安宁疗护模拟教学对护理本科生知识、态度和交流能力影响的系统评价

王 艳

澳门理工大学，澳门 999078

随着社会老龄化速度加快及慢性病发病率上升，社会对安宁疗护的需求增加。安宁疗护能为临终者缓解症状、提供舒适、提高生活质量，并减少医疗费用[1]。护士陪伴临终者的时间最长，是安宁疗护团队的核心和桥梁[2]。研究显示护生和新入职护士在遇到临终情境时常出现焦虑、恐惧的情绪，提示护理本科阶段安宁疗护教育存在不足[3]。现有的本科课程通常未将安宁疗护作为科目纳入，使学生安宁疗护知识相对薄弱；而临床实习中，为保证对临终者的照护质量，学生在临终情境中一般处于观察和协助的角色，能真正实践安宁疗护的机会非常有限[4]。

医学模拟教学是在试验室设计围绕一个临床案例、尽可能逼真的临床情境，使学生能融入其中，应对出现的各种临床问题的教学方法[5]。首先，将模拟法用于安宁疗护教学，能为学生提供安全的学习环境，允许学生犯错并给学生提供重复练习的机会；其次，模拟教学还能通过提供实践机会，促使学生将学到的理论知识转化为解决临床问题的能力；再次，与临终者及其家属的交流困难是护生常遇到的问题，模拟教学法能提供学生练习护患交流的机会。目前安宁疗护模拟教学的内容和形式差异较大，对教学效果的评价指标也相当多样化，包括态度、知识、交流能力、医疗团队间沟通能力、自我效能、自信心、同情心、评判性思维、满意度、压力、胜任力等；而各研究的结论也不尽相同。本研究通过系统评价方法评价安宁疗护模拟教学对护士本科生安宁疗护知识、态度以及交流能力的影响，为模拟教学法运用于安宁疗护提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索 Academic Search Ultimate、CINAHL Complete、MedLine Complete、the Cochrane Library、ScienceDirect、Scopus、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)及ProQuest Dissertations and Theses，收集有关模拟教学用于护理本科生安宁疗护教育的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)、对照临床试验(controlled clinical trial,CCT)，检索时限均为建库至2021年5月。采用自由词与主题词结合方式，中文检索词为安宁疗护、临终关怀、生命末期照护、模拟、知识、态度、交流和护理本科生；英文检索词为：hospice care、palliative care、end-of-life care、terminal care、simulation、knowledge、attitude、communication、nursing bachelor students、nursing undergraduates。随后，对计算机检索获得文献的参考文献进行2次扩大检索，避免遗漏。以CINAHL Complete为例，具体检索策略如下。

#1 palliative care[MeSH]

#2 care,hospice[MeSH]

#3 terminal care[MeSH]

#4 end-of-life care[Title/Abstract]

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 knowledge[Title/Abstract]

#7 attitude[Title/Abstract]

#8 communication[Title/Abstract]

#9 #6 OR #7 OR #8

#10 nursing bachelor students[Title/Abstract]

#11 nursing undergraduates[Title/Abstract]

#12 #10 OR #11

#13 #5 AND #9 AND #12

1.2 文献纳入标准

①研究类型：RCT或CCT。②研究对象：护理本科生。③干预措施：试验组采用模拟教学法教授安宁疗护，对照组采用理论讲授法、案例讨论法等其他非模拟教学法教授安宁疗护；或采用单组实施模拟教学法自身前后对照。④结局指标：安宁疗护态度；安宁疗护知识；安宁疗护中的交流能力。

1.3 文献排除标准

排除重复发表、新闻报道、经验报告、综述、数据不全、非中英文文献或结局指标不相关文献。

1.4 文献筛选与质量评价

使用RefWorks对文献进行整理,由2名研究员独立对文献进行筛选和质量评价，并对结果进行交叉比对。当2名研究员出现分歧，由第3名研究员协助讨论解决。评价RCT质量的工具采用Cochrane协作网RCT风险评价标准[6]，包括随机序列产生的正确性、是否分配隐藏、受试者研究者和测量者是否采用盲法、结果数据是否完整、是否存在选择性报告研究结果和其他偏倚。评价CCT质量的工具采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心对类试验性研究的真实性评价标准[6]，包括：是否清晰阐述因果关系，组间基线是否具可比性，除了干预措施各组接受的其他措施是否相同，是否设立对照组，是否在干预前后对结局指标实施多元化测量，随访是否完整，是否采用相同方式对各组结局指标进行测量，结局指标的测量方法是否可信，资料分析方法是否恰当。

