生殖道沙眼衣原体感染的不良结局及预防措施

宁宁 蔡于茂

深圳市慢性病防治中心性病麻风病防治科，深圳 518020

目前，生殖道沙眼衣原体(GCT)感染已成为全球公共卫生问题，也是我国5种需要重点防治的性病之一。2016年，WHO估计全球新发GCT感染病例1.27亿。我国105个监测哨点GCT感染报告发病率2008年为32.48/10万，2015年为37.18/10万，2019年为55.32/10万，呈上升趋势，其中约70%的女性感染者和50%的男性感染者为无症状感染，因此患者主动筛查的意愿和可能性较低。本文基于GCT感染的流行现况，对其引起的不良结局和预防措施进行综述，以期为后续开展相关研究提供参考依据。

一、GCT感染的不良结局

1.盆腔炎性疾病(PID)和不孕不育

女性感染GCT时，病原体会从下生殖道迁移到上生殖道，通过宫颈管和宫腔，进入输卵管，引发子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等PID。英国一项回顾性队列研究结果显示，GCT感染组患PID和不孕的风险分别是对照组的2.36和1.85倍。在早期的观察治疗中，高达30%未经治疗的GCT感染将发展成PID，其引发的慢性盆腔疼痛、女性不孕等远期不良反应不容忽视。有研究表明，GCT与输卵管性不孕密切相关。男性感染GCT后，可影响精液的各项指标，包括精液体积减少和精子活力降低等，导致精液质量下降，进而引起不育，以及尿道炎、附睾炎等并发症，但也有研究发现，GCT感染者的精液量与未感染者比较未见明显差异，这可能与观察人群的不同相关。有关GCT感染引起男性不育的机制需要更多研究来证实。

2.对孕妇和新生儿的不良影响

一项Meta分析结果显示，妊娠期间感染GCT会增加死产、早产、异位妊娠、胎膜早破、流产的风险。病例对照研究也显示，流产组的GCT感染率更高。关于GCT感染导致流产的机制目前尚无定论。有研究认为，可能是持续的无症状GCT感染扩散到胎儿组织或子宫内，病原体侵入绒毛膜间隙，引起免疫应答和胎盘炎症，导致自然流产。孕妇感染GCT可能导致新生儿出现低出生体重、呼吸道感染、结膜炎等情况。沙眼衣原体(CT)是新生儿结膜炎最常见的病原体，占10%~40%，调查显示感染GCT的孕妇分娩的婴儿有30%~50%会出现CT结膜炎，显著增加新生儿低出生体重的风险。

二、GCT感染的预防措施

1.开展健康教育和行为干预

大部分国人对GCT感染相关知识的知晓率较低，防病意识薄弱，亟需加强健康知识宣传教育。性接触传播是GCT感染的主要方式，部分人群缺乏性传播疾病(STD)的相关知识，发生无保护性行为、多性伴行为、首次性行为年龄提前的概率增大，GCT无症状感染者的多性伴行为会扩大感染的范围。因此，应加大对GCT感染的宣传力度，提倡安全性行为，合理扩大筛查年龄，选用灵敏度和特异性较高的核酸检测，减少漏诊率。GCT无症状感染者比例较高，临床上常与其他病原体合并感染，还会增加HIV感染的可能性，因此，应加大对STD患者的干预服务，并增加GCT感染的筛查，不能忽视可能存在的混合感染，强调性伴侣同查同治，避免不良结局，促进生殖健康。

随着智能手机和互联网的广泛使用，互联网逐渐成为开展STD管理干预的平台，可提供健康知识宣教、在线咨询、流行病学调查、家庭检测等服务。同时，许多年轻人使用社交软件在线交友，互联网也被定义为新兴的促进性病病原体传播的危险环境。法国有序开展了一项大样本的人群随机对照试验，纳入通过互联网登记并接受GCT感染自我检测试剂盒的检测者为干预组，被邀请到线下初级医疗机构进行检测的人群为对照组，结果表明干预组接受筛查率为对照组的3.36倍，线上购买自我检测试剂盒的成本仅为线下检测的1/3。互联网打破了时间和地域的限制，成本较低，可以借助线上平台开展GCT感染的健康教育和行为干预，发布科学严谨的健康知识，开展性伴侣通知，可提高人们对GCT感染知晓率和检测率，促进人们主动参与检测。在我国，已有多个部门和地区利用应用程序实现咨询者与医疗服务提供者之间的远程线上交流，例如国家卫生健康委发布的“携手医访”，广州发布的“羊城医访”和广东地区微信小程序“查呗”等。有研究显示，<40岁以下的患者更乐意使用APP了解STD健康知识及其他服务，>40岁以上的患者则偏向阅读关于STD的患者手册。除了在互联网平台上开展干预以外，线下可以加强对性活跃人群宣传教育，通过发放知识手册、开展健康知识讲座等活动，强调GCT感染的危害，提倡早发现、早诊断、早治疗；同时线下可为高危人群和重点人群免费提供安全套、润滑油，提倡安全性行为、避免多性伴。

