B超引导下腰丛坐骨神经阻滞结合髂筋膜置管持续镇痛在老年髋关节置换术中的应用价值*

熊英

髋关节置换术的群体主要为老年患者，而其术中应激刺激可能会在椎管内麻醉或全身麻醉作用下加强，进而对机体血流动力学稳定性造成不良影响[1]。同时，老年患者对手术及麻醉具有极差的耐受力，这就促进了手术风险的显著增加[2]。本研究统计分析了2018 年2 月-2020 年2 月景德镇市第一人民医院麻醉科老年髋关节置换术患者60 例的临床资料，探讨了老年髋关节置换术中B 超引导下腰丛坐骨神经阻滞结合髂筋膜置管持续镇痛的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年2 月-2020 年2 月本院麻醉科老年髋关节置换术患者60 例的临床资料，纳入标准：（1）正常的心肝肾功能；（2）年龄为60 岁及以上；（3）有髋关节置换术适应证。排除标准：（1）有药物过敏史；（2）近期接受过糖皮质激素治疗；（3）有麻醉禁忌证。依据麻醉与镇痛方法分为B 超引导下腰丛坐骨神经阻滞结合髂筋膜置管持续镇痛组（持续镇痛组）、气管插管全身麻醉结合经静脉自控镇痛组（自控镇痛组），各30 例。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 自控镇痛组 术前30 min 给予患者肌肉注射0.01 mg/kg 咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19990027，规 格：1 mL∶5 mg）。应 用0.05 mg/kg 咪达唑 仑+0.02 mg/kg 顺阿曲库铵[ 生产厂 家：上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927，规格：5 mg]+4 μg/kg 芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20003688，规 格：10mL∶0.5 mg）+1 mg/kg 丙 泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030115，规格：20 mL∶0.2 g）进行麻醉诱导，气管插管后将麻醉机连接起来对患者呼吸进行控制。术中给予患者静脉泵注0.2～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）+60～100 μg/（kg·min）丙泊酚进行麻醉维持，依据手术情况对肌松药进行追加，并依据患者心率、血压对麻醉药用量进行及时调整。完成手术前5 min 停用麻醉药，待患者自主呼吸恢复、呼之睁眼后将气管导管拔除。完成手术前30 min 给予患者静脉注射50 μg 负荷剂量芬太尼，经静脉留置针将镇痛泵连接起来，泵内药物为10 μg/kg 芬太尼+100 mL 0.9%氯化钠注射液，背景流量、患者自控剂量、间隔时间分别为2 mL/h、0.5 mL/次、15 min。

1.2.2 持续镇痛组 建立静脉通路，对患者进行心电监护，B 超引导下腰丛神经阻滞过程中患者取侧卧位，用无菌薄膜保护B 超探头，选取脊柱棘突连线和髂棘高点连线的交叉点，同时下移向患侧旁4 cm、尾端3 cm，设定为穿刺点，B 超辅助下在靶神经定位神经刺激针，确定后注入20 mL 0.5%罗哌卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20163174，规格：10 mL∶75 mg）；坐骨神经阻滞过程中选取髂后上棘6 cm 处坐骨结节，设定为穿刺点，B 超辅助下穿刺，在固定穿刺区注射20 mL 0.5%罗哌卡因，完成手术后连接镇痛泵，以4～6 mL/h 的速率给予患者不间断泵注5 mL 0.2%罗哌卡因置管连续镇痛，锁定25 min。

1.3 观察指标与评定标准（1）麻醉效果。优：具有完全的麻醉程度，患者具有完全松弛的肌肉，无痛；良：患者具有相对较差的肌肉松弛程度，轻微影响手术操作，疼痛不显著；差：术中疼痛剧烈，患者无法耐受手术，需要将麻醉方式更换掉[3]。优良=优+良。（2）镇痛效果。术后2 h、12 h、1 d、2 d采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），分值范围0～10 分，表示无痛～剧痛[4]。（3）生命体征、应激反应。麻醉前（T0）、切皮时（T1）、手术开始后30 min（T2）、完成手术时（T3）、术后30 min（T4）分别对舒张压（diastolic pressure，DBP）、收缩压（systolic pressure，SBP）、心 率（heart rate，HR）、皮质醇（cortisol，Cor）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血糖水平进行测定。（4）不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 数据分析工具采用SPSS 21.0 软件，计数资料用率（%）表示，用χ2检验；计量资料用（）表示，用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 持续镇痛组，年龄60～82 岁，平均（71.32±10.42）岁；女12 例，男18 例；体重情况：43～63 kg 20 例，64～84 kg 10 例；伴随疾病：冠心病7 例，高血压6 例，糖尿病3 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。自控镇痛组，年龄61～83 岁，平均（71.85±10.23）岁；女11 例，男19 例；体重情况：43～63 kg 19 例，64～84 kg 11 例；伴随疾病：冠心病8 例，高血压5 例，糖尿病4 例，慢性阻塞性肺疾病1 例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉效果比较 持续镇痛组患者的麻醉优良率96.67%，高于自控镇痛组76.67%（χ2=5.192，P=0.023），见表1。