1.5 资料提取

2名研究员按照统一的资料提取表格独立进行资料提取，并对提取结果进行交叉比对。提取内容包括：研究基本信息、研究对象基本特征、研究方法、干预措施和结局指标。

1.6 统计学分析

对符合Meta分析条件的数据采用RevMan 5.4软件进行分析。首先使用χ2对纳入研究进行异质性检验，当P≥0.1且I2<50% 则认为异质性可接受，采用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，则认为研究间异质性较大，采用随机效应模型。并对异质性来源进行讨论，采用亚组分析或敏感性分析或描述性分析。本研究的效应量指标均为连续性变量，如测量结局指标的量表相同，采用加权均方差(weighted mean difference,WMD)；若测量结局指标的量表不同，则采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索共获得相关文献448篇，RefWorks剔除重复文献79篇；阅读文献题目和摘要后筛选出75篇，阅读全文复筛后选出15篇进行质量评价，最后纳入文献14篇。文献筛选流程图及结果见图1。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征

本系统评价最终纳入文献14篇，研究对象共888人。其中RCT 3篇[7-9]，自身前后对照11篇[10-20]。纳入Meta分析11篇[8-10,12-13,15-20]，描述性分析3篇[7,11,14]。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入的3篇RCT文献[7-9]质量评价结果见表2。纳入的11篇[10-20]单组前后对照研究质量评价结果见表3。

表2 纳入RCT方法学质量评价结果

表3 纳入CCT的方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 安宁疗护模拟教学对护生知识的影响

共纳入4项研究6个对照组。其中3项研究[8,12,20]采用《护理安宁疗护问卷》(Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN)，一项研究[9]采用研究者自行研发的《安宁疗护知识量表》。Kirkpatrick-1的研究对象为对照组有≤1次照护临终者经历的护生，Kirkpatrick-2的研究对象为对照组有≥2次照护临终者经历的护生[12]。Myers等[8]的研究为RCT设计，Myers-1代表对照组1与试验组比较，Myers-2代表对照组2与试验组比较。由于纳入研究测试结局指标的量表不同，因此，采用SMD作为分析的效应指标。纳入研究间存在明显异质性(P<0.000 01,I2=98%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组学生的知识得分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=-4.06,95%CI(-6.34,-1.77),Z=3.48，P=0.000 5]，见图3。

图3 安宁疗护模拟教学对护生知识影响的Meta分析

2.4.2 安宁疗护模拟教学对护生态度的影响

纳入9项研究11个对照组。9个研究[10,12-13,15-20]采用《弗梅尔特临终照护态度问卷》(Frommelt Attitude Towards Care of the Dying Scale,FATCOD)。Lippe-1和Lippe-2分别代表研究者逐步纳入研究的干预对象[17]。纳入研究间存在明显异质性(P=0.000 2,I2=71%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组学生的态度得分高于对照组，差异有统计学意义[MD=-5.56,95%CI(-6.85,-4.28),Z=8.49,P<0.000 01]，见图4。Jeffers[7]的研究虽同样采用FATCOD，但结局指标报告形式是量表30个条目得分的平均值，研究结果显示模拟教学法能使护生态度得分增加，但其结果无法与其他研究数据进行量性合成。

图4 安宁疗护模拟教学对护生态度影响的Meta分析

2.4.3 安宁疗护模拟教学对护生交流能力影响的定性描述

共纳入2项研究[11,14]。一项研究[14]采用自行设计的简略交流量表，包括：清晰交流和与临终者及其家属讨论死亡临终及丧亲之痛2个问题，从“没有能力”到“优秀”总共5个等级，由学生在模拟教学前后自行评价但并未对量表得分进行统计学分析。一项研究[11]采用TeamSTEPPS 2.0 Teamwork Attitudes Questionnaire and Teamwork Perceptions Questionnaire，测评学生干预前后团队交流能力，结果显示量表得分增加(P<0.05)。

2.4.4 敏感性分析

①结局指标“知识”方面，Meta分析发现异质性非常大，I2=98%[SMD=-4.06,95%CI(-6.34,-1.77),P=0.000 5]。首先移除采用不同量表的Tamaki等[9]的研究后发现，I2=95%，MD=-3.25,95%CI(-4.04,-2.45),P<0.000 01；然后尝试移除试验结果为阴性的Myers等[8]的研究后发现，I2=98%，SMD=-6.23，95%CI(-9.86,-2.60),P=0.000 8；最后尝试移除模拟干预前准备时间最长的Wang[20]的研究，发现I2=98%，SMD=-4.67，95%CI(-8.05,-1.30),P=0.007。仔细阅读文献，发现纳入研究在研究对象、研究设计方面未有明显差异，提示异质性可能来源于各研究模拟干预的细节不同。总体上，Meta分析结果稳健。②结局指标“态度”方面，Meta分析发现异质性大(I2=71%)，MD=-5.56,95%CI(-6.85,-4.28),P=0.000 2。仔细阅读文献，发现Sagedy等[19]采用低仿真模拟技术，其他研究采用高仿真模拟技术，因此尝试移除Sagedy等研究，发现I2=30%，MD=-6.06,95%CI(-6.49,-5.62),P<0.000 01，因此确认异质性来源于纳入研究模拟技术不同，Meta分析结果稳健。

