中医药治疗抽动障碍的研究进展*

陈雨霞，赵 怡，张 昊，陈志伟，沈一菁△

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

抽动障碍（Tic disorder,TD）是一种神经精神性疾病，通常起病于儿童或青少年时期，主要表现为反复、刻板、不自主的头面部运动及难以自制的四肢运动，部分患儿还伴有无意识的发声如“哼哼”、“嗯嗯”、清嗓子等，严重时动作频率高、幅度大，绝大多数患儿（79%）可伴有1 种或多种心理行为障碍，其中注意力缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）最常见，高达60%，其次是强迫障碍[1]，此外还有学习困难、睡眠障碍、品行障碍等，有的还伴有情绪行为症状，如急躁易怒、胆小、任性、自残或伤人[2]，极大程度上影响生活、学习、工作及心理健康。根据临床特点及病程长短，本病可分为5种类型，分别为多发性抽动障碍亦称抽动-秽语综合征（Tourette Syndrome,TS）、持续性（慢性）运动性或发声性抽动障碍（Chronic Tic Disorder, CTD）、暂时性抽动障碍（Provisional Tic Disorder,PTD）、未明确的抽动障碍及其他特定抽动障碍，其中前三者较为常见。2012 年的一项荟萃分析显示，PTD是儿童最常见的抽动障碍，患病率为2.99%，CTD次之为1.61%，而TS患病率为0.77%[3]；TD在中国的总体患病率约为6.1%，男性发病率更高，男女比例3～4:1，8～9 岁为高发年龄段[4]。本病现无特异性诊断标准，只能根据临床症状进行诊断及分型，实验室检验及影像学检查等均为非特异性改变，只能用于辅助诊断。当前最常用的评估量表为耶鲁抽动严重评分量表（Yale Global Tic Severity Scale,YGTSS），具有较高的内部一致性和稳定性，衡量了运动和发声抽动的数量、频率、强度、复杂性和干扰及社会行为影响[5]。抽动障碍的病因及发病机制尚无定论，大多数研究均指向于皮质-纹状体-丘脑-皮质回路（Cortex Striatum Thalamus Cortex,CSTC）传导异常，主要与神经递质异常、感染与免疫、遗传因素、微量元素及孕产因素均相关。目前西医对本病的治疗主要分为教育与行为干预、药物治疗与脑刺激治疗等。2021 年欧洲临床指南[6]、2019 年美国临床指南[7]及2012年加拿大临床指南[8]均将行为干预（Behavior Therapy,BT）作为儿童和成人抽动障碍的一线干预措施。但行为疗法并非对所有患者均有效或可行，很大一部分患者需要单独或结合行为疗法进行药物治疗。目前最常使用的药物包括抗精神病药物如利培酮和硫必利，去甲肾上腺素能药物如可乐定和胍法新，针对微量元素缺乏的患者也可以适当补充微量元素。但药物存在诸多不良反应，如催乳素水平升高[9]、体重增加[10]、低血压、心动过缓，突然停药易出现反跳性高血压等[11]。而无创性脑刺激疗效在个体之间差异很大[12-13]，深部脑刺激术后并发症较多，可能包括感染、构音障碍、感觉异常、疲劳、冷漠、嗜睡和躁狂症状等[14]。中医药治疗本病因其效果明确、经济安全、副反应小等特点逐渐被家长认可，因此本文将从中医病名渊源、病因病机、治疗现状等方面对近年文献进行综述，帮助临床工作者更好地认识本病及治疗患儿。

1 抽动障碍的中医研究进展

1.1 病名渊源 祖国医学中并无小儿抽动障碍相对应的特定病名，可归属于“肝风”、“慢惊风”、“抽搐”、“瘈疭”、“筋惕肉瞤”等范畴。“肝风”一词最早见于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”揭示了肢体的不自主抽动与肝关系密切。钱乙在《小儿药证直决·肝有风甚》中指出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目……若得心热则搐，以其子母具有实热，风火相搏也。”与抽动症患儿往往头面部动作居多相吻合，且说明抽动与心相关。《证治准绳·幼科·慢惊》曰：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之府，故胃中有风，瘈疭渐生。其瘈疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊。”提出脾虚则胃生风进而瘈疭生，描写了患者肩部及上肢的动作。

1.2 病因病机 抽动障碍病因主要有外感六淫之毒邪、内有情志所伤、先天禀赋不足和后天环境失养，后天环境因素主要包括饮食损害、紧张的学习氛围、长时间的劳倦、过量看电视或玩游戏等。大多数医家认为此病的病位在肝，同时会影响心脾等其他脏腑，风邪易生痰邪，痰邪亦可生风邪，两者相互交结，导致肝的功能失调，肝风则生。王霞芳教授认为本病虽与五脏均有关,但核心当责之于肝。肺脾气虚及肝肾不足为本,君火上炎、风痰阻络为标，故出现心热炽盛, 肝风内动[15]，其病理关键在于风、痰、火[16]。

