中药敷脐联合早期康复训练治疗老年脊髓损伤后并发神经源性膀胱的临床分析

李璐瑶，马明会，盖海云

1.陕西中医药大学护理学院，陕西西安 712046；2.西安市中医医院护理部，陕西西安 710016；3.西安交通大学医学部，陕西西安 710061

脊髓损伤是指由外伤、医源性及血管源性疾病等原因引起的脊髓结构或功能损伤，引起损伤节段以下的运动功能、感觉功能以及自主功能障碍［1］，全球范围内的发病率为0.024%～0.101%，每年，每百万人中新增患者数为10～83 例［2］。神经源性膀胱是脊髓损伤患者的常见并发症之一［3］，是由于脊髓损伤后参与控制排尿的中枢神经系统或周围神经系统受损而引起的膀胱功能障碍。约80%的脊髓损伤患者会出现神经源性膀胱的排尿障碍症状，然而长时间的尿潴留、尿失禁等功能障碍会进一步地引起尿路感染、尿路结石和肾积水等症状，进而导致肾积水和肾衰竭等严重并发症，危及患者生命［4］。

目前临床中脊髓损伤后神经源性膀胱患者的治疗方法多以药物治疗、外科手术和膀胱功能训练为主，但药物治疗常引起较大的不良反应，同时外科手术具有损伤机体等不足［5-6］。而膀胱训练在临床应用中的疗效也较为有限。近年中医治疗方法治疗神经源性膀胱取得较好的疗效［7-8］。本研究对收治脊髓损伤后老年神经源性膀胱患者给予中药敷脐特色疗法联合早期膀胱功能康复训练，取得较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料样本量计算公式为n＝（Zα ＋Zβ）2×2σ2/δ2，σ 代表标准差，δ 代表差值，即治疗组与对照组平均值的差值。计算得出每组样本量为46 例，考虑到防治用本中途脱落等因素，将样本量扩大至56 例。选取2019年9月—2022年8月于西安市中医医院收治的老年脊髓损伤后并发神经源性膀胱患者112 例，依照数字表法随机分为常规康复组和中药敷脐组，每组56 例。其中常规康复组中男性29 例，女性27 例，年龄61～78 岁，病程3～9 个月；中药敷脐组中男性31 例，女性25 例，年龄60～75 岁。2 组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究已通过我院伦理委员会批准（批号为LLSCPJ2022059）。

1．2 纳入和排除标准脊髓损伤诊断参考《脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA 2011 版）》［9］和《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011 版）》［10］中相关疾病诊断标准。纳入标准：（1）符合脊髓损伤的相关诊断标准且经CT 或MRI 影像学检查确认；（2）患者脊髓休克期已过且患者病情稳定，意识清楚可配合治疗；（3）患者入院前未接受过相关的膀胱功能治疗或康复训练；（4）患者的上尿道功能完好；（5）患者年龄≥60 岁；（6）患者自愿加入本研究且与家属均签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）不符合上述纳入标准的患者；（2）患者既往有严重的泌尿系统疾病，如肾脏、膀胱、尿道疾病术后等相关病史；（3）患者合并有严重的心、肝、肾等重要脏器合并症的患者；（4）由神经源性膀胱意外的疾病引起的排尿功能异常的患者；（5）查体时存在严重感染或合并膀胱肌肉受损的患者；（6）未完成全周期治疗的患者。本研究中由于患者转院，共脱落2 例，继续纳入其他患者补充。