3 讨论

3.1 纳入文献质量

纳入的3篇[7-9]RCT文献均为部分符合Cochrane风险评价标准，但均未介绍所使用的随机分组方法，2篇文献[8-9]使用了分配隐藏。根据本研究主题，受试者与研究者(均未干预者)无法实现盲法，而所有文献未提到是否对测量者实施盲法；本系统评价已排除结果数据不完整的研究，所有文献不存在报告偏倚；所纳入RCT是否存在其他偏倚均不清楚。本系统评价纳入11篇CCT文献[10-20]，但在JBI中心对类试验性研究的真实性评价标准中，关于基线可比性、试验组和对照组接受的其他干预措施是否相同不适用于本系统评价；所有研究均为干预后立即测试，并未进行随访。总体上，纳入研究质量不高，提示今后的研究需要更严谨的随机对照设计，比较模拟法与其他方法的教学效果。

3.2 模拟教学法

医学模拟教育兴起于20世纪60年代，已有研究显示模拟教学法的优点，能使学生在进入临床接触真正的病人前做更好的准备[21]。纳入的所有研究模拟程序均包括模拟前准备、模拟训练和模拟后小结。①模拟前准备方面，纳入研究的差异较大。有研究仅对模拟案例做介绍[9-10,15,18-19]，观看影视作品[13,16]，有研究进行理论讲座，教授安宁疗护的基本理论知识[7-8,12-13,16-17]；有研究则以理论授课和症状模拟练习为学生做准备[20]。②模拟训练持续时间约1 h。本系统评价纳入的14项研究中，1项研究对模拟方法的描述非常简略[14]，1项研究使用低仿真模拟技术[19]，12项采用高仿真模拟技术[7-13,15-18,20]。高仿真模拟教学是以用仿真模拟机器人模拟病人为特征的模拟技术[22]。纳入研究的案例以癌症末期病人为主[9,12-13,15-16,19-20]，再配合角色扮演的家属、医师等[7,11-13,15-18,20]，使模拟情境更加逼真。在情境中，学生除了扮演护士的角色，有研究使学生以家属、灵性辅导师的角色进入情境，使学生能从多个角度理解临终情境[13,20]。模拟情境中，要求护生评估临终者生命体征、临终症状和心理情绪[7,9-10,12-13,15,18-19]，根据医嘱为病人舒缓临终症状[8-9,12-13,15,18-19]，安抚临终者及其家属的情绪[7-10,12-13,15,17,19]和协助医师与病人及其家属讨论治疗方案、坏消息告知[7,10-11,14]等。③模拟后的小结，纳入研究主要包含2个内容。首先，导师对学生在模拟中的表现做点评[7-20]，指出学生的错误并引导学生再遇到类似情境怎样应对会更好。其次，安宁疗护的情景模拟一般有比较剧烈的情感冲突，甚至有病患去世的内容，导师会安抚学生情绪[17]，邀请有照顾过临终者的学生分享他们的经历，并带领学生对自己的生死问题做出深入的反思[10,12-13,15]。

3.3 模拟教学法效果

3.3.1 安宁疗护知识

进入临终阶段，相当多临终者及其家属已接受死亡的不可避免，但由于临终症状的折磨，生活质量低下，进而负性情绪难以得到缓解，因此，临终症状的缓解是安宁疗护的核心[12,20]。照护临终症状的能力根植于专业知识的掌握。本科护理教育中虽未有安宁疗护科目，但相关知识贯穿于其他科目中，例如老年护理、内外科护理、护理伦理等[23]。模拟教学法应学生在应用知识的过程中真正掌握知识[12,16]。PCQN是目前用于调查护生安宁疗护知识较为普遍的量表，本系统评价纳入4个测试知识的研究中有3个研究[8,12,20]使用PCQN。量表的3个维度反映了安宁疗护知识的范围：哲学与原则、疼痛和症状管理以及精神和灵性[24]。另1项研究[9]使用的量表是研究者根据国家护士考试安宁疗护部分内容编撰的。在Tamaki等[9]的研究中，学生进入模拟情境后对知识的运用体现在评估临终者的疼痛，并评估鸦片类镇痛药的使用效果及副作用，同时还需与病人就镇痛策略进行沟通。在Myers等[8]的研究中，无论使用理论授课、理论讲解+案例讨论、理论讲解+模拟训练，研究对象在干预前后知识得分都得到提升，虽在各组之间知识得分的差异性未有统计学意义，原因可能是样本含量太小。

