冲突与均衡：社区体医融合健康服务的利益相关者共治研究*

陈亮

(西安医学院，陕西 西安710021)

近年来，健康理念的发展与疾病族谱的演变对健康治理提出新的挑战。为此，健康中国战略提出以健康为中心，贯彻“以基层为重点，以预防为主”的治理命题。实践中，强调早期健康，零级预防的健康策略，推进社区体医融合覆盖健康前、后端的混合健康模式成为共识[1]。然而，社区体医融合健康服务作为一项公共系统工程，涉及利益相关者众多，均衡各方权益不易，且社区体育、医疗开展健康服务中的行业边界、专业壁垒现实存在，切实影响体医融合进程。学者(唐鹏，2016[2]；刘莹，2017[3]；雷沙沙，2017[4]；房慧莹，2018[5])研究指出，利益相关者参与动力不足、利益诉求偏差与冲突、共同责任与利益激励缺乏、宏观氛围与微观机制不完善等问题，导致社区健康服务供给结构不合理、协同供给效率低，制约社区体医融合健康服务发展。如何平衡社区体医融合多元利益相关者利益关系，打破“体”“医”行业、专业与服务屏障，搭建多元共治体系，成为响应人民多元健康需求与社会健康治理要求，推进社区基层健康治理体系与能力的完善，保障人民健康的必然选择。

1 社区体医融合健康服务利益相关者构成与诉求

利益相关者概念始于1963年斯坦福研究院的研究，关注双向关系下，与组织目标实现相关的个体和群体[6]。广义上，基于经验主义聚焦相关方对企业行为的影响；狭义上，强调合法性，重视关联利益，以合同、法律、道德和义务作为判别依据[7]。利益相关者理论认为，不同利益相关者的影响力和受影响程度存在差异，以不同策略分类管理不同层级利益相关者成为理论应用的关键[8]。

社区体医融合健康服务从主动、整体健康观出发，发展体质监测与科学健身指导、运动处方、疾病预防与控制、健康行为与生活方式培养等融合性服务，服务内容的更新推动了新生利益相关者出现与旧有利益相关者的转变，其利益诉求也在身份角色定位与发展阻滞破解过程中呈现，明确利益相关者构成与诉求是实现治理的前提。

1.1 体医融合联席会议、领导小组等

联席会议制度通过会议形式，搭建达成共识、指导工作、解决问题的平台，形成具有约束力的规范性意见等政策文件，提高整体性行动能力[9]。而领导小组则由涉及部门的上级领导、涉及部门领导组成，凭借职务权力、个人权威协调关系。前者作为一种协商平台成为地方政府间的常用关系协调模式，后者则更多地用于政府与不同部门间的问题解决[10]。其职责涵盖：确立体医融合发展的重点目标、方向与工作，选择需要联合决策的问题，及事项推进优先度，合理划分职责；明晰各个职能部门的分工与界限，对各类资源进行识别、选择、配置、优化、融合等，以及推进落实监督与检查、信息通报与交流、协调矛盾与问题、工作总结与评估等。总体上，二者以统筹者、整合者、推进者、协调者角色实现融合进程。

联席会议、领导小组等扮演政府角色，以跨隶属关系的合作机制，解决行政分工区隔与交叉带来的效率问题，调控各个部门、地区的项目与资源争夺，实现利益平衡。联席会议、领导小组等根本目标为履行政府职能，诉求是落实融合进程、打破行业壁垒、提高行政效率。分别来看，联席会议是较为松散的协调机制，诉求是提高权威性、约束力，提高系统效率；领导小组更多依靠上级领导个人的职权力量，诉求为完善法制化、规范化程度，提高正式性。

1.2 各类体医融合健康指导中心、研究院与协会等

在大健康理念下，各类体医融合健康指导中心在服务内容拓展与服务内容整合的过程中，形成服务的衔接、机构的整合，推进体医融合进程。各类融合机构见表1。

表1 各类体医融合健康指导中心的主要服务机构与服务内容

各类体医融合健康指导中心是政策落实者、服务组织者、人才管理者、支持争取者，通过政务化、社会化、市场化模式推行体医融合健康服务，提高服务水平和服务能级，从而获取政府青睐(建立合作关系、承接服务购买等)，提高消费者信任度、依赖度和依从性；同时，争取社会、市场更多融合资源支持，吸引更多专业人才、机构加入，获取行业优势地位；并通过技术融合、资源融合、话语权融合等模式创新，提高行业竞争力。概括来说，诉求是获取融合资源，完善服务质量，赢得各方信任，提高服务收益，获取优势地位。

