德国临床伦理咨询培养方案研究*

李 乐 薛英利 赵 娜 薛 婷

社会价值观的多元化、现代医学的快速发展、经济因素对医疗的影响等因素促进了临床伦理咨询(Ethische Fallberatung)的产生和发展。20世纪末，德国各大医院开始提倡并建立临床伦理委员会(Klinische Ethikkomitees)，致力于处理医院、医疗体系、医务人员和患者有关的伦理道德冲突[1]。自20世纪90 年代以来，德国医院逐步成立和发展多种形式的临床伦理咨询部门，2000年的一项对医院的调查显示，只有不到4%(30/800家)的医院设立有临床伦理咨询部门，到2005年，成立或兴建临床伦理部门的医院已经达到22%(483/2 300家医院)。随后，德国各大学医院也开始成立临床伦理委员会，提供临床伦理咨询服务，发展迅速，2008年的一份调查显示，将近73%(26/36所)的大学医院开设有临床伦理咨询服务机构，其中31%(11/36所)的大学医院还专门开设“临床伦理方向”相关的科研职位[2]。2011年，《黑森州医院法》就要求每家医院都要任命一名伦理专员，协助医院处理伦理道德方面的事宜。经过几十年的发展和不断完善，德国临床伦理委员会在医学实践中解决了大量医学伦理难题，并作为医疗机构质量认证的一个重要标准[3]。临床伦理咨询作为临床伦理委员会的核心工作内容，为医疗机构、医务人员、患者及家属提供信息、指导和建议等服务，在解决临床伦理冲突方面起着关键作用，不但提高了医务人员伦理素养，还最大限度地保护了患者权益[4]。相对而言，我国医院临床伦理咨询服务起步较晚，从事临床伦理咨询的专业人才较为匮乏，专业水平也参差不齐[5-6]，委员会人员配置不合理等[7]。本文以德国医学伦理研究院(Akademie für Ethik in der Medizin,AEM)最新发布的临床伦理咨询培训课程文件为宗旨，从课程培训目标、构建、实施，到资格认证等方面，对德国临床伦理咨询人才培养方案进行全面的研究，为我国临床伦理咨询的建设和发展提供一些启发和建议，为培养高质量的临床伦理咨询专业人才而努力。

1 德国临床伦理咨询概况

1.1 临床伦理咨询目标和任务

临床伦理咨询作为许多临床机构不可或缺的一部分，在调节和处理医学伦理问题中发挥重要作用，是医疗机构标准和质量的主要考核参数之一，其主要工作目标体现在以下方面：以一种结构化的方式来解决伦理冲突；在伦理冲突中提高语言技能和交际能力；对伦理问题和冲突进行系统化的反思；对一般道德价值观(如尊严、自主、责任、关怀、信任)及其在医护机构的具体价值观的实施，直接反映在机构伦理标准制定和处理伦理冲突问题的具体方式；寻找个人和机构之间有关价值观和伦理观念冲突的解决方案，试图通过共同反思促成可持续决策并加以实施；在伦理决策方面增强透明度，并使它们与可接受的道德标准保持一致，达到在“好的决策过程”中做出“好的决策”，以保证患者/居民的护理质量的目的[4]。因此，从广义上来讲，临床伦理咨询作为临床伦理委员会的核心工作，其主要任务包括伦理咨询个案的实施、内部伦理准则或建议的制定，以及有关医疗和护理伦理主题活动的组织(包含医学伦理咨询培训等)。

