通因通用法治疗膜性肾病蛋白尿

胡樱丽，唐阁

天津中医药大学第一附属医院，天津 300381

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是以免疫复合物沉积于肾小球基底膜上皮侧伴基底膜弥漫性增厚为特征的一组肾小球疾病［1］，约占我国原发性肾病综合征的20%，临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为基本特征。大量蛋白尿是膜性肾病的突出临床表现，持续性大量蛋白的丢失会导致肾小球高滤过，加重肾小管-间质损伤，促进肾小球硬化［2］。因此，能否减少或消除尿蛋白成为评价各种治疗方法对MN疗效的一个重要指标［3］。目前，现代医学使用激素联合细胞毒类药物治疗，但是产生的不良反应影响激素及药物的使用。研究表明，中医药在减轻西药不良反应，减少膜性肾病蛋白尿，延缓肾功能恶化中有独特优势［4］。

1 膜性肾病蛋白尿的中医病因病机

膜性肾病属中医学“水肿”“虚劳”“尿浊”等范畴。《素问·金匮真言论》言：“夫精者，身之本也”，蛋白是人体内的精微物质，由水谷精气化生，属于中医学“精”的范畴。《素问·六节脏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾藏精，肾气充则肾精固，若肾失封藏，肾气不固，则蛋白精微从尿而泄［5］。脾为水谷精微化生之源，脾气散精，《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾主升清，若中气不足，清气不升，脾不散精，则蛋白精微从尿而泄［6］。故脾肾两脏与膜性肾病蛋白尿关系密切。

肾络即肾中络脉，具有通行气血、通调营卫、渗灌脏腑组织的作用。曹式丽教授认为，膜性肾病病位主要在肾络［7］。于春泉教授认为，肾络瘀阻是贯穿膜性肾病发生发展的基本病机，同时也是导致各种慢性肾炎发展和加重的根本病机［8］。赵玉庸教授认为，膜性肾病的病机关键在肾络瘀阻，故活血通络是治疗膜性肾病的基本原则［9］。膜性肾病蛋白尿初期，风邪入络，风水相搏，肺失宣降，水湿浸渍，则发为水肿。若病情迁延，脾失转枢，肾失气化，三焦水道不利，肾精不固，蛋白精微从尿而泄。若病程日久，湿邪内生，郁久化浊，肾脏精气亏虚无力，气虚不能运行血液，则络气瘀滞，阳虚不能温行血液，则络气虚滞，血不能正常通行于肾络，则瘀阻肾络，遂出现大量蛋白尿。膜性肾病后期，湿瘀浊毒郁结于肾络，癥瘕难化，终致肾脏衰败［10］。所以瘀阻肾络，精气下泄是膜性肾病蛋白尿的主要病机，活血化瘀通络是治疗膜性肾病蛋白尿的基本原则。

2 活血化瘀法与通因通用思想

通因通用即以通治通，是指应用通利的药物来治疗看似通利实则不通的症状，适用于因实邪内阻出现通泄症状的真实假虚证［11］。通因通用法源于《素问·至真要大论》：“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”。通因通用法体现了中医治病求本、审证求因的思想，被后世广泛应用。《金匮要略·妇人妊娠病脉证》言：“妇人宿有病，经断未及三月，而得漏下不止……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”［12］。胞宫素有血瘀癥块，阻遏经脉，以致妊娠漏下不止，故治当活血化瘀，缓消癥块，使血归经而漏下自止［13］。凡人体孔窍所表现的通利症状，如汗出、呕吐、吐血、便血、鼻衄等［14］，均可视为通的症状，出现在实性病证中时，当以通治通［15］。对于经行吐衄之病，多与情志不舒有关，故临床用疏肝解郁、通因通用法治疗［16］。肾系疾病有不少“通”之假象，董幼祺教授认为，湿毒搏结于内，致血络瘀阻，血不循经，是小儿血尿的原因，故采用清热解毒活血法治疗小儿血尿［17］。杜旭勤等［18］认为，血瘀阻络，精不循经为糖尿病肾病蛋白尿产生的原因，故用活血化瘀通络法治疗糖尿病肾病蛋白尿。大量免疫复合物沉积肾小球基底膜，造成基底膜断裂［19］，大量蛋白从尿中漏出，形成通利的假象，本质是不通，所以应使用具有通利作用的药物，疏通免疫复合物沉积的肾小球基底膜，达到治疗蛋白尿的目的。