此外，这一层级的利益相关者还包括体医融合发展研究院、体医融合协会等相关支持机构。体医融合发展研究院为智力支持者、知识生产者、技能培养者，通过政策解读、科学健身指导培训等，完成政策决策层面与操作层面信息、知识的传递。其利益诉求为提高智力服务产品的质量，获取相关主体信任，提高话语权。而体医融合协会是一种社会中介组织，角色定位于咨询者、沟通者、监督者、协调者、指导者和激励者。此类利益相关者通过集体的力量排解个体力量难以解决的问题，通过制定行业标准，提高话语权力，对内承担协调关系、交流信息、咨询培训，提升成员竞争能力，对外协调主体间矛盾，维护成员的正当利益[11]。其利益诉求为提高信息流动、提高行业水平，反映共同意志、维护合理利益、舒缓矛盾化解纷争，获取成员、政府与社会认可。

1.3 运动处方师、运动康复师与健康生活方式指导员等服务人员

各类体医融合服务人员是健康服务执行者，主要涉及：第一，运动处方师，多由全科医生、社区医生与社会体育指导员通过培训获得资质后担任，针对慢病的辅助治疗，以及健康人群的健康改善与疾病预防提供运动指导服务。第二，运动康复师，以物理治疗为主，以运动为特色，预防和治疗各种伤病、残疾，以及功能减退，提高病患参与生活自理能力，提供运动损伤、术后、残疾、神经、肩颈腰痛、孕产恢复等康复服务[12]。第三，健康生活方式指导员，多为居委会、健身小组、社会体育指导员等社区热心公益人员开展志愿服务，通过健康生活方式知识与技能，控制慢性非传染性疾病危险因素，改善健康体重、血压等指标。

三者是社区体医融合健康服务的直接提供者，保障服务质量的责任者，提高专业能力的要求者。其利益诉求主要包括，获取体医融合健康服务专业培训机会，形成、提高体医融合健康服务能力；获取专业认证资格，取得正规性体医融合健康服务资质；依托体医融合健康服务组织，获取体医融合健康服务岗位；提高体医融合健康服务水平，吸引居民消费与复购，获取薪酬待遇与社会声望。概括来说，利益诉求为资质、能力、岗位、薪酬，以及声望。

1.4 居民(村民)

居民(村民)是社区健康服务的对象，同时参与社区公共服务活动与事务，是健康服务的受益者、消费者、参与者与反馈者。居民(村民)通过享有服务，提高健康素养、强化健康行为、改善健康水平、获得健康效益，并通过消费支持服务机构运维、直接参与自治服务、监督反馈服务治理对融合服务产生影响。

居民(村民)有权根据自身健康条件、经济条件、社会条件选择社区体医融合健康服务产品(健康评估、科学健身、运动康复等)、服务供给方(公益性与盈利性服务机构)，并通过各种渠道，呼吁政府、社会与市场重视居民健康的改善。对于公益性服务，居民要求提高服务的质量，享受更切合自身的健康服务。而对于营利性服务，要求降低支付费用，以减轻个人负担。居民(村民)诉求为享受多样化、高质量、便捷性的社区体医融合健康服务，提高服务人员专业水平，降低服务费用支出(减免、补贴、报销等)，改善服务环境，以及参与健康服务治理进程，获取意见表达渠道与决策权力。

综合上述，社区体医融合健康服务利益相关者构成与角色的多重性，产生了多维性的利益诉求；同时，其利益诉求成因既有基础诉求，又有发展诉求，既有内部诉求，又有外部诉求，体现出利益诉求的多因性；此外，社区体医融合健康服务利益相关者的利益诉求并非是固定不变的，而是随着利益相关者的内部要素与外部关系的选择而变化，体现出动态性的显著特征。简言之，社区体医融合健康服务利益相关者的利益诉求具有多维性、多因性、动态性的显著特征。而这些利益诉求特征决定了，“问题式”、“救火式”治理的无力，亟待源头式治理转向。

