加味桂枝茯苓汤联合地屈孕酮在宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉中的应用

郑岩

邳州市中医院妇科，江苏邳州 221300

在临床上，子宫内膜息肉为常见妇科病症，其病理改复主要为子宫内膜局部过度增生[1]。由于受到环境变化及生活压力增加的影响，子宫内膜息肉发病率也出现了一定升高，患者主要症状表现为不规则性子宫出血、白带异常、轻微腹痛、房事出血等，另外一部分患者常无明显临床症状，往往在体检中发现[2-3]。若患病后未能及时治疗，不仅会严重影响女性身体健康，甚至会导致女性不孕，严重影响女性生活质量[4]。目前临床上针对该类病症的治疗多以手术干预为主，尤其在腔镜技术持续发展下，腔镜下息肉切除成为了该病治疗的有效手段，且其具有恢复快、创伤小等特点[5]。但也有相关研究认为，单纯手术治疗存在较高的预后复发风险，而结合孕激素类药物及相关机体调节药物能有利于患者预后恢复，预防疾病复发，促进机体健康恢复[6]。对此，本次研究主要纳入邳州市中医院于2020年1月—2021年12月收治的72例子宫内膜息肉患者为研究对象，分析行宫腔镜手术后联合予以加味桂枝茯苓汤+地屈孕酮辅助治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院接收的72例子宫内膜息肉患者为研究对象，以随机数表法分为两组，每组36例。对照组患者年龄25～46岁，平均（38.65±5.72）岁；病程0.5～5年，平均（3.59±0.48）年；病灶直径0.2～5.0 cm，平均（3.20±0.54）cm。观察组患者年龄25～48岁，平均（38.77±5.58）岁；病程0.5～6年，平均（3.65±0.70）年；病灶直径0.4～5.0 cm，平均（3.23±0.61）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经B超检查及实验室检查确诊为子宫内膜息肉，临床表现为月经不调、经行难净等；②病例资料完整；③参与人员知晓研究内容。

排除标准：①严重脏器功能障碍者；②伴有恶性病变者；③沟通障碍或认知障碍者。

1.3 方法

两组患者均接受宫腔镜手术治疗，术中应用宫腔镜、膨宫机（日本Olympus），术中膨宫介质选择0.9%的氯化钠注射液，设置膨宫压力80～100 mmHg，膨宫流速150～300 mL/min。手术时机为患者月经前半周，术前1 d晚上将米索前列腺片（0.4 mg）放置于患者阴道后穹隆部位进行宫颈预处理。宫腔镜手术中予以全面刮宫，切除子宫内膜根蒂下内膜息肉组织全层，同时对子宫内膜息肉根蒂附近相对粗糙处进行修整，术后3 d予以抗炎治疗。另有部分小的息肉切除，术中直接使用剪刀或活检钳机械性操作；故部分手术在门诊宫腔镜检查室完成。

在上述基础上，予以对照组地屈孕酮片（批准文号H20170221，规格：10 mg×20片）辅助治疗，口服，10 mg/次，2次/d，持续用药10 d；停药后下次月经期第13～14 d开始口服第二疗程；同法再服用第三疗程。观察组予以地屈孕酮（同对照组）+加味桂枝茯苓汤治疗，组方包含益母草30 g、茯苓15 g、桃仁10 g、桂枝10 g、赤芍10 g、莪术10 g、丹皮10 g、三棱10 g、当归10 g、茜草10 g、川芎10 g、木香10 g、丁香10 g。针对月经量多者增加三七、炒蒲黄、五灵脂；针对经期延长明显者增加仙鹤草、棕榈炭、乌贼骨等；针对经期腹痛严重者增加元胡、制香附；针对瘀热互见者增加生地黄、藕节炭、黄芩。所有药物经水煎后取200 mL药液，经期开始后1剂/d，早晚分服，持续用药7剂。两组均连续治疗3个经期。

1.4 观察指标

①预后指标：治疗前后（3个月经周期后）对比两组月经量、子宫内膜厚度。②性激素水平：治疗前及治疗3个月后对比两组促卵泡生成激素（follicle stimulating hormone，FSH）、雌二醇（estradiol，E2）及孕酮（progesterone，P）水平。③不良反应发生率及疾病复发率：记录两组治疗期间发生肝功能异常、类库欣综合征及恶心呕吐等不良反应发生率；随访6个月，对比两组疾病复发率。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后指标对比

术前两组患者月经量、子宫内膜厚度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组各项指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组患者预后指标对比(±s)

表1 两组患者预后指标对比(±s)