3 通因通用法

清代名医叶天士认为：“大凡络虚，通补最宜”。通补之法义在以通为补，以补为通，其根本在于气血之流通［20］，气血流通，则血瘀自除，蛋白尿自消。笔者根据“络以通为用”，将活血化瘀通络之法分为两类：一类是祛邪通络［21］，针对风邪、湿浊，予以活血化瘀利湿法、活血化瘀泄浊法、活血化瘀祛风法；另一类是扶正和络，予以活血化瘀益气法、活血化瘀温阳法。

3.1 活血化瘀祛风法风为百病之长，易兼夹他邪而致病。风性清扬开泄，善行入络。《医宗金鉴》云：“风水得之内有水气，外感风邪，风则从上肿，故面浮肿”。膜性肾病初期，风挟湿邪，风湿扰络，气血运行不畅，瘀滞脉络，致肺失宣散，脾失运化，肾失封藏，遂见蛋白尿［22］。症见眼睑浮肿，继则四肢浮肿或周身浮肿，四肢关节酸楚疼痛，小便不利，舌紫暗，脉浮紧。治疗当活血化瘀，祛风通络，方用身痛逐瘀汤加减。若风湿寒甚者，症见肢体关节及肌肉酸楚，疼痛游走不定，屈伸不利，苔薄白，脉浮，予独活、木瓜、附子等祛风湿散寒通络；风湿热甚者，症见肢体关节疼痛，局部红肿灼热，舌红苔黄腻，脉滑数，予豨莶草、臭梧桐、秦艽等祛风湿清热通络；若见腰膝酸软，舌淡胖，脉沉迟者，予狗脊、五加皮、杜仲、菟丝子等，以祛风湿补肝肾强筋骨；若见头晕头胀，耳鸣面赤，舌质暗红瘀斑，脉弦涩，证属肝风内动甚者，予钩藤、天麻、石决明、龙骨、牡蛎等平肝熄风。

3.2 活血化瘀利水法水湿是MN常见病理产物。水肿是膜性肾病蛋白尿突出的临床表现。患者水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。《诸病源候论》曰：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，所以通身肿也”。脾虚水湿不化，肾虚气化失司，三焦水道不利，膀胱气化无权，水湿内停，阻遏气机，气滞则瘀血内停，瘀滞肾络，加剧脾之运化失调，肾之气化失司，三焦水道不利，膀胱气化无权，如此反复，遂见长期大量蛋白尿［23］。《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。水病可致血瘀，瘀血可致水肿，故活血化瘀利水法是治疗水肿的重要方法。治疗上需利水渗湿，祛瘀通络，临床用真武汤加减化裁。配伍泽兰、益母草、王不留行等药，以增强活血化瘀利水消肿之功效。若中焦痰湿壅盛者，症见脘腹胀满，厌食恶心，身重神疲，舌淡，苔白腻，脉滑，常选厚朴、砂仁、佩兰等行气化湿，健脾燥湿；若小便短赤，烦热口渴，尿频急，尿道涩痛，舌红苔黄腻，脉滑数，属湿热甚者，可选黄芩、黄连、黄柏、金钱草等以清热利湿，利水消肿；若全身水肿，按之没指，小便短小，胸闷，纳呆，苔白滑，脉沉缓，属水湿浸渍者，予桑白皮、大腹皮、茯苓皮化湿利水。