2 社区体医融合健康服务利益相关者利益冲突与逻辑

2.1 社区体医融合健康服务利益相关者主要利益冲突

2.1.1 政府与市场、社会利益相关者冲突

由于服务机构类型(公共性、经营性、非盈利性)具有一定差异，政府(联席会议、领导小组)与服务机构的利益诉求冲突需分别阐述。

公共性服务机构诉求满足居民的基本健康需求，利用富余资源丰富服务内容，获取上级部门的重视与支持。在有限资源局限下，以公平为目标推进健康服务时，倾向提供保底型服务。同时，不同领域的服务机构间条块化分割，对跨领域的融合服务资源配置表现出回避、忽视等行为，对融合进程产生阻碍。公共性服务机构低效低质、回避融合与政府打破壁垒、提高效率形成利益冲突。

经营性服务机构以竞争机制参与资源分配，以利润为目标，诉求降低资源投入扩大经营收益，与政府诉求资源利用最大化，推动体医融合健康服务发展形成利益冲突。而政府与服务机构在有限资源利润最大化与资源利用最大化产生冲突时，政府欠缺具有时效性与强制性的规制性手段，导致健康效益高，且经济效益低的融合服务推行受阻。

社会非盈利性组织以公益性服务为特征自主发展，并通过与各级政府形成委托代理关系提供服务产品。政府诉求有限财政投入与社会组织服务预期标准的符合度下公共服务的保供，而社会组织则诉求政府报酬对运行成本的平衡，并通过市场化产品供给形成超属性牟利，挤占公共服务供给，形成利益冲突。

多种属性的利益相关者共存，意味着政府与服务机构的利益冲突为上述三种情况的同时存在。社区体医融合健康服务内容的广泛性也决定了，偏好公平政府供给模式的效率低下和偏好效率市场供给模式的公益缺失难以匹配居民的健康需求，兼顾公平与效率的多元化供给模式成为最为现实的选择。

2.1.2 居民(村民)与政府、市场、社会的利益相关者冲突

多元治理框架中，居民(村民)被视为主动的参与者与监督者，诉求获取意见表达渠道与决策权力。在意见表达上，由于居民(村民)松散的组织结构、社会组织的政府依附与体医融合服务的权责分散，产生利益表达渠道不畅不明、机构庞杂推诿等问题，影响居民意见表达，产生利益冲突。在参与上，由于居民被动角色的惯性，只关注与自身利益相关的问题，完全的个人理性行为导致集体的非理性，以及机构垄断视角下的忽视，导致其参与和监督职能的缺失与弱化，分化社区共治的利益取向，影响集体行动能力。

在服务供给与获取上，政府主体在社区健康治理中侧重于同质化利益取向的最佳政策配置，这就导致居民差异化的利益取向难以获取管理者关注，产生异质化需求与公共品同质性选择的冲突[13]。同时，居民(村民)的健康生活、科学健身、运动处方、运动康复等健康服务需求呈现多样性，而体医融合服务机构基于资源制约、技术局限与成本控制，多以某类优势体医融合健康服务为主，这就造成了居民诉求多样化、高质量、便捷性的服务与服务供给方的有限资源下的择优供给形成利益冲突。而在价格方面，居民(村民)诉求降低服务费用支出，而服务供给方基于覆盖成本的考量，在服务收费上难以做出过多让步。纵使短期通过减免、补贴、报销等多种筹资渠道让利，而当服务组织度过培育、扶持期，进入成熟期获得优势地位，上调价格保障经营利润，导致部分居民(村民)减少消费行为，或行使选择权另择其他服务。

2.1.3 服务组织与服务人员的利益相关者冲突

社区体医融合健康服务机构与服务人员的利益冲突同两者间关系相关。劳资关系下，服务人员作为劳动者追求工资与劳动条件最优化，同服务机构的资本所有者追求利润最大化之间形成冲突，主要包括薪酬多寡，劳动条件优劣(劳动时间、劳动强度、劳动环境、保险福利)与职业发展前景(培训、资质、晋升)等方面。合作关系下，服务机构具有明显的权力优势，居(村)委会组织的健康生活方式指导员服务范围界定于志愿性、公益性的健康生活服务。但由于服务人员独立性较强，服务人员具有趋易倾向，与服务机构标准化服务期望相冲突。竞争关系下，疾病治疗、康复的服务组织与人员对健康预防、改善形成服务对象与资源的争夺，产生忽视与挤占，导致利益冲突。

