贺梦璐,李慧,王春霞,李娟
(1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心,山东 济南 250012;2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学) ;3.山东第一医科大学附属省立医院)
我国从实行耗材加成政策以来,耗材的数量、种类指数不断加大,耗材不合理使用和费用过快增长问题也日益凸显,给患者造成严重经济负担[1, 2]。新一轮医疗卫生体制改革要求取消药品加成和耗材加成降低医院运行成本。2017年,国家发改委颁布了《关于全面深化价格机制改革的意见》,提出巩固取消药品加成成果,进一步取消医用耗材加成,优化调整医疗服务价格。2019年12月,山东省全面取消各级各类公立医院医用耗材加成,调整医疗服务价格,进一步建立合理补偿机制。取消耗材加成政策执行后,对公立医疗机构,特别是给耗占比相对较高的三级公立医院的医疗运营带来什么影响,其影响的程度如何,医院耗占比是否出现下降的趋势?政策是否产生控费效果?都值得进一步分析探讨。本文分析取消耗材加成政策对山东省三级公立医疗机构运营的影响,揭示政策实施的效果及存在的问题,为保证公立医院医院工作良好运行、调整收入结构、控制医疗费用提出相应改善建议。
为保证改革效果明晰,在分析山东省取消耗材加成政策对医院运营状况的整体影响的研究时,本文根据相关数据资料在剔除部分信息缺失数据医院后,随机抽取122家三级公立医院作为研究对象,其中,含国家级医院2家,省级医院17家,市级和县级医院89家,其他类型医院12家。床位数低于1000张的医院60家,1000~1500张床位数的医院23家,超过1500张的医院39家。
通过查阅卫生行政主管部门相关业务数据报表,配合机构调查的方式获取相关医院的数据资料,数据收集范围为2018年~2020年相关数据。将取消耗材加成政策实施时间2019年12月设为干预点,以改革前2018年1月~2019年11月按月收集政策干预前观测点,因考虑到新冠肺炎疫情对诊疗服务的影响,研究中排除了受其影响较大的2020年2、3月份数据,以2020年1月,4~12月共10个月的数据资料作为政策干预后观测点。
考虑到医疗服务量及医疗收入是衡量医院运营状况的主要因素,同时结合公立医院公益性和社会效益原则,取消耗材加成将对医院医疗服务量、医疗收入结构、社会效益产生影响,因此从以上3方面分析取消耗材加成政策对三级公立医院运营状况的影响,具体研究指标为门急诊人次数、出院人次数、药占比、耗占比、检查占比、化验占比、次均门诊费用、次均住院费用。具体分析时,门急诊人次数和出院人次数采用122家医院的医疗服务量总数(逐月)计算;药占比、耗占比、检查占比、化验占比采用122家三级公立医疗机构门急诊及住院的药品等收入之和占122家医疗机构的医疗总收入中比例(逐月)计算;次均门诊费用、次均住院费用采用122家医疗机构医疗总和的次均门诊费用和次均住院费用(逐月)计算。
间断时间序列(interrupted time series,ITS)是一种准实验研究设计,已被证实在医疗卫生体系干预评价及政策评估中具有重要价值,解释力度介于横断面研究和随机对照试验[3],能较为准确直观的观察干预实施前后的变化趋势,评估政策效果。将2018年1月~2020年12月(除2020年2、3月)三级医院数据逐月分组,构建间断时间序列模型:
Yt=β0+β1·X1+β2·X2+β3·X3+εt
其中,Yt为本研究的主要观测指标,即门急诊人次数、出院人次数、药占比、耗占比、检查占比、化验占比、次均门诊收入、次均住院收入。X1为政策 干预前的时间序列,编码为1,2,3……依次与观测点对应;X2表示观测点所处的干预阶段,改革前的月份用“0”表示,干预后为1;X3表示干预后的时间序列,改革前的月份用“0”表示,改革后依次用“1,2,3……”表示。β0为常数项,是基线水平的估计值,即改革前Y值;β1为结果基线趋势的估计值,即斜率,β2为政策改革实施第一个月各观测指标的瞬时效果,β3为政策改革后各观测指标的变化趋势与干预前的差异,即政策改革的长期效果,εt表示随机误差。
由于时间序列数据易产生自相关问题,导致模型估计参数无效,变量显著性检验失去意义,本研究利用Durbin-Watson检验对指标变量自相关性进行分析,若D-W值在2附近认为无自相关性,反之则对变量进行广义差分变换,以消除自相关对模型中参数的危害[4]。本研究采用Excel进行数据汇总整理,Stata15.0进行数据分析,运用间断时间序列分析评估取消耗材加成对三级公立医院运行情况的影响,以P<0.05作为显著性差异的判定条件。