1.2 临床伦理咨询人员的能力等级标准和要求

为了使临床伦理咨询更加规范化，AEM将从事临床伦理咨询人员按照能力水平分为三个等级，每个等级有具体的标准和要求：(1)临床伦理咨询顾问(K1级别，AEM认证)，必须熟悉基本的伦理概念(如原则、权利、价值、义务、正确等)和各种伦理论证方法(义务论、后果论、美德伦理、关系伦理和原则伦理等)，并了解法律框架的基础知识。能够识别伦理问题、分析问题和构建解决方案的能力，具有对伦理问题维度的丰富认识(如死亡、幸福、痛苦、错误等)，了解“道德”和“伦理”的差异，并能够对其关联性进行反思。此外，作为医学伦理咨询顾问，“咨询”是他们协助解决伦理问题的核心工具，因此，熟悉促使伦理咨询成功的有利框架条件，能够规划和实施伦理咨询流程，以结构化的方式记录临床伦理咨询案例过程，利用专业的组织知识和技能，给出针对性的建议，以缓和伦理冲突。(2)临床伦理咨询协调员(K2级别，AEM认证)，负责在伦理咨询范畴内的各种任务的执行和协调，包括伦理个案咨询、伦理准则制定和伦理咨询课程培训等。他们要确保伦理咨询的质量和评估工作，并通过与其他伦理协调员的交流和合作，进一步提高机构的伦理咨询质量。因此，临床伦理咨询协调员应该在伦理、组织和咨询领域具有更加深入的认识，能够熟悉应用质量审核和评估方法，来协调和确保高质量的临床伦理咨询流程[8]。(3)临床伦理咨询培训师(K3级别，AEM认证)具备上述有关伦理咨询的基础知识、伦理咨询组织和协调能力，此外，还具备很强的交流沟通、教学能力以及解决冲突的技能。临床伦理咨询培训师对伦理咨询的知识和技能有更加深入、全面的认识，并能熟练应用，同时，具备更加丰富的实践经验，以保证伦理咨询监督指导工作的顺利进行[9]。

2 临床伦理咨询培训课程的实施

2.1 课程设置标准和要求

长期以来，AEM专注于医学伦理咨询的教学与研究工作，自 2003年以来一直与其他医疗卫生保健机构合作，为其提供相应的医学伦理资格培训课程，在2005年首次发布医院伦理咨询课程建议[10]，2007年发布住院部老年护理的伦理咨询课程培训建议[11]，这些建议为之后的卫生保健领域伦理咨询培训课程提供依据。

以临床伦理咨询能力等级为培养目标，2019年AEM对临床伦理咨询培训课程要求做了进一步的更新和完善，将培训课程分为基础课程(Grundkurs)、高级课程(Moderationstraining)和实践课程(begleitete Praxisphase)三个部分，所有课程均在AEM认证的三级伦理咨询培训师(K3级别，AEM认证)指导下进行[12]。AEM对培训课程设置具体的标准和要求，为各大医疗护理机构在开设临床伦理咨询培训课程方面提供指导。

基础课程至少应当包含30个教学单元(每个教学单元45分钟)，伦理案例教学至少占总教学量的50%，教学分模块进行(至少2个模块)，在两模块之间应设置数周的实践阶段。基础培训课程以小班形式进行(12人～24人为宜)，以确保来自不同工作领域的学员之间可以进行充分的讨论。

高级课程作为基础课程的强化和深入，以更高层次的临床伦理咨询能力为培训目标。最低包含15个教学单元(每个教学单元45分钟)，教学围绕伦理咨询模拟案例，以小组教学形式展开，伴随课后深入的探讨，这种形式的教学应至少占总教学量的70%。小班人数在12人～24人为宜，由于课程包含大量的互动教学，高级课程只能以线下授课的形式开展。

实践课程在经验丰富的咨询专家带领下，对学员进行临床伦理咨询的实操训练，领队专家导师需具备医学伦理咨询顾问二级或三级能力资格认证(K2级别,AEM认证或K3级别,AEM认证)。实践训练大多是在真实临床伦理咨询案例中进行，学员除了学习记录整个案例的流程，还要尝试主持和协调临床伦理咨询案例，这些实践经历是将来申请临床伦理咨询资格认证的必要条件。

三个层次的培训课程循序渐进地培养学员临床伦理咨询方面的专业技能和知识，为后期从事相关工作提供专业、系统的支持。在培训课程结束后，通常有一个口头和书面测试来考查学员对临床伦理咨询理论知识的掌握、实际操作技能的高低。顺利通过考试的学员可获得一张AEM认证、全德国范围内认可的相应课程参课证明。

2.2 培训课程内容示例

以AEM发布的临床伦理咨询培训课程文件为宗旨，德国各大医疗机构、护理机构、高校等展开相关培训课程，课程多以主题模块形式开展。汉诺威医学伦理中心(Zentrum für Gesundheitsethik,ZfG)作为德国最大的临床伦理咨询培训课程主办方，每年在全国范围内组织医学伦理咨询相关的培训课程，其课程获得AEM的批准和认可。这里以ZfG2022年度临床伦理咨询培训课程为例，具体了解一下课程开设情况[13]。该培训课程分为基本模块、主题模块、方法模块和强化模块，每个模块有不同的关注点，以最大限度地满足不同职业背景学员的需求，参与培训课程的学员可在课程结束后自愿申请AEM提供的临床伦理咨询资格认证。