2.2 社区体医融合健康服务选择失衡的争利逻辑

2.2.1 公共性与自利性选择失衡

公共性是社区体医融合健康服务的基础属性。公共价值生产逻辑下，公共性社区体医融合健康服务由内容发展为服务主体，由公共行政的公共服务拓展为公共主体的公共服务。通过政府推动与社区自治相结合，社区利益相关者在公共服务生产、共享机制下，将公共价值转变为现实存在。

自利性是人的自然属性与本性。政府追求地方、部门的局部利益，少数领导的利益，通过集权维护自利行为，对符合自身利益的工作表现超强的行动能力，存在越权冲动，而无利于自身利益的工作则放任不管[14]；企业重视盈利与占有竞争优势地位，回避社会责任；社会组织背离公益属性，追求组织盈利化；居民个人蛰伏更有利于个人利益的获取，产生“搭便车”现象。自利性倾向使利益相关者行为背离公共利益与合作整合导向，谋求更少的投入、更多的获利、更大的权力。自利性在短期与局部产生个体得利，在长期与整体上导致系统性障碍。

公共性是利益相关者共同利益的集中体现，而自利性则是个体理性选择。公共性与自利性两者对立的产生在于属性的分离，而两者统一在于社会的联系。公共性的政府出于部门利益、地方形象、官员晋升等个人与团体利益背离公共属性产生公共性侵蚀，而以获取利润为根本的企业由关心自我利益发展到理解他人利益，为树立形象承担公共职责。社区体医融合健康服务利益相关者来自不同的领域与阶层，在利益失衡的调和中，多重利益相关者通过利益结盟、资源交换、信息交流、权力追逐、行动协调等结成行动网络，通过关系互动达成公共利益的实现。而这一互动关系的达成需要价值观念、制度设计、监督机制、话语体系的系统治理，达成公共与自利选择的平衡。

2.2.2 区隔化与合作化选择失衡

政府科层化管理体制下，权力依照纵向运行，部门间注重上下级的协调而缺乏横向关系的协调，且由于部门分工加剧了社区体医融合健康服务的区隔化。同时，区隔化的问题存在于企业与机构之间，受到所有制差异、隶属或投资关系、合作经验和第三方中介等正式制度和非正式制度的制约[15]。不同所有制产生制度环境差异，导致企业和机构的逻辑和行为的不同；而非隶属与投资关系则意味着渠道通畅度、关系默契度、情感归属度的不足；合作经验与第三方中介的缺失，实践形成的互动行为体系、关系专用性资产的不足，或难以凭借中介机构的专业化服务减少合作成本，合作成本趋高制约融合过程，都将引起区隔化。

合作是融合的重要基础，跨部门协作、跨主体合作成为普遍路径，多方参与的多元共治格局得到广泛认同。例如，厦门思明区“体医融合”科学运动指导站嵌入社会康复机构，上海“1+1+2”社区工作团队社区医生、自我管理小组、社会体育指导员组成医疗、体育、公众三位一体的合作模式，温州鹿城国民体质监测中心体质监测测试员、运动处方师、社会体育指导员三者服务职责衔接整合。合作强化了资源、人才、信息、技术的流动，通过服务体系治理层级、治理功能和治理深度的整合，提高了体医融合健康服务实效。

区隔化阻碍合作化发展，而合作化破解区隔化阻滞。区隔化依据社区治理主体的行为边界推进服务活动，意味着服务资源的局限与固化，围绕自身职能行为决策产生片面性与碎片化，阻碍社区体医融合健康服务进程。而合作化通过理念的共识引导行动的统一，通过集体、平等决策，实现权力和价值；通过协商与讨论，搭建沟通渠道，推进体医融合健康服务跨部门、跨场域、跨公私领域发展，为深层融合提供基础。

2.2.3 越位与缺位选择失衡

越位表现为对边界的超越。政府越位是以权力作为资本，谋取自身利益的过程，表现为对市场竞争环境的扰乱、对其他部门运作的干涉、对社会组织运行的干扰，导致资源挤占，权力寻租、利益输送等问题[16]。而在社会组织发展中，行业协会突破组织属性、官僚机构运作，表现为统一定价、集体抵制、信息交换损害消费者与公众利益，工资限额、限制流动损害员工利益，提高准入资格、组织评比，侵犯会员与非会员利益[17]。

