陀螺刀放疗联合替吉奥治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移瘤的效果观察*

李梁 李文文 朱俊迪 耿晓萌 亓迪 李玉

腹腔淋巴结转移瘤常见于胃癌、食管癌、原发性肝癌等，是晚期恶性肿瘤常见的转移部位。腹腔淋巴结转移瘤常常引起腹痛、腹胀等症状，导致患者生活质量严重下降，有效缓解腹胀、腹痛等症状，缩短住院时间、改善生活质量是目前治疗的关键所在。食管癌术后患者发生腹腔淋巴结转移，同步放化疗尤为重要，不仅能减轻患者痛苦，还能提高患者的生活质量，延长生存期[1-3]。近年来大剂量分割放疗联合化疗开始应用于临床，其在脑转移瘤、骨转移瘤等患者中应用较为广泛[4-5]。因此，为进一步探讨陀螺刀放疗联合替吉奥治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移瘤的效果，选取2018 年1 月-2021 年5 月泰安市肿瘤防治院收治的80 例食管癌术后腹腔淋巴结转移瘤的患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月-2021 年5 月泰安市肿瘤防治院收治的80 例食管癌术后腹腔淋巴结转移瘤患者。纳入标准：（1）病理显示为鳞状细胞癌；（2）腹腔淋巴结转移均经腹部CT 检查证实；（3）腹腔淋巴结转移最大径≤5 cm；（4）卡氏功能状态评分标准（KPS）评分≥70 分；（5）不合并不可控制的基础疾病；（6）预计生存期＞3 个月；（7）所有患者均无法行手术治疗。排除标准：（1）有远处脏器转移；（2）既往有放化疗史；（3）拒绝放化疗；（4）依从性差。年龄48～75 岁（中位62 岁）；转移淋巴结直径≤5 cm；男48 例，女32 例。根据治疗方案将患者分为观察组和对照组，每组40 例。本研究已经伦理学委员会批准，所选患者均同意入组治疗协议并签字。

1.2 方法 观察组采用陀螺刀放疗（钴60-γ 射线，DT：36 Gy/3 Gy/12 f）联合替吉奥胶囊（维康达，生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20080802，规格：20 mg）。替吉奥按体表面 积：＜1.25 m2，40 mg/ 次，2 次/d；1.25～1.50 m2，50 mg/ 次，2 次/d；＞1.50 m2，60 mg/ 次，2 次/d，连续口服14 d，停用7 d，然后进行下一周期化疗，共化疗2 周期。患者定位前禁食4～6 h，在定位前1 h 口服76%泛影葡胺注射液[生产厂家：上海旭东海普药业有限公司，批准文号：国药准字H31021606，规格：按泛影葡胺与泛影酸钠总量计20 mL∶15.2 g（附1 mL∶0.3 g 试验针）]15.2 g 及500 mL温开水，仰卧于专用定位床上，双手抱于头顶立柱固定器，记录头枕类型，经立体定位尺在X、Y、Z轴确定体表定位点并做标记，记录X、Y、Z 轴数值，64 排螺旋CT 强化，3 mm 层厚连续扫描，将扫描图像传至陀螺刀治疗计划系统。靶区勾画由医师进行，勾画相应肿瘤靶区（GTV），亚临床靶区（CTV）为GTV 外放0.5 cm，计划靶区（PTV）为CTV（前后、上下、左右方向）外放0.5 cm，并勾画危及器官。物理师在陀螺刀放射治疗系统制定放疗射野计划，以50%～60%剂量线包裹靶区95%体积，处方剂量30～36 Gy/3 Gy/10～12 f，3 Gy/f，5 f/周，治疗时间10～15 d。

对照组采用调强放疗（直线加速器6MV-X 线，Varian 计划系统，DT 45～50 Gy/1.8～2 Gy/25 f）联合替吉奥同步化疗。定位前准备同陀螺刀定位，患者平卧于调强模拟CT 床上，双手抱头，标记体表与床板对应位置，行热塑体膜固定，标记三维标识定位点，64 排螺旋CT 强化，3 mm 层厚连续扫描，扫描完成后将图像传输至三维治疗计划系统，勾画GTV，CTV 为GTV 外放0.5 cm，PTV 为CTV上下、前后、左右方向均匀外放0.5 cm，并勾画危及器官。物理师在调强放射治疗系统制定放疗射野计划，以95%剂量线包裹靶区90%～95%的PTV体积，处方剂量45～50 Gy/1.8～2 Gy/25 f，1.8～2 Gy/f，5 f/周，治疗时间35～40 d。替吉奥用法用量同观察组。

两组放化疗期间给予抑酸、止吐等对症治疗，给予人粒细胞刺激因子治疗Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制，每周评价毒副反应。随访采用门诊复查，近期疗效随访分别于治疗结束后第1、3 个月。随访截至2022 年2 月，随访时间3～47 个月。远期疗效分别是第1 年内每3 月门诊复查1 次，第2、3 年每6 个月门诊复查1 次。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组放化疗结束1、3 个月后的近期疗效。疗效评价采用国际通用的RECIST1.0 标准。完全缓解（complete remission，CR）：肿瘤病灶完全消失，持续4 周以上；部分缓解（partial remission，PR）：肿瘤体积缩小≥30%，持续4 周以上；疾病进展（progressive disease，PD）：出现新的病灶或肿瘤体积增大＞20%；病变稳定（stable disease，SD）：非PR 或PD[6]。有效率（response rate，RR）=（CR 例数+PR例数）/总例数×100%；疾病控制率（DCR）=（CR例数+PR 例数+SD 例数）/总例数×100%。（2）比较两组远期疗效。观察两组生存时间。（3）比较两组毒副反应，按照NCI-CTC AE3.0 版标准评价毒副反应。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS 21.0 版统计学软件，符合正态分布的计量资料采用（）表示，比较采用t 检验；生存率采用Kaplan-Meier 法计算；两组生存时间比较采用Log-rank 检验；计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