2.2.1 基本模块

基本模块(Basismodul Ethikberatung im Gesundheitswesen)传授有关伦理、组织和咨询领域的基础知识，伦理咨询实践中的技能，以及在医疗保健部门实施伦理咨询的方案，基本模块课程具体内容如下：(1)伦理、道德、世界视野；(2)医疗保健伦理；(3)伦理咨询的任务和模式；(4)伦理咨询案例的探讨方法；(5)伦理咨询的实施步骤；(6)对伦理咨询概念的认识和自我评估；(7)对伦理咨询进一步发展和实施的专业建议；(8)成功实施伦理咨询的标准和评估方法。基本模块课程围绕基本伦理概念展开，借助真实的临床咨询案例，传授伦理咨询技巧，让学员熟悉临床伦理咨询流程，了解和认识跨专业合作过程中的交流障碍和问题，帮助学员梳理临床咨询理论基础知识和详细过程。

2.2.2 主题模块

相对于基本模块，主题模块(Themenmodul)更加专注于特定的专业领域，尤其在心理疾病学和心理治疗的伦理思考方面起着核心作用，授课内容包括：(1)精神病患者和痴呆症患者的自主权；(2)同意和同意的能力；(3)关怀和医疗照顾；(4)强制措施和强制待遇的伦理和法律要求；(5)自杀倾向和自杀预防：(6)精神病患者的生前遗嘱和治疗协议。通过主题模块的学习，学员更好地感知患者在伦理道德方面的需求，并从伦理、道德、法律等方面综合考虑，为患者和家属提供最佳决策和治疗方案，保护他们或第三方免受伤害。

2.2.3 方法模块

方法模块(Methodikmodul)专注于医学伦理咨询案例的组织和协调能力的培养，系统介绍相关理论知识和技术，促进医学伦理咨询以结构化的方式更好地解决临床伦理冲突。方法模块教学内容包括：(1)德国医学伦理咨询现状分析；(2)医学伦理案例咨询作为临床和非临床的伦理咨询任务；(3)制度化；(4)准备工作和执行；(5)临床伦理咨询案例推进练习。方法模块主要面对伦理咨询案例的组织者和管理层次人员，通过这个模块的学习和训练，他们会更加科学地推进临床伦理咨询案例的进展，使案例咨询流程更加科学化、标准化。

2.2.4 强化模块

强化模块(Refreshermodul)主要面对已接触过医学伦理咨询案例并积累了初步经验的人员，通过该模块的学习，对已有的临床伦理咨询知识进行复习和强化。强化模块课程主要涉及以下主题：(1)临终伦理规范；(2)生命之初的伦理规范；(3)精神病学伦理；(4)处理稀缺资源；(5)伦理咨询案例；(6)伦理与经济学；(7)捐赠型器官摘除。强化模块的学员大多已拥有丰富医学伦理咨询领域专业知识和经验，因此，在培训期间，教师会引导学员开展小型主题讨论，一起探讨和解决实践中的临床伦理咨询棘手问题，并就医学伦理咨询现状和发展前景进行深入探讨，不断完善培训课程内容，推动临床伦理咨询的进一步发展。

以ZfG开展的临床伦理咨询培训课程为代表，培训课程具备以下特点和优势：由于大部分教学资源来自真实的临床案例，使训练尽可能地接近实际工作情况；在教学中，尽量创造机会和条件让学员可以直接参与伦理咨询案例的组织活动，实现理论知识与实践操作相结合的效果；此外，在培训课堂，尤其是高层次模块课堂，学员多已具备一定的临床伦理咨询经验，通过大量的深入专题探讨，一方面解决了很多当前临床伦理咨询方面棘手的问题，另一方面，学员多为或将成为各医疗机构医学伦理咨询领域的高层次人才，一起学习和探讨，将进一步加强现有伦理咨询机构之间的合作与沟通工作。

2.3 培训课程效果反馈

参加ZfG培训课程的817名学员来自不同的职业领域，其中31%的学员为医生，他们中大部分为麻醉科、内科和精神科领域的医生，其他占比较高的职业背景有护理(31%)等领域的工作人员，说明临床伦理咨询在这三大职业领域的需求也相对高一些(见表1)。