缺位表现为履责的不充分。政府缺位体现在重视准入审核，轻视监督评价，法规体系不健全、优惠标准不统一，导致市场秩序和社会信用秩序不完善等问题，影响服务质量[18]。而企业则表现为经济、法律、伦理、慈善等社会责任承担的回避，如信息公开不良，对关注弱势群体、公益服务的不热衷等。社会组织表现为在质量监控、开发咨询、标准认定、合作发展中的纽带作用不强，基于自身利益最大化，利益相关者奉行放弃参与的“退却主义”，导致社区体医融合健康服务的多元主体缺位[19]。

越位与缺位选择失衡是利益相关者对利益最大化追求下，边界虚化、约束弱化所导致。从服务者角度看，越位与缺位是对利益的最大化获取，而从被服务者、合作者角度看，则产生了权益的侵害。多元利益相关者之间的角色地位不明、责权关系不定等引起关系失衡，产生政府、市场、志愿治理失灵问题，导致治理效率低下。问题的解决有赖于权责边界的确定、主体关系的协调、治理规则的完善，形成平等的治理框架。

2.3 社区体医融合健康服务利益相关者行为失调的谋利逻辑

2.3.1 长官意志与单维度管理行为

政府在社区体医融合健康服务供给中扮演主要角色，通过科层制实现基层治理，以指令式的方式分配资源，与服务机构形成“命令——服从”关系，体现为长官意志下的单维度的、自上而下的管理取向。例如政府以经常性的行政审批实现资源的分配，行政审批的本质是对权力的认可或者崇拜，附着于长官秉性下的行政审批，体现着长官意志的利益偏好特征[20]。又如在领导小组依靠行政长官平衡各利益相关者，处理利益分歧，通过理性科层化的管理体制确立的法定权威，以及魅力权威施加影响，将利益相关者利益的系统外协调转变为系统内协调，形成层级式的单维度管理取向。长官意志的负面效应将产生上级越位代理、职能部门失位无为与基层超行政成本付出等问题，其治理需要对权力施行监督与制约。

2.3.2 利己理性与逐利避责行为

依据市场竞争原则，企业在社区体医融合健康服务中谋取服务收益，获取优势地位，关注规模、市场份额、利润。虽然，现代企业出于企业形象、企业品牌塑造的需要，通过承担社会责任谋求企业发展，但承担社会责任如果对企业“利润”——这一关键价值追求产生实质性影响，趋利避责将成为企业行为取向的逻辑出发点。

居民参与服务将意味着付出更多的个人时间、个人精力，但难以取得相应的决策权力。居民作为弱势群体从利己的角度和有限的个人理性的逻辑出发，出现“搭便车”现象。这种趋利避责的行为取向，个体可短期获利，而整体将导致组织低效，长期产生集体行动困境。

社区体医融合健康服务的公共性属性决定了部分服务内容作为一种社会责任而存在，单纯从盈利的角度审视服务进程难免存在一定的偏颇，而利益相关者的趋利取向将导致系统的公共性属性的弱化，组织低效与集体行动困境，需要规制、激励、约束等机制的整合施治。

2.3.3 寄居艺术与重表轻质行为

社会组织在社区体医融合健康服务实践中面临合法性、资源困境，对其自主性产生冲击。政府行政延伸型社会组织，从政府获取合法地位，提供人事、资金、场所等资源支持，通过汲取行政资源与社会资源维持生存，服务于管理职能。而民间自发型社会组织为缺乏行政合法性的体制外社会组织，由社会必要性的需求而产生，在社会合法性与社会资源的支持下谋求政府的认同(行政合法性)，获得优惠待遇[21]。两种类型的社会组织与政府构成寄居关系、庇护关系等不平等合作关系，导致其行为逻辑由组织特性决定转向关系特性决定。

在寄居、庇护的依附关系下，社会组织关注获取政府信任，获取资源分配，自下而上的行为视野转为由上到下的行为选择。社会组织开展服务更关注满足行政力量监管指标，以利于获取资源分配，侧重于事本主义的项目化运作[22]。寄居艺术影响服务的连贯性与组织的成长性，产生重表轻质的行为取向，造成监管失效，对居民(村民)利益产生侵害。