表1 两组麻醉效果比较[例（%）]

2.3 两组镇痛效果比较 两组患者术后2 h、12 h、1 d、2 d 的VAS 评分均逐渐降低（P＜0.05）；术后2 h、12 h、1 d、2 d，持续镇痛组患者的VAS 评分均低于自控镇痛组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组镇痛效果比较[分，（）]

表2 两组镇痛效果比较[分，（）]

2.4 两组生命体征比较 持续镇痛组患者T0、T1、T2、T3、T4的DBP、SBP、HR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；自控镇痛组患者T1、T2、T3、T4的DBP、SBP、HR 均逐渐升高（P＜0.05），均低于T0（P＜0.05）；T0，两 组患 者的DBP、SBP、HR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），T1、T2、T3、T4，持续镇痛组患者的DBP、SBP、HR 均高于自控镇痛组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生命体征比较（）

表3 两组生命体征比较（）

#与同组T0 比较，P＜0.05；*与自控镇痛组比较，P＜0.05。

2.5 两组应激反应比较 持续镇痛组患者T0、T1、T2、T3、T4的Cor、IL-6、血糖水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；自控镇痛组患者T2、T3、T4的Cor 水平逐渐降低（P＜0.05），均高于T0（P＜0.05），T1、T2、T3的IL-6、血糖水平均逐渐升高（P＜0.05），均高于T0（P＜0.05），T4的IL-6、血糖水平均高于T0（P＜0.05）；T0，两组患者的Cor、IL-6、血糖水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），T1、T2、T3、T4，持续镇痛组患者的Cor、IL-6、血糖水平均低于自控镇痛组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组应激反应比较（）

表4 两组应激反应比较（）

#与同组T0 比较，P＜0.05；*与自控镇痛组比较，P＜0.05。

2.6 两组不良反应发生情况比较 持续镇痛组患者的不良反应发生率为6.67%，低于自控镇痛组的30.00%（χ2=5.455，P=0.02），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

在老年髋关节置换术中，外周神经阻滞的麻醉效果较为理想，能够定位靶神经，超声辅助下能够对神经及周围血管阻滞损伤进行有效避免，并将局部麻醉药物的药效发挥出来[5-8]；腰丛-坐骨神经阻滞已经较为广泛地应用于临床，其在B 超辅助下能够促进神经定位准确性的提升，从而使阻滞效果得到有效保证，同时还能够对局部麻醉药物扩散情况、靶神经分布情况进行监视，对损伤机体的现象进行有效避免[9-12]。罗哌卡因置换连续镇痛的麻醉效果显著，能够促进镇痛、镇静效果的提升，使手术顺利进行得到有效保证，促进患者应激反应的减轻[13-16]。

文献[17-20]研究表明，在老年髋关节置换术中，B 超引导下腰丛坐骨神经阻滞结合髂筋膜置管持续镇痛能够促进患者术后疼痛感的减轻，患者具有相对较小的应激反应。本研究结果显示，持续镇痛组患者的麻醉优良率96.67%高于自控镇痛组76.67%（P＜0.05）；术后2 h、12 h、1 d、2 d，持续镇痛组患者的VAS 评分均低于自控镇痛组（P＜0.05），T1、T2、T3、T4，持续镇痛组患者的DBP、SBP、HR 均高于自控镇痛组（P＜0.05），T1、T2、T3、T4，持续镇痛组患者的Cor、IL-6、血糖水平均低于自控镇痛组（P＜0.05）；持续镇痛组患者的不良反应发生率为6.67%，低于自控镇痛组的30.00%（P＜0.05），和上述研究结果一致。

综上所述，老年髋关节置换术中B 超引导下腰丛坐骨神经阻滞结合髂筋膜置管持续镇痛的价值较气管插管全身麻醉结合经静脉自控镇痛高，值得推广。