重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受危险因素的Meta分析

梁爱新，郑婵美*，王明欣，嵇星辰，蔡玩珠，陈宝珍，李洁莹，周春姣

1.广东省中医院，广东 510120；2.广州中医药大学

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见的急危重症之一，属于急性胰腺炎的一种特殊类型，占所有急性胰腺炎的10%～20%[1]。重症急性胰腺炎病人机体处于高分解代谢状态，极易发生免疫功能降低和营养不良[2]。2019年《中国急性胰腺炎诊治指南》明确指出,营养支持是重症急性胰腺炎病人重要的治疗措施，推荐尽早实施肠内营养(enteral nutrition，EN)[3]。肠内营养不仅能改善肠道屏障功能、减少细菌毒素易位，而且能减少并发症，改善病人预后[4-5]。但重症急性胰腺炎病人因胰液外渗至腹腔，毒素进入血液循环，导致全身炎症反应加重，引起多器官功能受损[6]。尤其当胃肠功能受损时，肠内营养往往导致病人出现呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留等肠内营养喂养不耐受(feeding intolerance，FI)的症状[7]，严重时可导致肠内营养暂停或终止，影响病人的康复。目前关于重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受危险因素的结论尚存在差异，本研究旨在对重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受危险因素的临床研究进行Meta分析，探讨重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素，以期为临床护理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Database)、PubMed、EMbase、Web of Science。采用主题词和自由词检索相结合方式，检索时限为从建库至2021年11月30日，中文检索词为：“重症急性胰腺炎”“肠内营养”“喂养不耐受/呕吐/腹胀/腹泻/胃潴留”“危险因素/影响因素/预测因素/相关因素”，英文检索词为：“severe acute pancreatitis” “enteral nutrition”“feeding intolerance/vomiting/diarrhea/gastric retention”“risk factor/influence factor”等。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：行肠内营养支持的重症急性胰腺炎病人，明确诊断喂养不耐受；②暴露因素：重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受可能有关的因素；③结局指标：重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素；④研究类型：队列研究或病例对照研究。

1.2.2 排除标准

①数据不完整、错误等原因无法提取数据的文献；②无法获取全文；③重复发表文献；④个案报道、综述等文献。

1.3 资料提取

由2名研究者根据本研究制定的纳入和排除标准独立进行文献筛选，纳入的文献进行资料提取，资料提取内容包括第一作者、发表年份、研究设计类型、总样本量、病例组样本量、暴露因素等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[8]对纳入文献进行质量评价，NOS 量表由8个条目组成，满分9分。文献筛选、资料提取及文献质量评价均有2名研究者独立进行，并进行交叉核对，如遇分歧，与第3名研究者协商解决。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.4软件进行统计分析。各研究间异质性采用χ2检验，同时结合I2进行判断。当P≥0.1且I2≤50%时，则选择固定效应模型，当P<0.1且I2>50%，则选择随机效应模型。定性资料选择比值比(odds ratio,OR)表示，定量资料选择均方差(mean difference，MD)表示。采用Stata 15.0软件的Eeggr′s检验对纳入文献进行发表偏倚分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索获得相关文献234篇，根据纳入和排除标准进行筛选，最终纳入11篇文献[9-19]，其中英文1篇，中文10篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价

共纳入11篇文献，涉及2 270例病人，其中病例组964例，对照组1 306例病人。文献的方法学质量评分为7～8分。见表1。

2.3 Meta分析结果

年龄>60岁、APACHEⅡ评分≥20分、低钾血症、肠内营养开始时间>72 h、未添加膳食纤维、腹内压>15 mmHg、中心静脉压>10 cmH2O、机械通气为重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素(P<0.05)。男性、高血糖、低蛋白血症、使用镇静药、使用血管活性药、使用制酸剂、血液净化的合并结果差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 Meta分析结果

2.4 敏感性分析

通过固定效应模型和随机效应模型转换对危险因素进行敏感性分析，结果未见明显改变，表明结果稳定性较好且可信度高。见表3。

表3 危险因素的敏感性分析结果[OR(95%)]

2.5 发表偏倚

采用Stata 15.0软件的Egger′s检验对纳入文献进行发表偏倚分析，检验结果显示，低钾血症存在发表偏倚(P<0.05)，其他14项暴露因素均无明显发表偏倚存在(P>0.05)。

3 讨论

3.1 年龄

年龄>60岁是重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素。张伟等[20]Meta分析结果也表明，年龄>60岁是危重病人肠内营养喂养不耐受的危险因素。这可能与老年人本身胃肠功能减弱，肠内营养耐受性降低有关。因此，对于老年重症急性胰腺炎病人，护理人员应充分评估其胃肠功能，制定合理有效的营养干预计划。