3.3 活血化瘀泄浊法湿为阴邪，易伤阳气，易阻滞气机。浊邪，即秽浊之邪，由湿邪演变而来。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“清邪居上，浊邪居下”。《灵枢·阴阳清浊》言：“受谷者浊，受气者清……清者上注于肺，浊者下走于胃”。膜性肾病中期，肺脾肾失司，水道不通，水湿不化，聚湿成浊，浊邪凝滞，瘀浊损络，精气下泄，湿浊毒瘀不解，复损肾脏，日久致肾脏衰竭［24］。症见肢体浮肿，小便浑浊，呈乳白或米泔水样，舌淡苔白，脉缓。治疗需分清泄浊、活血化瘀，常选用萆薢分清方加减化裁。配伍没药、丹参、大黄、虎杖等药，以增强活血化瘀泄浊之效。若浊邪蕴久化热酿毒，症见肢体疮疡遍布，红肿热痛，舌红苔黄，脉弦滑而数，常选用天花粉、大黄、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等清热化浊解毒；若脘腹痞满，纳呆，便溏，舌淡苔白腻，脉滑，予砂仁、茯苓、厚朴、白术健脾渗湿化浊；若小腹胀痛，带下量多色白，舌淡，脉滑者，予乌梅、覆盆子、金樱子固涩止带；若小便夹血者，加小蓟、白茅根、蒲黄凉血止血［25］。

3.4 活血化瘀益气法气为血之帅，血为气之母。《景岳全书·杂证谟·诸气》云：“血无气不行，血非气不化。”《医林改错·论抽风不是风》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气运则血行，气滞则营血不通，气虚则运血无力，气血不通，精气不行，肾络瘀阻，肾失开阖，精逆肾络而致蛋白尿［26］。症见周身浮肿，口淡纳少，神疲乏力，自汗，尿少，舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细弱。治疗需益气祛风，化瘀利水，方用防己黄芪汤加减，配伍川芎、郁金、姜黄、丹参、延胡索等行气活血化瘀药，使气运血行，肾络复通，精行其道，则蛋白尿自消。若见面色苍白，倦怠懒言，唇甲不华，心悸少寐，舌淡苔白，脉细弱，予当归、白芍、熟地黄、何首乌等补益气血；若见胁肋部胀痛，情志不畅，乳房胀痛，舌红，脉弦涩，可选用柴胡、枳壳、香附、陈皮等疏肝行气；若见自汗，恶风，体虚易感外邪，脉浮无力者，可予浮小麦、牡蛎、防风等固表止汗。

3.5 活血化瘀温阳法肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”。《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等症，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。肺脾肾三脏是机体水液代谢的重要器官，膜性肾病后期，肾阳亏虚，命门火衰，不能温煦，令脾之运化失调，肺之宣肃失职，少阳枢机不利，三焦水道失司，膀胱气化失司，发为水肿［27］，阳虚生寒，寒凝肾络，血行不畅，肾络瘀滞，精失其道，故见精溢肾络。症见：面色白，四肢不温，语声低微，夜尿清长，双下肢水肿，舌质淡胖，苔薄白或青紫，脉沉迟无力或细涩，治疗需温肾助阳，活血化瘀，方用金匮肾气丸加减化裁，配伍牛膝、骨碎补以增强活血化瘀温阳之效。若见心悸、唇干，脉虚数或结代，加桂枝、炙甘草、丹参以温心阳，化血瘀；若见喘促、大汗淋漓，脉虚浮而数，宜用龙骨、牡蛎、蛤蚧、人参以纳肺平喘；若有腰膝酸软甚者，可酌加杜仲、菟丝子、狗脊等强腰膝、健筋骨。

除以上通因通用法治疗膜性肾病蛋白尿之外，临床亦可加藤类药、虫类药以活血化瘀通络。《临证指南医案》谓：“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪”。黄文政教授认为，肾病综合征的病机为络脉瘀阻，一般活血化瘀药疗效欠佳，唯有虫蚁搜剔之药才能达，常用水蛭、土鳖虫、穿山甲等活血通络［28］。《本草汇言》云：“藤蔓之属，皆可通经入络”，故鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤等诸多藤类药亦具活血化瘀、剔邪通络之功用［29］。研究表明，雷公藤多苷具有抗炎、免疫抑制、减轻内皮细胞损伤、减少蛋白尿等作用［30］，已被应用于膜性肾病的治疗当中。青风藤主要成分为青风藤碱，具有镇痛、降压、抗炎、利尿、免疫抑制与免疫调节等多种作用，可治疗膜性肾病蛋白尿［31］。