1．3 治疗方法2 组患者均接受早期膀胱功能康复训练。训练方案如下：（1）嘱咐患者养成充分饮食的习惯，每日饮水1 500～2 000 mL，早起后至晚8 点后，约每隔2 h 饮水200～250 mL；晚8 点后不再饮水。若摄入流质食物、水果等，可相应的减少饮水量；（2）盆底肌功能训练：患者取侧卧位，进行盆底肌的收缩训练。每次收缩10 s 后放松5 s，每组训练20 次，每日训练5 组。训练早期可用毛巾裹住手放在患者盆底肌肉处引导患者盆底肌肉收缩；（3）主动排尿训练：卧床患者备好尿盆，给患者听流水声音，嘱咐患者想象排尿的感觉。同时刺激患者大腿根处和耻骨上部位，同时轻扯阴毛。记录下患者有强烈排尿感的区域，通过加强刺激特定区域以促进患者主动排尿。卧床患者可放置便盆，温水冲洗会阴区，同时可热敷膀胱区域，配合按摩膀胱区，促进患者主动排尿。1 次/d，每周治疗6 d，连续治疗4 周；（4）CREDE 挤压法［11］：患者膀胱膨隆时，操作者使用掌根处按压刺激膀胱区域，由轻到重往复。1 次/d，每周治疗6 d，连续治疗4周。（5）间歇性清洁导尿：在患者形成充分饮水的习惯后，对患者进行间歇性清洁导尿的操作。具体方案如下：残余尿量100～200 mL 时，每日导尿1 次；残余尿量200～300 mL 时，每8 h 导尿1 次；残余尿量大于300 mL 时，每6 h 导尿1 次；当患者1 周内每日的残余尿量均少于100 mL 时，即可停止导尿。导尿操作过程中应严格遵照无菌操作。

中药敷脐组在常规康复组的基础上加入中药敷脐治疗法。药方组成如下：附子3 g、肉桂3 g、桂枝6 g、丁香6 g、牛膝15 g、淫羊藿15 g、熟地10 g。上述中药粉碎研磨过800 目筛，充分混合搅匀后备用。在进行敷脐疗法前，清洁患者肚脐处。称量15 g 药末加于姜汁中调匀，以略浓稠为宜，涂抹于患者肚脐内，以纱布覆盖，随后使用医用胶布固定（3M Health Care，国食药监械（进）字2014 第2644698 号）。最后用40～50 ℃热水袋置于肚脐处纱布上热熨。每日换药1 次，连续治疗4 周。

1．4 评价指标

1.4.1 临床疗效评价 参考《中医病证诊断疗效标准》［12］拟定临床疗效判定标准。痊愈：患者可自主排尿，临床症状及相关体征消失，且残余尿量＜50 mL；显效：患者排尿不畅等临床症状明显减轻，大部分时间可自主排尿，且膀胱残余尿量≥50 mL，＜100 mL；有效：患者排尿不畅的症状有所缓解，偶尔可自主排尿，膀胱残余尿量≥100 mL，＜150 mL；无效：患者不能进行自主排尿，临床症状并未得到明显改善，膀胱残余尿量＞150 mL。临床有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.4.2 尿动力学检测 2 组患者分别与治疗前后，应用尿流动力学检测仪（MMSSOLAR，荷兰）测定膀胱残余尿量和膀胱测压容积。

1.4.3 排尿功能比较 记录患者治疗前日和治疗后1 d排尿次数、每次平均排尿量及尿失禁的次数。

1.4.4 日常生活活动能力比较 使用改良的Barthel指数（modified Barthel index，MBI）［13］评定2 组患者治疗前、治疗2 周后、治疗4 周后的日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）。MBI 共10 个项目，每个项目满分10 分，总分100 分。得分越高表明患者的日常生活能力越强。

1．5 统计学分析数据使用SPSS 22.0 进行统计学处理分析。计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验；等级资料采用曼惠尼特U 检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组患者一般资料比较2 组患者的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2．2 2 组患者临床疗效比较中药敷脐组患者临床总有效率明显高于常规康复组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者的临床疗效比较

2．3 2 组患者尿动力学指标值比较治疗前，2 组患者的残余尿量、膀胱测压容积值、排尿次数、平均排尿量及尿失禁次数差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者残余尿量及膀胱测压容积值均比同组治疗前明显下降，2 组患者排尿次数和尿失禁次数少于同组治疗前，平均排尿量高于同组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果提示，2 组患者的排尿功能有所改善，且中药敷脐组患者的尿动力学指标改善情况明显优于常规康复组。见表3。

表3 2 组患者治疗前后尿动力学指标值比较（±s）

表3 2 组患者治疗前后尿动力学指标值比较（±s）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05；与常规康复组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别残余尿量（mL） 膀胱测压容积（mL） 排尿次数（次） 平均排尿量（mL） 尿失禁次数（次）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规康复组（n＝56）中药敷脐组（n＝56）419.83 ±28.92 416.57 ±27.61 136.25 ±17.65*92.51 ±10.73*＃428.63 ±22.57 425.05 ±25.01 372.18 ±35.69*310.90 ±29.07*＃17.38 ±2.70 17.59 ±3.02 13.27 ±2.31*10.08 ±2.16*＃59.83 ±16.30 60.24 ±17.18 170.40 ±27.59*242.39 ±53.80*＃8.39 ±2.56 8.53 ±2.43 5.80 ±2.13*3.27 ±0.82*＃