组别对照组（n=36）观察组（n=36）t值P值月经量（mL）治疗前147.28±10.36151.14±11.481.4980.139治疗后95.64±4.2588.67±4.786.538＜0.001子宫内膜厚度（cm）治疗前1.68±0.361.66±0.310.2530.801治疗后0.77±0.120.56±0.117.740＜0.001

2.2 两组患者性激素水平对比

术前两组患者FSH、P、E2对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组患者性激素水平对比(±s)

表2 两组患者性激素水平对比(±s)

组别对照组（n=36）观察组（n=36）t值P值FSH(mU/mL)治疗前5.23±1.085.21±1.050.0800.937治疗后3.75±0.362.81±0.469.655＜0.001 P(ng/mL)治疗前0.75±0.140.77±0.150.5850.561治疗后0.56±0.080.33±0.0613.800＜0.001 E2(pg/mL)治疗前65.31±4.2265.40±4.310.0900.929治疗后48.56±4.3135.12±3.5714.409＜0.001

2.3 两组患者不良反应发生率及疾病复发率对比

两组患者不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组疾病复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 两组患者不良反应发生率及疾病复发率对比[n(%)]

3 讨论

子宫内膜息肉患者多伴有月经量增多、经期延长、不孕等表现，同时也存在一定的癌变风险[7]。目前宫腔镜手术为临床上针对子宫内膜息肉治疗以的常见术式，其能够有效切除息肉，存在创伤小、预后恢复快等优势，但术后复发率相对较高，因而临床多主张术后辅助地屈孕酮等孕激素类药物治疗，预防疾病复发[8-9]。这一用药原理主要为孕激素能够促进高雌激素作用的增殖期子宫内膜转化为分泌期，进而促进子宫内膜以周期性剥脱，达到预防疾病复发的效果[10]。但经长期临床实践显示，宫腔镜手术联合地屈孕酮治疗的子宫内膜息肉患者仍有一定复发率，且长期使用地屈孕酮会出现一定的不良反应，患者依从性不佳，预后欠佳[11]。中医将子宫内膜息肉纳入到“癥瘕”范畴，以气滞血瘀型最为常见，认为该类病症的发生主要是由于七情内伤、血行受阻、气机阻滞，促使内生瘀血，并对子宫、冲任造成阻塞，从而导致经血妄行、血不归经，最终导致经量增加、经期延长[12-13]。故中医针对该病症的治疗主要以行气导滞、活血化瘀、散结消癥为主。

在本次研究中，治疗后观察组月经量、子宫内膜厚度为（88.67±4.78）mL、（0.56±0.11）cm，低于对照 组的（95.64±4.25）mL、（0.77±0.12）cm（P＜0.05）；观 察 组FSH、P、E2水 平 为（2.81±0.46）mU/mL、（0.33±0.06）ng/mL、（35.12±3.57）pg/mL，低于对照组的（3.75±0.36）mU/mL、（0.56±0.08）ng/mL、（48.56±4.31）pg/mL（P＜0.05）。提示加味桂枝茯苓汤联合地屈孕酮用于宫腔镜术后可有助于促进子宫内膜息肉患者病症的改善，提升预后效果。分析可见，加味桂枝茯苓汤中包含多味中草药，其中桂枝能够温通血脉，茯苓可渗湿健脾；二者协同则可利行血、入阴通阳[14]。同时，方中桃仁、丹皮、赤芍、益母草能够活血化瘀；川芎能够理气止痛、活血祛瘀；当归能够养血活血；莪术能够逐气清瘀、消癥散结；茜草则可止血化瘀；丁香、木香可行气导滞；三棱可破血止滞；故诸药协同可共同发挥行气导滞、活血化瘀、散结消癥的效果[15-16]。此外，本次研究中，两组不良反应发生率（5.56% vs 11.11%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组疾病复发率为0.00%，低于对照组的16.67%（P＜0.05）。提示加味桂枝茯苓汤的应用不会导致患者出现更多的不良反应，具有较高的用药安全性，且药物协同作用有助于抑制炎症，预防疾病复发。叶秋芳等[17]相关研究中发现，予以宫腔镜手术患者孕激素类药物联合加味桂枝茯苓汤干预下，患者疾病复发率仅为3.33%，明显低于宫腔镜手术+孕激素类药物干预的对照组（26.67%）（P＜0.05），与本次研究结果一致。经现代药理研究发现，当归可发挥镇痛、抗炎效果；茜草可轻度止血，进而促进子宫出血量的减少；当归有助于血液微循环，可改善宫腔微循环，进而促进患者宫内环境改善，减轻宫腔炎症，预防疾病复发[18]。

综上所述，针对宫腔镜手术治疗的子宫内膜息肉患者辅以地屈孕酮+加味桂枝茯苓汤治疗效果显著，值得推广。