4 病案举隅

李某，男，46岁，2019年7月1日初诊。主诉：双下肢水肿4月余，加重7 d。现病史：患者4月前无明显诱因出现双下肢水肿，腰痛，就诊于某三甲医院，查尿常规：尿潜血：3+，尿蛋白：3+；24 h尿蛋白定量：5.1 g；肾脏活检：II期膜性肾病。考虑“慢性肾小球肾炎，肾病综合征，II期膜性肾病”，住院治疗，好转后出院。出院后下肢间断水肿，规律口服他克莫司片1.5 mg，日2次，病情控制不佳。7 d前因眼睑及双下肢水肿就诊于肾病门诊。刻下症见：患者精神倦怠，面色白，眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷，四肢乏力，腰膝酸软，纳少，大便溏，夜尿频，小便泡沫量多，舌淡胖苔白滑，脉沉细无力。24 h尿蛋白定量：4.81 g；尿常规：尿潜血：3+，尿蛋白：3+。中医诊断水肿病，辨证为脾肾阳虚，气虚血瘀证，给予益气活血药物：黄芪30 g，防己20 g，白术15 g，茯苓15 g，制附子10 g，桃仁10 g，烫水蛭6 g，土鳖虫10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，防风10 g，炙甘草6 g。共7剂，水煎服，日1剂。方中生黄芪益气健脾，利水消肿，制附子温补肾阳，共为君药；土鳖虫、烫水蛭活血通络，化瘀消癥，共为臣药；萆薢、石菖蒲分清泄浊，利尿消肿；茯苓、白术行气健脾，固护中焦；防风、防己祛外风以消水肿。共7剂，日1剂，水煎服。

2019年7月26日三诊：面色红润，眼睑及下肢水肿较前减轻，乏力较前减轻，食欲较前改善，夜尿次数较前减少，小便泡沫量多，舌红苔黄腻，脉弦滑数。复查24 h尿蛋白定量：4.34 g，尿常规：尿潜血：2+，尿蛋白：3+。原方黄芪减至30 g，萆薢减至15 g，土鳖虫减至15 g，去桂枝，加陈皮10 g，去萆薢，加泽泻10 g，去石菖蒲，加黄柏10 g。共14剂，水煎服，日1剂。

2019年8月14日四诊：水肿已消，纳可，夜寐安，大便可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。尿常规：尿潜血：2+，尿蛋白：3+；24 h尿蛋白定量：3.6 g，去黄柏，加神曲10 g，麦芽10 g，去桃仁，加鬼箭羽10 g，14剂，水煎服，日1剂。

2019年8月30日复诊，患者24 h尿蛋白定量控制在3 g左右，病情稳定，上方加减巩固治疗。

按：本例患者为II期膜性肾病，于门诊初诊前一直规律口服他克莫司片，他克莫司片为免疫抑制剂，有一定不良反应［32］。一诊时，患者面色白，精神倦怠，眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷，四肢乏力，腰膝酸软，纳少，大便溏，夜尿频，小便泡沫量多，舌淡胖苔白滑，脉沉细无力，为脾肾阳虚兼气虚血瘀之象，治疗当温补脾肾阳气为主，兼补气与活血化瘀通络，予防己黄芪汤合桃核承气汤加减；二诊时，24 h尿蛋白定量为4.74 g，考虑患者症状如故，在原方基础加大黄芪与土鳖虫用量，增强补气与活血化瘀之功效，正所谓“大气一转，其气乃散”，加大补气药用量，使有形之血生于无形之气；三诊时患者24 h尿蛋白定量为4.34 g，水肿明显减轻，遂恢复黄芪用量30 g，加泽泻与黄柏以清利湿热；四诊时患者神清，精神可，24 h尿蛋白定量为3.6 g，说明正气已复，故守方加神曲、麦芽健脾和胃、固护中焦［33］。