综上所述，社区体医融合利益相关者的利益冲突表现多样，梳理归纳表明，可由角色、目标、权力、属性等矛盾产生，利益冲突的复杂性导致冲突的协调仅靠对症难以治本，而需要整体辨证，在群体选择与个体行为的两个层面，围绕“利益”的争夺与谋取，分析利益冲突的根本逻辑。见图1。

图1 社区体医融合利益相关者利益冲突

3 社区体医融合健康服务利益相关者冲突肇因与利益均衡

3.1 社区体医融合健康服务利益相关者冲突肇因

3.1.1 利益相关者多元自主

体医融合进程涉及利益主体关系重构，而多元自主的治理主体资源禀赋、角色目标、责权属性不尽相同，其利益诉求也难以统一，导致系统由利益诉求差异出现冲突。例如，政府诉求打破行业壁垒、提高行政效率，市场企业则有获取优势地位、提高盈利的要求，社会组织实现群体目标、获取社会信任，居民谋求改善服务、减轻负担。利益相关者多元化与运行自主化，对政府公共政策的制定和实施产生了实际的影响，非制度化、非程序化、非合法化行为的产生与转移，加剧了利益相关者冲突，对系统发展造成失序、混乱等不良影响[23]。

3.1.2 利益相关者价值分化

价值分化是引起利益冲突的深层根源。社区体医融合健康服务治理中，政府将公共服务的公平性、保障性、普及性等作为价值导向。而各类服务企业更多的考虑个体经济价值，谋求对盈利、市场地位等内容的占有，产生政府与企业间公共价值与个体经济价值间的分化，导致利益冲突的产生。另外，居民健康状态的差异化产生了个性化服务需求，体现需求的个人价值差异化取向。而公共健康服务则考虑类型化人群的整体需求，由集体出发提供同质性健康服务，进而产生利益冲突。

3.1.3 利益相关者角色冲突

实践中，利益相关者往往扮演多个角色。如社会组织主要角色为志愿生产，但部分社会组织成为行政的延伸，丧失了社会监督的独立性与公信力，志愿角色与行政角色的交叉，导致利益偏差，从而与利益相关者产生利益冲突。在另一种情况下，体育或医疗经营机构、公共机构都有参与社区体医融合健康服务，扩大机构服务领域的意愿。各类利益相关者由于服务内容的交叉产生服务角色的重叠与争夺，进而导致相互关系由合作转变为竞争，产生利益冲突。

3.1.4 利益相关者权能失调

不同利益相关者的权力、能力的匹配是保障服务实效的关键支撑。然而，在多元治理格局中，不同利益相关者的社区健康治理地位并不平衡。掌握权力、资源，组织化程度高的群体的共同利益则往往比松散化群体、个人利益更能影响决策，而当“以权夺利”超越“以能共利”，弱势利益相关者的利益诉求难以得到有效回应，将激化系统矛盾或产生离治趋向。

3.1.5 利益相关者边界超越

在治理体系中，边界是主体的界限和底线。虽然融合强调体育与医疗行业边界的打破，但需要意识到，利益相关者超越边界谋利，是引发主体冲突、对抗的重要起因。如政府权力违背公民利益，突破治理主体权限边界造成政府与居民的利益冲突；同样，居民不合理利益诉求的无限担责，将对政府权力造成损害[24]。边界意识的缺乏，造成治理主体在边界范围外寻求自身利益，对被侵犯边界者产生利益损害，导致利益冲突。

3.1.6 利益相关者表达不畅

利益相关者通过表达机制获取管理者的关注，实现信息交流，传递利益诉求。然而，多元化发展趋势下，利益诉求的多样化与利益表达能力的不均衡性、相应利益表达机制保障不足，导致现实冲突日益加剧。如利益诉求难以通过正常渠道表达得到关注，长期积累爆发，将危害系统发展。

3.2 社区体医融合健康服务利益相关者的利益均衡

3.2.1 权力配置机制

权力与利益存在着紧密的关系，利益均衡的首要问题是权力配置。

权力集中实现协调与强力推动。联席会议、领导小组作为整合型的治理工具，存在的价值在于以权威性和集权性，协调消解部门专业化分工异化产生的行业壁垒，实现利益统筹[25]。例如，社区体医融合健康服务中体育、医疗资源分属于不同部门，联席会议、领导小组运作需要在权力的集中下，通过制度化的压力传导实现工作落实。