2．4 2 组患者MBI 评分比较治疗前，2 组患者MBI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者MBI 评分均高于同组治疗前（P＞0.05）；治疗2 周后、治疗4 周后，中药敷脐组患者MBI 评分均高于常规康复组（P＜0.05）。结果提示，中药敷脐组患者ADL 优于常规康复组。见表4。

表4 2 组患者日常生活活动能力评分比较（±s，分）

表4 2 组患者日常生活活动能力评分比较（±s，分）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05；与常规康复组治疗2 周后比较，＃P＜0.05；与常规康复组治疗4 周后比较，＃P＜0.05。

组别 治疗前 治疗2 周后 治疗4 周后常规康复组（n＝56） 41.28 ±10.39 46.93 ±9.82* 53.97 ±10.73*中药敷脐组（n＝56） 40.27 ±11.08 51.62 ±10.42*＃ 67.83 ±12.25*＃

3 讨论

随着医疗科技水平的进步，脊髓损伤患者的生存率已大大提高，但绝大部分患者仍遗留运动功能、感觉功能和自主神经功能障碍，日常生活严重受影响［14-15］。神经源性膀胱是脊髓损伤的常见并发症之一，患者常伴有膀胱功能异常进而引起排尿功能受损。临床机制可能由于患者发生尿潴留后，膀胱过度充盈胀满，引起膀胱黏膜充血水肿，同时潴留的尿液促进了细菌的滋生，使得尿路感染的风险大大提升，进而引起神经源性膀胱［16-17］。目前临床中针对神经源性膀胱的治疗方法主要包括手术治疗、药物治疗和膀胱功能训练等，以恢复患者下尿路功能进而保护上尿路，减少并发症的发生为目标［18］。

脊髓损伤引起的神经源性膀胱属中医“癃闭”和“遗溺”之证，其病位在肾与膀胱，与肝、脾、肺和三焦相关。病机主要为脊髓损伤后患者的脉络受损，导致气血亏耗，肾阳不足以温化，进而引起膀胱功能障碍，且老年人由于年老体弱，气虚阳虚之证愈重，因而治则当以补肾阳以温阳化气为主。中药敷脐属于中医特色外治法，脐处为人体的神阙穴，有调节全身经脉之气和脏腑功能的作用［19］，同时脐周的血管神经走行丰富，且腹壁处的皮肤较薄，药物渗透作用较强，易发挥药效。本方由附子、肉桂、丁香、桂枝、牛膝、淫羊藿和熟地组成。其中附子补火助阳；肉桂长于补命门之火；丁香亦偏辛温，可温中助阳；桂枝可通阳利水；牛膝、淫羊藿可补益肾阳，助膀胱气化；佐以养阴的熟地，求阴阳互根互用之效；以姜汁调和，可加强温阳之功。

尿动力学检测及排尿功能评定是评估患者膀胱功能及临床疗效的重要依据。本研究结果显示，中药敷脐组患者经治疗后膀胱残余尿量及膀胱测压容积明显下降，同时排尿次数和平均排尿量增加，而尿失禁次数减少，与蒋雪飞［20］的研究结果一致。同时中药敷脐组患者的日常生活活动能力明显改善，临床有效率也大大提高，提示中药敷脐疗法可通过改善患者的膀胱功能进而促进患者的生活能力恢复，改善其生活质量，同时有效缓解临床相关症状，促进患者康复。本研究中对中药敷脐疗法在脊髓损伤后神经源性膀胱患者的临床疗效进行探究，主要观察了对患者尿动力学、排尿功能以及日常生活活动能力等研究指标的影响。但由于研究条件受限，未能对患者长期的治疗效果进行观察，在今后的研究中可加入对长期治疗效果的随访，以完善中药敷脐疗法的临床应用价值。

综上所述，中药敷脐疗法联合早期膀胱功能康复训练能够有效的提高脊髓损伤所致神经源性膀胱老年患者的临床有效率，同时可以更有效的促进老年患者下尿路功能的恢复，形成规律的排尿习惯，改善生活质量，具有一定的临床应用价值。