小时内影像学进展迅速，药物治疗后2-4周内吸收[7,8]。本病例胸部CT显示两肺上、下叶大面积渗出伴胸腔积液，符合重症病例。虽然鹦鹉热胸部影像学特征不能与其他CAP区分，但仍然显现出非典型肺炎特异性。

目前鹦鹉热衣原体的检测手段有病原菌培养、免疫荧光、补体结合实验或者聚合酶链反应（PCR），PCR被视为检测鹦鹉热的金标准，但都需要专门诊断实验室或者生物安全三级实验室完成，一般医院实验室很难符合条件，且结果容易被延迟。由于缺乏可靠的流行病学史、临床表现和影像学特征无特异性，鹦鹉热的早期诊断被严重延迟，未能使用恰当抗生素，增加了患者的死亡风险，并有包括孕妇及胎儿在内的多例死亡报道[4,5]这就迫切需要一种更为灵敏、准确、方便的检测手段协助诊断。

mNGS技术已经在多例鹦鹉热的临床报道中得到肯定，mNGS可以从患者的临床标本中提取微生物的DNA，从而获取病原体信息，并且48-72h可出结果，并能同时检测更多的病原微生物基因测序，对罕见、新型病原体有明显的优势[13]。本病例尽管没有明确的鸟类或家禽接触史，但通过mNGS很快在BALF中检测到鹦鹉热衣原体，为恰当的抗生素选择提供了参考依据。

鹦鹉热衣原体首选四环素类药物，可选多西环素或者米诺环素治疗，一般24-48小时内体温下降，疗程至少持续14天，严重病例可更长。大环内酯类药物是孕妇和8岁以下儿童的首选药物。氟喹诺酮类药物，如莫西沙星和左氧氟沙星，也已被证明对鹦鹉热[14]有效，但本病例入院后单纯使用莫西沙星治疗，效果较差，考虑氟喹诺酮类对鹦鹉热衣原体活性较弱，危及生命者建议喹诺酮类联合四环素、大环内酯类抗生素治疗[15]。本病例合并MODS，病情危重，故而在原来莫西沙星基础上联合多西环素靶向治疗鹦鹉热。患者在治疗23天后出现多重耐药大肠埃希菌，考虑喹诺酮类抗生素耐药率高[16]，长时间的使用容易导致对肠杆菌目细菌的耐药，停用莫西沙星。

本病例入院后17小时病情恶化，24小时内出现包括呼吸、循环、凝血、肝、肾、脑、心肌功能在内多器官损害，有高热、咳嗽、呼吸困难等肺内感染表现，也有头痛、肌肉疼痛、乏力及意识障碍等肺外表现，这与目前发现的鹦鹉热衣原体感染合并MODS的患者病例特点符合。但本例患者无明确基础疾病，无明确疫鸟及活禽接触史，入院至治愈出院时间总共需要39天，在未明确病原菌前已经早期识别到MODS，并使用呼吸机、液体复苏、血管活性药物、CRRT等器官功能支持，而通过mNGS明确病原菌后调整抗生素获得良好效果。提示鹦鹉热感染病势急，病情重，影像学进展快，病灶吸收慢，病程长，重症患者易出现MODS，可能存在隐匿性感染而否认禽类接触史，应尽早选择mNGS明确病原体，开始恰当的抗生素治疗，以及对MODS的早期预测、识别和干预，对提高患者生存率，改善预后，减少住院时间及住院费用有着重要的意义。