“结绳计数法”精准定位小切口在肋骨骨折内固定术中的应用※

罗 文,张 俊,王 芮,张 楠,黎席艳,杨春银,周 旭,王天贵,郎 磊,张卫卫

(云南省昆明市中医医院呈贡院区,云南 昆明 650504)

多发性肋骨骨折作为临床常见的胸部创伤类型之一,以胸部钝性损伤较为多见,常伴有肺挫伤、气胸、血胸等,严重影响患者呼吸功能[1]。手术治疗是多发性肋骨骨折的首选治疗方法,但传统手术方法多依据CT三维重建或X线判定肋骨断端位置,易导致手术切口及剥离组织面较大等现象,增加术后伤口感染等并发症发生风险[2]。近年来,临床胸外科医生不断改良肋骨骨折手术方式,以便精准定位肋骨断端,缩短手术耗时、减小切口及剥离面[3]。本研究主要观察“结绳计数法”精准定位小切口在肋骨骨折内固定术中的应用效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年1月昆明市中医医院收治的多发性肋骨骨折患者60例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男19例,女11例;年龄21～58岁,平均(45.42±5.13)岁;肋骨骨折数3～7根,平均(4.74±0.48)根;骨折部位:左侧14例,右侧12例,双侧4例。观察组男17例,女13例;年龄20～57岁,平均(45.37±5.10)岁;肋骨骨折数3～7根,平均(4.78±0.51)根;骨折部位:左侧14例,右侧11例,双侧5例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理审批号:〔2019〕伦审字(48)号)。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中的多发性肋骨骨折诊断标准制定[4]。有明确外伤史;胸廓挤压征阳性,局部肿痛,受伤部位压痛明显,咳嗽、深呼吸及活动时疼痛加剧,受伤部位压痛明显,或触及骨擦感,胸廓挤压征阳性;X线摄片检查明确骨折部位、类型;骨折发生于多根或多处肋骨,除肿痛、胸廓挤压征阳性外,常可出现反常呼吸、呼吸困难等,严重者可并发气胸、血胸。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～60岁;接受肋骨骨折内固定术治疗;生命体征平稳;患者对研究内容知晓并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并精神疾病者;合并造血系统或心血管疾病者;合并重度血胸、气胸、血气胸者;术前合并心脏大血管损伤者;肝、肾功能不全者;治疗依从性较差者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予常规肋骨骨折内固定术治疗。行胸部肋骨、胸骨三维重建,针对性地选取切口:若多根肋骨骨折端纵行于后肋,选取经竖脊肌外侧缘入路;若骨折端位于肩胛骨下方,选取经听诊三角或经背阔肌前缘牵开背阔肌入路;若骨折端位于侧胸壁,选取经第6或7肋间外侧切口;若骨折位于胸大肌下方,选取经腋下切口入路或经胸大肌外侧缘牵开入路;肋骨断裂部位采用接骨板环抱器固定,证实位置良好后,对接骨板环抱断端紧致与否进行检查,针对环抱欠佳或骨折复位不理想者,取出接骨板环抱器并重新放置,止血后,留置引流管,逐层缝合。

2.2 观察组 给予“结绳计数法”精准定位小切口肋骨骨折内固定术治疗。将带有“结”的金属绳沿肋骨走行放置,并用胶带固定,于床旁X线透视下,根据肋骨断端靠近的“绳”“结”进行精准定位并标记。患者取健侧卧位,双腔气管插管全麻,依据术前定位标记,完成小切口设计。针对多根多处较为集中肋骨骨折,兼顾各个肋骨骨折取一小切口,另取小切口于其他部位骨折处,将皮肤、皮下组织、肌肉逐层切开,暴露骨折端。首先对胸内损伤进行处理,将肋骨骨折两端游离暴露,清除骨折端软组织。复位各肋骨骨折端,选取适宜的肋骨接骨板环抱器,骨折内固定操作同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①围手术期指标。比较两组患者术中出血量、切口大小、手术及住院时间。②疼痛程度。分别于手术前及手术后72 h采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估两组患者疼痛程度,VAS评分为0～10分,评分越高表示患者疼痛越剧烈。③并发症发生情况。观察并记录两组患者切口愈合不良、肺不张及肺部感染等并发症发生情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)围手术期指标 两组患者术中出血量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组手术及住院时间、切口长度均短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组多发性肋骨骨折患者围手术期指标比较(±s)