表1 ZfG参加培训课程学员的职业背景调查

在培训过程中，ZfG非常重视学员对培训课程的需求和建议，专门安排课时针对课程发展进行相关探讨；此外，在课程结束之后，会邀请学员做一个有关课程内容、形式等方面的问卷调查，通过多种方式不断完善临床伦理咨询培训课程，满足医疗机构实际需求。

3 临床伦理咨询资格认证

自2014年秋季以来，AEM发布了临床伦理咨询认证标准，共为三个不同的能力等级[14]。K1等级资格认证条件(医学伦理咨询顾问)包括参加规定数量的医学伦理咨询培训课程(至少30个教学单元，每个单元 45分钟)和参与规定数量的临床伦理案例咨询(至少3个)，并经过伦理咨询导师(K3级别,AEM认证)审批通过后，方可申请资格认证。获得K1等级资格认证之后，学员可以继续参与医学/护理伦理主题的培训课程(至少包括15个教学单元)，以及医学伦理咨询的高阶主题课程、医学伦理质量和评估方法等课程(至少包括15个教学单元)，同时完成至少1年的医学伦理咨询组织协调实践活动，可以申请K2等级资格认证(医学伦理咨询协调员)。对于有伦理学方向高等教育背景的学员，或者曾经进修过医学伦理学、应用伦理学等课程的学员，经过一定数量的高级医学伦理课程培训(沟通、座谈会、冲突化解等交流技巧培训课程)，并积累了丰富的临床伦理咨询实践经验的学员(至少2年，至少组织协调过20次临床伦理咨询案例)可以申请K3等级资格认证(医学伦理咨询培训师)。

经过几十年的不断革新和完善，临床伦理咨询资格认证体系更加结构化、标准化，给临床伦理咨询培训设置一个相对明确的培训目标，使授课内容更加科学化、系统化，为德国医疗机构源源不断地培养和输送专业的临床伦理咨询高端人才。

4 有关临床伦理咨询的问题和争议

为了保障临床伦理咨询顺利进展，要注意以下几个方面。首先，足够的时间是临床伦理咨询顺利进行的前提(平均一个临床伦理咨询需要40分钟)，在一个高强度工作氛围的医院，很难推行一个有效的临床伦理咨询活动。德国一项调查研究表明，一个拥有1 000个床位的医院平均每年才执行24个～26个临床伦理咨询[2]；此外，高素质、经验丰富的临床伦理咨询协调员是保证咨询过程顺利进行的关键，在临床伦理咨询过程中，经常会碰到一些无法解决的问题或者潜意识问题冲突，使咨询过程中断，这样就会使所有参与这次临床伦理咨询的人员浪费大量的时间和精力，在这种情况下，如果伦理咨询协调员对伦理知识和调节技巧足够熟悉，对临床伦理咨询案例有丰富经验的话，会很大程度上促使临床伦理咨询的顺利进展；再者，分辨伦理问题与心理问题的差异，在临床伦理冲突中，经常会涉及心理精神问题，所以心理专家参与临床伦理咨询是个常态现象，虽然伦理问题和心理问题存在明显的差异，仍然难以避免在咨询实践中出现伦理问题与心理问题的叠加现象，有时候伦理问题被心理问题覆盖或反之的现象，明辨二者的差异和叠加现象，有利于临床伦理咨询的顺利进行；最后，明确临床伦理咨询的责任和权限，伦理咨询不是决定患者的治疗、委派责任或解决治疗团队内部的沟通问题，临床伦理咨询应该是在涉事人的要求下，仅作为参考意见执行，不能影响患者与医生之间的自由治疗、不能影响医生的责任和治疗决策，一个成功的临床伦理咨询离不开团队成员的可信度、接受度、能力和独立性。

5 对我国开展临床伦理咨询的启示

随着社会的进步和医疗技术的不断发展，在临床治疗过程中会出现更多的伦理道德冲突，对临床伦理咨询的需求也会增强，它应用的领域将从狭隘的医疗范畴扩大到更为广泛的健康卫生领域，需要更多的专业人员从事临床伦理咨询活动。越来越复杂的医学伦理冲突，对临床伦理咨询从业人士提出更高标准、更专业的技能要求，与时代同步、高质量的伦理咨询培训课程是源源不断地输送专业人员的关键渠道。在我国，临床伦理咨询起步较晚，而且以伦理审查为工作重心，在临床实践中的意义不大，学习德国成熟的临床伦理咨询培养路径和方法，结合我国国情和现状，加速我国临床伦理咨询的发展，将为创建一个和谐的医疗环境作出贡献。