2 中医药治疗

2.1 内治法

2.1.1 从肝论治 肝与六气中的风同属于五行中的木，风主动，则肝也主动；同时肝主筋，筋脉失于濡养则会表现为肢体摇摆震颤难以自制。肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。小儿“肝常有余”，张天文采用平肝、清肝之法治疗，擅用生牡蛎、龙骨、珍珠母、石决明等平肝潜阳、镇静安神；也常用天麻，钩藤等平肝熄风[17]。马融采用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为基础方，加减化裁治疗抽动症患儿，遵循疏利少阳、调和阴阳的治疗原则，以期和少阳、浚枢机、调营卫进而祛邪补虚[18]。

2.1.2 从心论治 心为五脏六腑之大主，精神之所舍，总统魂魄而兼该意志。心藏神，是人体生命活动的主宰，五脏六腑需在心的指挥下才能进行正常协调的生命活动。小儿喜好膨化食品等耗气伤阴之品，加之心火易炎，因此临床上很多夹杂心火有余之证的患儿[19]。韩斐教授强调“心身一体”，认为抽动症为心理精神病变之一，与心主神明功能失调引起[20]，常用莲子心、灯心草、麦冬、郁金、淡竹叶等清心火[21]。侯晓瑶通过数据挖掘后发现韩斐教授治疗抽动症除清心泻火药外，养心安神药最多，主要用酸枣仁、柏子仁，其次为重镇安神药如煅龙骨等[22]。李玉霞等认为抽动症病位多在心与肝，研究后表明菖蒲郁金汤可治疗小儿多发性抽动症，能明显改善患儿的情志[23]。罗杰教授积累了大量临床病例后发现患儿除性情烦躁易激惹外，常见卧不安寐欠佳，认为与心肾不交密切相关，以交通心肾为治本之法[24]。

2.1.3 从脾论治 抽动患儿发作频繁、临床表现多样，临床中常伴随有便溏、腹胀等脾土失运之象。王素梅提出扶土抑木的治疗方法，舌苔厚腻、纳呆食少的患儿可用四君子汤益气健脾，“怪病多有痰作祟”，常以二陈汤与六君子汤合用健脾化痰[25]。脾主肌肉，王春荣认为肌肉的不自主抽动与脾有着密切联系，故用香砂异功散合四君子汤治疗脾虚痰聚型患儿[26]。 陈丁丁等认为抽动障碍病理关键在风与痰，并且抽动障碍病程一般较长，久病必虚，常有脾虚肝亢，因此指出临床治疗应以顾护脾胃为先，太子参配合黄芪、山药健脾益气加上运脾理气的木香、砂仁，取得较好的效果[27]。

2.2 外治法

2.2.1 推拿治疗“形数惊恐、经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。推拿为绿色疗法，无副作用、接受度高，通过按摩穴位、疏通经络达到治疗作用，减轻患儿长期服药之苦。陈永辉用“培土抑木熄风”推拿法治疗脾虚肝亢型TD，按照年龄调整补脾经及清肝经的次数，年龄越大次数越多，得出该方法在短期疗效方面能明显改善患儿症状的结论[28]。米继强采用前后自身对照的试验方法运用健脾调神法推拿治疗暴受惊恐型短暂性TD，具体手法为按揉小天心（左侧）、清补脾经（左侧）、按揉五指节（左侧）、摩腹、按揉足三里、按揉百会、按揉四神聪、直推天门、捏脊、拿肩井，取得满意疗效[29]。孙克兴及其团队将综合行为干预疗法与中药治疗及通督调神推拿法结合在一起，并指导家长参与患儿头颈抗阻训练，以此作为载体，家长在与患儿的互动中，一定程度上能够改善亲子互动关系，有助于患儿症状缓解[30]。陆姬琼整理大量文献后发现推拿治疗TD 的手法作用部位以头面部及四肢居多，手法主要为推、摩、揉、捏、按、点、捣、摩，得出抽动障碍治疗疗程长，坚持推拿治疗远期效果较为稳定的结论[31]。有报道提出合并寰枢关节错位时采用整脊疗法纠正关节错位可减轻患者抽动症状[32]。韩春霞等[33]运用整脊疗法治疗抽动患儿，先点按、分筋理筋后整脊复位，同时用定点侧旋提推法复位以活络舒筋也取得较好疗效。