3.3.2 安宁疗护态度

有学者认为学生想象中的死亡可能比实际的情境更令人恐惧[10,20]。对死亡的负性态度、担心自己能力不够无法缓解临终者病痛、无法照顾临终者及其家属的负性情绪，都可能会导致学生避让安宁疗护工作。Chow等[25]的研究显示，有越多安宁疗护经验的护生对待安宁疗护的态度越正向，因此，提示使护生更多地暴露在临终情境中增加经历，则能提升他们应对临终态度的积极程度。模拟教学法能使学生在模拟情境中，既增加临终照护的经验又不会影响到真正的临终者。所有纳入研究采用的FATCOD包含对临终者态度和对临终家属态度2方面[26]，情境模拟能使学生在这2方面的态度都得到提升[20]。在情境模拟中学生通过实践，用知识和技能切实缓解临终者的痛苦，从而构建积极正向的态度[9-10,17,20]。也有研究者提到学生的负性态度来自于病患的死亡引发了他们对自身死亡的恐惧[7]；所有的纳入研究均在模拟后有总结会，学生除了反思情境模拟过程，还分享自己的死亡观，在导师的引导下构建积极的死亡态度，从而使护生在今后的临终情境中以更积极的态度面对临终者及其家属[7,12,15-16]。

3.3.3 安宁疗护中交流技巧

安宁疗护中的交流包括两方面：护士与临终者及其家属、护士与安宁疗护团队成员的交流。护士通过有效的治疗性交流，为病人提供终末期疾病的知识，了解临终者的需求，并为临终者进行精神、心理和灵性的照护。Gillett等[3]的研究显示，临床护士出于对临终者的保护而限制护生与临终者交流的机会；而护生担心自己说错话、没有能力安抚临终者、没有能力处理自己内心的负性情绪等，都是令交流变得困难的原因。研究显示，护生在安宁疗护中最关注的重点就包括如何有效地与临终者及其家属沟通[27]。模拟教学中，护生练习如何将坏消息告知病人或者家属[7,10]，尝试回答病人提出的“我还能活多久”[8,20]，而不恰当的沟通会在模拟后的小结会上由导师指出得以修正[12,15]。安宁疗护团队中，有医生、药师、物理治疗室、营养治疗师、灵性导师以及宗教人士等，护士与其他医疗团队成员的有效交流是确保安宁疗护质量的前提[11,14]。在本系统评价中，有相当多研究旨在提升护生在安宁疗护中的交流能力，但绝大部分采用质性研究方法，且只有干预后测量，因此无法纳入本系统评价。文献检索中还发现，评估安宁疗护的交流能力缺乏被大多数研究者认同的测量工具。本系统评价纳入的研究中，1项采用简单的学生自评形式[14]，虽然有模拟前后测试，但问卷只有2条内容，且未对数据进行统计分析。另一项研究[11]采用TeamSTEPPS 2.0，测评内容包括团队结构、领导力、情境把控和互相支持；该研究结果发现：由团队参与的临终模拟高度还原临床真实情境，使学生练习如何与不同专业的人员合作，共同照顾临终者，提升了学生的交流能力。

3.4 局限性

①研究对象：多数纳入研究的样本量较小，提示今后应有更多大样本的研究。②研究方法学：纳入的研究中，除3个RCT，其余全为单组自身干预前后对照，提示今后的研究应更多采用随机对照的试验设计。③干预措施：本系统评价纳入研究最大的异质性来源是各研究模拟教学的细节不同。模拟前准备的时间和内容不同，有的研究仅作简单的案例介绍，而有的研究则有比较缜密的理论准备。今后如果有更多类似的研究出现，系统评价应根据不同模拟技术细节进行分层分析。④结局指标：本系统评价测评的3个结局指标均为量表法，提示今后的研究应有客观的结局指标，例如使用客观结构化临床考试(observed structured clinical examination，OSCE)的方法测评学生安宁疗护能力。而对交流能力的评价，因纳入的文献较少，只能做定性描述。

4 小结

就现有的研究结果表明，将模拟法用于安宁疗护教学中，能提升护生对安宁疗护知识的掌握程度，能提升护生对安宁疗护态度的积极程度；关于模拟教学法对护生交流能力的影响，因纳入的研究数量少、质量不高，有待进一步研究。