权力分设提高制约与运行效率。共治机制下，政府扮演服务型角色提供良好的环境与公平竞争的条件，将决策权、执行权、监督权根据服务实际进行分权，形成制约与协调的权力结构。在此背景下，政府将监督权力通过赋权转移给第三方机构，提高监督客观性。社会组织承接外包服务，实现公共服务权力让渡，发展多元主体。同时赋予新媒介监督权、表达权，激发居民权力意识，提升其自治发展与民主协商能力。通过权力结构从传统上、下线性传递转变为上联下通、左右衔接的扁平化转移，利于主体作用发挥，形成共治格局。

权力是履责的工具，通过权力属性认识与科学配置达成公平与效率的均衡，是维系融合进程稳定与发展的关键。在决策组织中通过集权打破行业区隔，凭借权威推进资源调配；在执行组织中通过赋权调动成员参与，提高利益相关者权力属性，激活组织成员活力；在监督组织中通过分权规避权力滥用，形成多元利益相关者共治格局。

3.2.2 利益协调机制

利益协调机制是通过各种手段进行利益调和的制度体系，是达成共同利益的重要途径。

组织化、规范化、平台化保障利益表达。利益表达机制的健全和完善是利益相关者沟通、协同的保障。通过组织化、制度化、平台化利益表达机制的构建，完善政务公开提高知情情况，健全法规政策保障表达权力，培育社会组织拓展表达渠道，丰富表达载体，培育权利意识提高表达能力，进而提高系统的凝聚性和认同性，推进共治进程[26]。

关联、衔接形成利益整合。社区体医融合健康服务利益相关者利益冲突客观存在，如近年来各地开展的医保卡支付健身花费，由于与医保支付原则相悖遭叫停。利益整合机制的建立，需多方利益的最大公约数达成共识，培育各方利益相关者的利益契合点。实践中，推进研究、培训机构的信息、人力资源供给与服务机构形成资源要素关联，培育一体化、连贯式服务形成各类服务供给方的服务内容衔接，进而激活深度融合发展的内在动能。

倾斜性、扶持性提供利益补偿。利益的相对均衡状态需要经过长时间的演化博弈，在现有发展状态下，其成本与利益存在一定的不平衡现象。如体医融合运动处方师开展健康服务，针对慢病人群获得的经济利益远高于健康人群生活方式干预，而后者的长期健康效益显然更为重要。因此，政府决策者与调节者应通过利益补偿机制，倾斜性地强化服务者、共建者资源配置和机会供予，扶持性地对权益受损利益相关者提供适当的补偿，维护利益主体的合理利益，提高各类利益相关者的长期投入。

3.2.3 协商对话机制

协商对话机制以更大的组织空间容纳利益相关者参与和利益表达，消除分歧、达成共识、实施决策，形成对利益结构的调试。

明确平等与理性的协商理念。协商的基础是利益相关者平等的地位，政府通过分权与赋权，强化各方利益相关者平等的协商地位。协商的过程是理性的互动，协商主体间的利益与观念上的差异客观存在，协商不仅是利益的妥协，更是通过集体智慧的理性探讨，形成集体的理性认识，修正个体的非理性偏好，形成广泛的共识。

规范协商制度、程序与决策。规范制度的确立可极大减少协商活动中的决策与交易成本，并通过适当性逻辑最大化地激励组织成员参与协商活动。多重利益相关者的利益均衡需要具有公信力的协商召集方，通过规范性制度、完善的程序，以普遍性、尖锐性议题的及时响应，广泛利益相关者的共同参与，对话形式的丰富完善(解释说明、提问质疑、意见征询、介绍通报、表达反馈等)，协商共识的科学决策(公共优先、数据评判、学理决策、理性退让)，凝聚共同意志，推进共同行动[27]。

搭建多方对话平台。对话平台本质上是建立各方平等交流、协商讨论的机会。通过丰富形式，搭建以会议形式(座谈会、议事会、恳谈会、协商会等)、组织形式(基金会、联盟等)、网络形式存在的综合服务平台，并定期组织共同体多形式对话，统筹资源，共享信息，提高治理成效。