2.在高危人群和重点人群中开展筛查

美国CDC数据显示，2019年美国衣原体感染率创下了历史新高，但2020年报告病例比2019年减少了18.2%，这可能由于受全球疫情影响，患者居家隔离减少了病原体传播机会，也有可能是大量无症状感染者无法及时检测就医所致。GCT感染者大部分属于无症状感染，携带的病原体具有传染性，带来健康危害隐患，需要及时筛查以降低疾病负担。

2016年，中国CDC性病控制中心在深圳启动了GCT感染综合防治试点项目，从2017年开始为深圳市南山区35岁及以下的社区育龄妇女、婚前保健和孕前保健等人群提供GCT感染的免费筛查，并逐渐扩展至深圳市其他区，截止2019年已经筛查492 470人次，及时治疗31 995例感染者。Weng等调查显示，在深圳医院16 546例患者中，88.78%愿意接受常规GCT筛查，与接受筛查相关的因素包括性别、教育水平、收入、居住时间和知晓率等。徐辰等发现在南宁性病门诊的就诊患者中，GCT总体知晓率较低，38.6%的男性患者不愿接受尿道拭子采样，87.1%的女性选择阴道拭子采样方式，患者对侵入式采样方式拒检率较高。由此可见，患者的筛查意愿及接受度受不同地区、对GCT感染的认知程度、筛检方式等因素的影响，后续如开展大规模的GCT感染筛查，应综合考虑相关因素，尽量减少患者的不适感，鼓励患者主动参与筛查。

对于是否全面开展GCT筛查目前仍存在争议，各国的筛查策略也存在差异：英国启动了全国性的衣原体筛查，并为25岁以下的性活跃者提供机会性筛查；澳大利亚开展了针对16~29岁人群的试点筛查；美国CDC建议对<25岁或有高危性行为的人群每年进行常规的GCT感染筛查。目前我国除深圳试点实施GCT感染综合防治项目以外，其他地区很少实施常规筛查，只有部分地区在婚前检查时筛查。此外，随着我国社会的发展，随着首次性行为年龄逐渐提前，GCT感染报告发病率也逐年上升。GCT感染人群的年龄，以20~24岁增幅最大，其次是15~19岁，高发年龄为20~34岁，各年龄组中女性的报告发病率均高于男性。男男性行为人群（MSM）也是GCT感染的高危人群。我国MSM人群中GCT感染率较高，无症状感染者比例也较高。研究显示，由于检测费用是接受筛查与否的影响因素之一，免费筛查可以提高MSM人群对沙眼衣原体/淋球菌检测的接受率。我国女性性工作者GCT合并感染率高于其他发达国家。因此，政府应在MSM、女性性工作者和性病门诊就诊者等高危人群以及性活跃人群、孕产妇等重点人群开展常规筛查。

3.规范治疗和性伴通知

GCT感染的处理原则是：早诊断，早治疗，及时、足量、规范地使用抗菌药物。成人感染者需根据《梅毒、淋病和GCT感染诊疗指南(2020年)》进行规范治疗：建议患者在治疗期间应尽量避免性行为，治疗完成后3个月再次进行GCT检测，如存在持续感染、未依从治疗等情况，需要进行微生物学随访。在临床工作中，越来越多病例出现了抗菌药物耐药的现象，在单一药物治疗效果不佳的情况下，可以考虑抗菌药物联合使用。研究显示，阿奇霉素+利福平使用比单独使用阿奇霉素更有效。但目前有关这方面的研究较少，其体外药敏试验和体内抗菌治疗仍需更全面和更深入地研究。

性伴通知和同查同治也是GCT感染防治重要的工作策略之一。性伴通知指患者确诊后，采取自行告知或医务人员告知的方式向其最近2~3个月内的性伴侣告知其阳性结果，提醒性伴侣到医疗机构接受检测、治疗和健康教育等服务。有研究结果表明，美国GCT预防工作最大的收益来源于高筛查覆盖率和性伴通知相结合，在没有筛查和性伴通知的情况下，GCT患病率是目前的2倍以上。但性伴通知也存在阻碍因素，如文化程度、对STD知晓程度低、担心受到歧视、社会关系的变化等，在后续的工作中应加强性伴通知益处的宣传，尽量减少患者心理顾虑，及早发现病例并接受规范治疗。

三、结语

综上所述，GCT感染是值得重视的公共卫生问题，其引起的不良结局包括不孕不育、盆腔炎、尿道炎、早产、死产以及男性不育等，对新生儿影响的致病机制尚不明确，有待进一步研究，但应重视GCT感染的早期诊断与干预。通过加强健康知识的宣教、在重点人群和高危人群中开展筛查，确诊后规范治疗以及做好性伴通知，利用互联网协同进行干预，可以降低GCT感染的发病率，改善人群生殖健康。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突