表1 两组多发性肋骨骨折患者围手术期指标比较(±s)

注:与对照组比较,▲P＜0.05。

组别 例数术中出血量(m L)手术时间(min)切口长度(mm)住院时间(d)观察组 30 58.62±14.06 53.71±13.42▲ 7.51±1.40▲ 9.67±2.31▲对照组 30 60.49±15.71 86.52±22.56 11.93±2.35 13.86±2.75

(2)VAS评分比较 手术前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。手术后,两组患者VAS评分均低于手术前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组多发性肋骨骨折患者手术前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

表2 两组多发性肋骨骨折患者手术前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

注:与本组手术前比较,△P＜0.05;与对照组手术后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 手术前评分 手术后评分观察组 30 6.82±0.54 4.06±1.12△▲对照组 30 6.79±0.58 5.21±0.83△

(3)并发症发生情况比较 两组患者并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组多发性肋骨骨折患者并发症发生情况比较[例(%)]

4 讨论

多发性肋骨骨折易造成胸壁不稳及连枷胸,影响患者呼吸循环功能,威胁患者生命安全。肋骨骨折内固定手术为治疗多发性肋骨骨折的重要术式,能恢复胸廓完整性及稳定性,促进肺组织扩张,缓解患者反常呼吸,改善肺通气,促进骨折愈合[5]。肋骨骨折内固定手术实施相对简单,但手术能否顺利进行与手术切口间具有密切联系[6-7]。目前,肋骨骨折内固定手术中多采用常规经验手术切口,或采用体表触诊法在床边检查标记,但对于骨折端移位不明显或肌肉发达的患者而言,则无法准确判断位置;还可采用胸腔镜辅助定位,针对胸膜破损者能够精确定位,但并非所有患者均需要进胸探查,且针对胸壁形成血肿者暴露欠佳,限制了胸腔镜辅助下肋骨骨折端定位的应用。此外,可依据B超、X线、CT三维重建等常规定位方法选取切口位置,但均无法对肋骨骨折断端实现精准定位,暴露欠佳时需延长或通过游离牵拉肌肉与肋骨表面以增加手术视野,临床应用局限性较大[8-9]。因此,寻求一种精准定位肋骨骨折断端的定位方法,已成为外科、胸外科研究重点[10-11]。

经临床医师实践、总结、创新,“结绳计数法”被逐渐应用于肋骨骨折内固定术中。“结绳计数法”是将带有“结”的金属绳用于肋骨骨折的定位中,能够依据肋骨断端所靠近的“绳”“结”进行精准定位并及时准确标记,为手术顺利实施提供条件,具有易于操作、成本低廉、创伤较小等优势。本研究观察“结绳计数法”精准定位小切口在肋骨骨折内固定术中的应用效果,结果显示,观察组手术及住院时间、切口长度均短于对照组(P＜0.05);手术后,两组VAS评分均低于手术前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);两组术中出血量、并发症总发生率比较(P＞0.05),表明与常规肋骨骨折内固定术相比,“结绳计数法”精准定位小切口肋骨骨折内固定术具有手术切口小、手术耗时短且术后并发症少等优势,能够减轻患者痛苦,促进疾病康复,缩短住院时间。“结绳计数法”中采用带有“结”的金属绳便可对肋骨骨折断端进行确定,随后标记并留手术备用,简单、实用,可作为一个方便、精准、廉价的肋骨骨折断端定位方法。

综上所述,“结绳计数法”精准定位小切口用于肋骨骨折内固定术中具有可行性,能够缩小手术切口、缩短手术时间及住院时间,患者痛苦小,值得临床推广。虽然本研究中得出“结绳计数法”精准定位小切口用于肋骨骨折内固定术中是安全可行的,但本研究存在纳入样本量少等不足,可能会对研究结果产生影响,今后将开展多中心、大样本的临床研究,以期为临床治疗多发性肋骨骨折提供借鉴。