表1 （续）

2.2 两组放化疗结束1 个月后近期疗效比较 放化疗结束1 个月后，两组RR、DCR 比较，差异均无统计学意义（χ2=0.313、0.351，P＞0.05），见表2。

表2 两组放化疗结束1 个月后近期疗效比较[例（%）]

2.3 两组放化疗结束3 个月后近期疗效比较 放化疗结束3 个月后，两组RR、DCR 比较，差异均无统计学意义（χ2=0.251、0.125，P＞0.05），见表3。

表3 两组放化疗结束3个月后近期疗效比较[例（%）]

2.4 两组远期疗效比较 观察组中位生存时间为21 个月，对照组为19 个月。两组生存时间比较，差异无统计学意义（χ2=0.567，P=0.451），见图1。

图1 两组生存时间比较

2.5 两组毒副反应发生情况比较 观察组：发生白细胞下降11 例（1 级8 例、2 级3 例），发生率为27.5%；发生血小板下降6 例（1 级5 例、2 级1 例），发生率为15.0%；发生血红蛋白下降20 例（1 级15 例、2 级5 例），发生率为50.0%；放射性肝损伤8 例（均为1 级），发生率为20.0%；发生消化道反应10 例（1 级8 例、2 级2 例），发生率为25.0%。对照组：发生白细胞下降20 例（1 级14 例、2 级4 例、3 级2 例），发生率为50.0%；发生血小板下降12 例（1 级10 例、2 级2 例），发生率为30.0%；发生血红蛋白下降20 例（1 级14 例、2 级6 例），发生率为50.0%；放射性肝损伤10 例（1 级9 例、2 级1 例），发生率为25.0%；发生消化道反应14 例（1 级10 例、2 级4 例），发生率为35.0%。观察组白细胞下降发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.266，P＜0.05）。两组血小板下降、血红蛋白下降均发生在1、2 级。治疗期间患者出现消化道反应，主要表现为轻度恶心、呕吐。两组血小板下降、血红蛋白下降、放射性肝损伤、消化道反应发生率比较，差异均无统计学意义（χ2=2.581、1.270、0.287、0.952，P＞0.05）。

3 讨论

胸段食管癌发病部位不同，腹腔淋巴结转移发生率不同[7]。食管癌患者手术之后，腹腔淋巴结出现转移往往代表晚期，再次手术切除难度大。对于局部晚期患者单纯放疗效果不佳，放疗联合化疗是腹腔淋巴结转移患者的主要治疗手段，其中同步放化疗是常用的治疗模式[8-10]。

氟尿嘧啶联合顺铂是较为常用的姑息性化疗方案，近些年多西他赛联合顺铂治疗效果也很明显，上述化疗方案联合放疗在治疗期间往往毒副反应重，患者耐受性差[11]。现在有研究证实放疗联合单药化疗效果不亚于多药联合化疗。替吉奥是一种反应轻，作用持久的化疗药，适合联合放疗同步治疗[12-14]。相关研究显示，放疗联合替吉奥化疗组近期有效率（CR+PR）为73.7%，单纯放疗组（CR+PR）为50.0%，两组近期有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），局部放疗同步替吉奥化疗，能够使患者生存获益并且毒副反应可耐受[15]。

随着放疗技术的不断提高，放疗的新技术、新治疗模式可用于腹腔淋巴结转移瘤的治疗，调强放疗已得到广泛应用[16-17]。相关研究结果显示，治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移瘤，调强放疗联合化疗是一种安全有效的治疗方法，可提高近期疗效，并延长生存期[18]。多数腹腔淋巴结转移瘤患者对放疗敏感性差，大剂量分割放疗能更好地控制或杀死肿瘤细胞。李爽等[19]报道了腹膜后淋巴结转移瘤经陀螺刀治疗的近期疗效观察，并提出陀螺刀治疗食管癌患者近期疗效好，毒副反应少，局部治疗安全且有效。

陀螺刀在腹腔淋巴结转移瘤的治疗中具有广阔的应用前景。陀螺刀属于精确放疗设备，是目前比较先进的放疗设备之一[20-21]。本研究显示，两组生存时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与研究样本量较少有关。在白细胞下降率方面，陀螺刀放疗联合替吉奥化疗低于调强放疗联合替吉奥化疗（P＜0.05）。观察组血小板下降、血红蛋白下降、消化道反应及放射性肝脏损伤发生率较对照组均未见明显增加（P＞0.05），以1、2 级发生为主。

陀螺刀放疗联合替吉奥同步治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移瘤的局部控制率较调强放疗相仿，放疗期间白细胞下降发生率低，未明显增加其他不良反应发生率，患者耐受性好，可作为食管癌术后腹腔淋巴结转移瘤治疗的新选择。本研究不足之处样本量少，短期的随访时间，无进展生存期的研究尚未定论，仍需进一步探讨大分割剂量及放疗总剂量的疗效及安全性。