从表1和图1,2可以看出,取消耗材加成政策对医院服务量的瞬间效果显著,在政策实施第一个月,医院的门急诊人次数和出院人次数分别下降12 201人次(P=0.001)和448人次(P=0.004)。政策实施未对医院医疗服务量产生长期效果,政策实施后医院门急诊人次斜率变化增加268人次/月(P=0.562),出院人次斜率变化下降26人次/月(P=0.196)。
从表1,图5~8中可以看出,取消耗材加成政策对医院收入结构均未产生瞬时影响,在政策实施第一个月,药占比、检查占比、化验占比分别增加了0.40%(P=0.546)、0.01%(P=0.983)、0.35%(P=0.306),耗占比下降了0.06%(P=0.892)。政策实施对检查占比及化验占比均产生了长期效果,其斜率分别增加0.17%/月(P<0.01)、0.11%/月(P=0.030)。但政策未对药占比和耗占比产生长期影响,其中,药占比斜率下降了0.05%/月(P=0.631),耗占比斜率上升了0.05%/月(P=0.709)。
从表1,图3,4中可以看出,取消耗材加成政策对医院社会效益未产生瞬时效果的同时,也未产生长期影响。在政策实施第一个月,医院次均门诊费用及次均住院费用分别下降了2.90元(P=0.759)、438.00元/月(P=0.336),改革后次均门诊费用斜率下降了1.82元/月(P=0.179),次均住院费用占比斜率增加了44.48元/月(P=0.487)。
表1 改革前后山东省三级公立医院运营状况分析
山东省取消取消耗材加成政策使得三级公立医院的门急诊量和住院量在政策改革当月均出现明显下降趋势,门急诊服务量总体上升,住院服务量略有下降,但两者均未产生长期显著影响。推测可能改革使得医疗服务价格调整,服务能力优化提高,且部分耗材加成取消,使得门急诊人数在一定程度增加,而三级医院多为危急重症住院患者,政策改革对住院服务量影响较小。整体来看,山东省三级公立医院的医疗服务利用需求没有受到政策改革影响。
研究结果显示,政策改革对医院耗占比未产生影响,其仍有上涨的趋势。推测原因可能为取消耗材加成的损失主要通过调整医疗服务价格等方式弥补,短期内耗材占比变化不显著[5],且受经济水平等因素影响患者健康意识增强,患者自愿选择更高的价格的卫生材料,使得耗占比不降反升,政策效果存在滞后性。临床实践中各医院已形成诊疗用药习惯,常规耗材使用量短期内不受政策改革影响[6]。由于调查医院为三级公立医院,学科健全、临床科室多,以急危重症患者为重点,相应开展更多高难度手术导致耗材使用量加大[7]。政策实施后,医院检查及化验占比由下降转变显著上升趋势。受当前医疗环境的影响,检查检验仍是医疗诊断的必要手段,检查和化验占比的上升是否因医生的诊疗行为发生改变有待进一步探讨。上海市公立医院医耗改革也发现公立医院的耗材使用量逐年增长趋势并未因医用耗材改革政策影响缓解,医院收支不平衡的情况日益凸显[8]。同时,《国家2020年三级公立医院医疗效率报告》显示[9],全国西医三级医院2020年较2019年药占比下降;耗占比不将反升。其原因可能为取消药品加成政策推行多年已进入常态化,耗材改革刚起步改革成效被其挤占。
虽然改革未对次均门诊费用及次均住院费用产生显著影响,但次均门诊费用略有下降,次均住院费用总体上升。医院通过收入结构调整、加强管控、调整新标价格收入等措施大致弥补取消耗材加成的成本[10]。整体来看,政策改革与减轻病患负担和控制医疗服务费用的目标仍有一定距离。
同时,由于受到新冠肺炎疫情影响,自2020年1月起各类医疗机构服务量及收入均受到较大冲击,故本研究仅选取了取消耗材加成政策实施后10个月的监测数据进行分析,研究结果只能反映取消耗材加成政策改革的短期效果未影响到耗材占比下降,未来需要基于更长观察时间的数据来评价政策实施后的长期效果。
国家层面,应继续推进医保支付方式的改革,发挥医保对医疗行为的规范作用,既要保证医疗质量又要合理控制医疗费用[11],医保部门应制定相应的调价方案,加强耗材流通监管,完善耗材集中采后,节余资金用于服务价格调整[12],卫生材料收入、检查化验收入仍对其他收入结构有挤压效应,也应将其作为下一轮医疗服务价格动态调整重要来源[13]。医院层面,应建立合理补偿机制,加强耗材监管,科学减少耗材使用量,通过集中采购、精细化管理,采购设备应充分考虑配套使用医耗成本,将其作为重要参考因素,降低耗材出入库环节成本[11, 14];严防通过检查检验弥补医院收入缺口的行为导向[15]。同时,应提高医疗服务效率,降低住院床日,减轻患者住院负担,增加医院辐射效益。医务人员应强化对耗材使用的科学性与合理性,规范自身医疗服务行为,严控高值医用耗材不合理使用。另外,应加强公众宣传,转变患者认知,科学选用医用耗材,避免医疗资源的浪费[6],促进全民科学合理使用耗材。