3.2 疾病相关因素

本研究结果显示，APACHEⅡ评分≥20分、低钾血症、腹内压>15 mmHg、中心静脉压>10 cmH2O是重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素。APACHEⅡ评分可判断病人病情危重程度，APACHEⅡ评分越大，表明病人预后越差[21]。本研究结果显示，APACHEⅡ评分≥20分可使重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的风险增加4.18倍。因此，护士在对APACHEⅡ评分≥20分的重症急性胰腺炎病人实施肠内营养时，应给予高度关注，预防喂养不耐受的发生。低钾血症与肠内营养喂养不耐受发生相关，重症急性胰腺炎病人早期禁食以及大量液体输入，极易导低钾血症发生。当细胞外K+浓度降低，则导致细胞兴奋性降低，胃肠道平滑肌细胞对刺激的敏感性减弱，胃肠蠕动能力减弱，抑制胃肠功能恢复，从而引起肠内营养不耐受[22]。因此，肠内营养期间应及时监测病人电解质变化，尤其是钾浓度的变化。胃肠道是对腹内压升高最为敏感的器官之一，腹内压水平可以在一定程度上反映病人胃肠道功能[2-4]，腹内压升高会使肠系膜血流灌注减少，压迫管壁薄的肠系膜静脉，从而使肠道静脉血流受阻，导致肠水肿，使肠道功能减退、胃肠排空延迟，而病人因肠内消化不良、胃肠道排空延迟等又会发生肠道水肿，进一步导致腹内压升高。重症急性胰腺炎病人由于腹腔积气、积液造成腹内高压，腹内高压会导致胃肠道血流灌注量显著降低，引发肠道缺血和水肿，进而增加肠内营养不耐受风险[23]。一项专家共识建议重症急性胰腺炎至少每隔4 h监测1次腹内压，当腹内压>15 mmHg时应采用滋养型喂养；而>20 mmHg时则应暂停肠内营养[24]。本研究结果显示，中心静脉压>10 cmH2O可使重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的风险增加1.96倍，重症急性胰腺炎病人早期液体复苏对改善病人有效循环血量、降低死亡率具有重要作用，但大量快速地补液又可能造成右心功能不全甚至心力衰竭,引起胃肠道淤血[25]。所以，动态监测中心静脉压十分重要，当中心静脉压>10 cmH2O时应警惕喂养不耐受的发生。

3.3 治疗相关因素

本研究结果显示肠内营养开始时间>72 h、未添加膳食纤维、机械通气是重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素。肠内营养开始时间>72 h与肠内营养喂养不耐受显著相关，重症急性胰腺炎病人早期禁食可避免刺激胰液分泌，促进肠道休息，但随着禁食时间延长，胃肠道的自身修复能力以及杀菌能力降低，进而导致肠道功能紊乱,引起肠内营养不耐受[26-27]。而早期肠内营养有助于保护肠黏膜屏障功能以及减少细菌易位，从而降低感染等并发症的发生。2019年《中国急性胰腺炎诊治指南》[3]及2020年《欧洲临床营养和代谢学会急慢性胰腺炎临床营养指南》[28]均指出重症急性胰腺炎病人应在入院后24～72 h启动肠内营养。膳食纤维在结肠中发酵可生成短链脂肪酸，能改善肠道免疫功能，调节胃肠动力；同时可延长食物在胃肠道的通过时间，减少腹泻的发生，进而提高肠内营养的耐受性[29-30]。袁计红等[31]研究表明，重症急性胰腺炎病人肠内营养中添加膳食纤维可减轻炎症反应、改善免疫应答、纠正肠黏膜屏障功能紊乱。目前国内外指南尚未明确指出重症急性胰腺炎病人肠内营养制剂需加入膳食纤维，膳食纤维对于重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养耐受性的影响尚有待多中心、大样本、高质量的临床研究证实。研究报道，机械通气病人喂养不耐受的发生率高达50.8%～88.9%[32]。重症急性胰腺炎病人由于换气功能较差，多数需要进行持续的机械通气治疗，机械通气会引起病人胃肠道血液供应量减少，导致胃肠道黏膜缺氧缺血，从而使病人胃肠功能受损，此外，机械通气又会导致病人腹内压增高，引起病人胃肠功能紊乱[20]，故易发生肠内营养喂养不耐受。因此，对机械通气病人，需密切观察病人胃肠道耐受性，及时评估呼吸功能，对自主呼吸功能恢复的病人尽早停止机械通气治疗，以减少肠内营养喂养不耐受的发生。

3.4 局限性

①本研究仅纳入已发表文献，而未纳入灰色文献，可能存在发表偏倚；②高血糖、使用血管活性药、使用制酸剂等因素纳入分析文献数量较少，可能对研究结果产生影响；③本研究纳入的文献均为病例对照研究，论证强度较低。因此，本研究结果仍需更多大样本、高质量的前瞻性研究进一步论证。

4 小结

综上所述，Meta分析结果显示，年龄>60岁、APACHEⅡ评分≥20分、低钾血症、肠内营养开始时间>72 h、未添加膳食纤维、腹内压>15 mmHg、中心静脉压>10 cmH2O、机械通气是重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素，重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素复杂多样，临床医护人员应及时识别重症急性胰腺炎病人肠内营养喂养不耐受的危险因素并采取积极有效的防治措施，进而降低肠内营养喂养不耐受发生率，尽早达到目标喂养量，促进病人康复。