社区体医融合健康服务协商对话机制的建立以平等和理性为核心，将各方利益相关者利益结合，加快原有权力与利益体系分解，加速系统向复杂权力与利益结构过渡，在非隶属关系利益相关者间构建共治途径。

3.2.4 监督约束机制

社区体医融合健康服务的政策决议通过执行机构得以落实，而具体落实的情况与服务质量的保障则要依赖监督约束机制形成治理闭环。

完善监督制度。社区体医融合监控服务监督制度尚不完善，在政策指导下的相关监督规制体系尚未建立，在具体事项决策与处理上存在一定的人治倾向。完善监督制度体系，应注意各类制度有机衔接，强化监督制度可操作化，完善监督制度配套体系落实，提高监督实效。

拓展监督主体。多元主体产生不同的监管威慑力，弥补监管的滞后与乏力的缺陷，提高治理效率。社区体医融合健康服务由于临时性、项目化领导机制的非制度化，导致相关法律规范制定的滞后，政府监督与法律监督的作用受到影响。作为应对，拓展媒体的舆论监督直击社会热点与民生痛点，强化居民与社会组织的社会监督发挥广泛性、引发性作用，开发第三方监督提高独立性与专业性，开展行业自律提高主动性与自动性，弥补现阶段的监督不足，保障治理实效。

健全问责体系。责任承担的追究体系，是保障监督效力、维持系统平衡的关键。问责不仅是对负责行政领导的追问，也是对服务责任人的追究。通过问责，调动每一位服务环节成员的积极性，无论是决策者、执行者、监督者、管理者、组织者，还是依附者、嵌入者、共享者，都将能动地避免失范行为，主动地弥补系统缺陷，为利益共同体谋求利益最大化。

完善评估工具。评估工具的科学性是保障监督实效的关键。从大健康理念出发，体现公共性、合作性，审视体医融合的技术、内容、模式、主体、机制，构建符合社区实际评估标准。并根据组织、居民等利益相关者发展性需求的新情况、新特征、新阶段的变化，及时对指标体系进行补充、完善和修订，保障标准工具对社区体医融合健康服务评估的有效性与动态性。

3.2.5 定向激励机制

构建社区体医融合健康服务共治机制，应关注激发各利益相关者内生动力。通过激励的“强刺激”激发利益相关者行为，调试蛰伏、回避等不适当行为倾向，提高系统活力[28]。

行政激励合作与外包服务。共治机制下，行政激励机制应侧重对政府部门联合生产、政府与企业、社会组织等合作生产、外包生产、伙伴关系与行为的激励，通过荣誉、物质与职务激励，提高政府部门、组织管理人员共治行动的积极性。

经济激励融合性服务。通过补贴、减免、贴息、补助、奖励、薪酬、股权等经济手段激励利益相关者，鼓励融合性的技术应用于融合性服务中，推进社区体医融合服务发展进程。进而提高融合服务行为利润，促进服务资源转移、配置至社区体医融合服务领域，并对承担社会责任的服务活动进行正刺激。

社会激励独立性参与。社会组织、意见领袖通过依附关系借助他者权威、热点跟随实现组织的社会认可与关注。社会激励手段有助于强化组织与个体的社会认可，采取声誉、信任、友谊、尊重等社会激励手段，赋予、提高组织和个体的社会公信力，具有更好的持续性与发展性。对于提高独立性，回归利益相关者内在属性，强化第三方监督作用具有重要意义。

科学的激励机制是一种复合型激励，是长期与短期、物质与精神、结果与过程的结合，根据利益相关者特点匹配激励措施，通过定向激励提高激励的准确性与适用性，提高参与者内生动力。

4 结语

社区体医融合是落实健康中国战略，应对健康挑战的重要举措。“体”“医”利益相关者构成、诉求、冲突的复杂性决定了源头式、系统化治理的选择，由选择失衡的争利逻辑与行为失调的谋利逻辑提出利益冲突的肇因阐释，为共治机制搭建提供了坚实的支撑。现阶段社区体医融合仍处于探索时期，由根本的“利益”出发，是推进利益相关方由表及里真正融合的关键。以此为基础实现资源共享、集体行动与协同关系的良性互动，将有助于社区体医融合进程的有序推进，提高健康治理成效。