2.2.2 功法治疗 中医认为人是“形神合一”的整体，形神合一才能保持健康，相当于现代医学中的身心健康。北京中医药大学的学者[34]探究了导引功法中易筋经对抽动障碍的作用，指出导引动作有效缓解筋肉紧张的状态，使筋挛者舒、筋缩者长、筋弱者强、筋靡者壮，筋经气血通畅、呼出浊气可调畅宗气进而起到防治疾病的作用。此外，导引要求人体松心静、意念留守，在放松形体的基础上起到宁神定气的作用，坚持习练可逐渐学会排除心中杂念，屏蔽外界干扰，达到“调心”、“调神”的目的，如青龙探爪势两胁交替松紧能够疏肝理气、调畅情志。

2.2.3 针灸治疗 缪奇祥等[35]采用随机对照的方法，对照组口服氟哌啶醇片，试验组采用太溪针法，针刺太溪穴，嘱患儿意守丹田或涌泉穴，总有效率87.5%，高于对照组。胡天虹[36]运用毛针刺法，取印堂、太阳、攒竹、承泣、巨髎、合谷、太冲等为主穴，再辨证加减取穴，有效率92.5%，高于口服西药对照组，且未见不良反应。高树斌[37]认为喉中异声的出现主要是由于局部肌肉痉挛及非正常气息造成的，故其针灸处方旨在解痉安神、调气止搐，如针刺廉泉可有效解除咽喉部肌肉痉挛，膻中、中脘、气海、内关、公孙为调气要穴。宋丽琪所在单位用雷火灸治疗抽动障碍为国际国内首创，主穴为百会、四神聪、风池、风府、风门、大椎，采用摆阵法灸，再根据抽动部位取穴，最后辨证取穴，取得不错的疗效[38]。

2.2.4 其他疗法 耳穴敷贴、穴位埋线等对治疗抽动障碍也有帮助，张新瑶等[39]观察耳穴贴敷治疗治疗TD 的临床疗效，对照组口服中药汤剂天麻钩藤饮治疗；治疗组在中药汤剂治疗上配合耳穴贴敷治疗，耳穴主以神门、心、肾、肝、脑、交感、皮质下为主。结果示治疗组有效率达93.3%，优于对照组80%。王晨瑶[40]采用穴位埋线的方法治疗抽动症患者，取穴为百会、中脘、关元，双侧天枢、大横、足三里，疗效显著。

2.2.5 推拿为主的联合疗法 蔡艳华等[41]采用推拿手法联合易罐治疗TS患儿，易罐治疗先沿督脉及足太阳膀胱经第1、2 侧线竖向拉罐，再分别在肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞水平上横向拉罐，之后局部分经治疗，有效率为83.3%，较口服盐酸硫必利片疗效好。杜幼蕊等[42]对比了推拿手法联合逍遥散加减配方颗粒与口服盐酸硫必利片的疗效，发现联合疗法起效更快，效果更佳，且不良反应少。此外，先后有报道显示推拿联合耳穴疗法对本病也有显著疗效[43-45]。沈红岩等[46]采用安神宁志推拿法联合中药治疗抽动障碍，推拿选穴以头面部穴位为主并视情况局部取穴，联合疗法较单纯口服中药汤剂总有效率相近，但联合疗法显愈率65.71%，明显高于单纯口服中药汤剂组的40%，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 总结与展望

目前中医药治疗本病的临床研究很多，很多中医药治疗方法均有效，但临床研究中仍存在诸多不足。第一点是大多研究均以耶鲁抽动严重评分量表为主要评价指标，缺少客观指标；第二点是抽动障碍的复发率高、病程长，大多数研究缺少随访或随访时间较短，对于中医药治疗的远期疗效及预后未能进行评估；第三点是研究主要局限于某一特定的中药处方、针灸处方、推拿处方，诊疗标准未能规范化，同时也缺少大样本、多中心的试验，在盲法上大多也是单盲；第四点是基础研究较少，大多数仅停留于血清学指标的研究，未能进一步明确中医药治疗的疗效机制，如作用影响的靶点、通路等。针对以上几点不足作出以下展望：首先是评价指标可选择动态脑电图检查，因患儿的常规脑电图多提示无明显异常，而动态脑电图可再现一过性大脑障碍的脑电活动；其次是研究结束后随访时间可适当延长，对远期疗效做好评价；然后是加强多中心的合作以增大样本量，增加试验人员配备，从而在盲法设计上选择双盲或三盲，进而根据高等级的证据规范诊疗标准；最后就是选择合适的动物模型加大基础研究力度，探索中医药治疗的疗效机制。