血压管理对大血管闭塞急性缺血性脑卒中血管再通患者预后的影响

张 萍，陈 蕾，袁 绘，朱 宣，沈红健，于龙娟，张永巍，吴 涛，邓本强，刘建民

海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心，上海 200433

血管内治疗特别是机械取栓是大血管闭塞急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）的首选治疗策略，能明显提高血管再通率、改善临床预后，得到国内外指南的一致推荐［1-2］，然而仍有超过50%的血管再通患者预后不良［3］。影响预后的因素很多，包括年龄、核心梗死体积、侧支循环、缺血时间、血压管理等［3-4］，其中围手术期的血压管理，特别是术后24 h内血压管理是影响预后的关键因素［5-6］。研究表明血压过低可能使大脑的血液灌注减少，从而增大缺血体积；而血压过高不仅会增加缺血脑组织的再灌注损伤，也增加了患者的出血转化和脑水肿风险［4］。因此将血压控制在恰当水平成为血压管理的关键。由于缺乏有力的循证医学证据，血管再通后血压的最佳控制范围目前还没有共识，美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）指南建议将机械取栓后血压维持在180/105 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以 下［7］，但StrokeNet机构的调查数据显示成功再灌注后收缩压降至＜140 mmHg可能更好［8］。本研究回顾性分析我中心前循环AIS-LVO血管再通患者围手术期血压与预后的关系，并探讨可能的最佳血压控制范围，希望能对临床工作有一定指导作用。

1 资料和方法

1.1 研究对象回顾性分析我院脑血管病中心2018年3月至2019年6月连续收治的接受血管内治疗的前循环AIS-LVO患者资料。纳入标准：（1）数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查证实为急性前循环大血管闭塞导致缺血性脑卒中的患者；（2）符合静脉溶栓指征的患者给予阿替普酶静脉溶栓后桥接血管内治疗，超静脉溶栓时间窗者给予直接血管内治疗；（3）发病至股动脉穿刺时间＜24 h；（4）血管内治疗后血管再通达到脑梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分级≥2b级；（5）发病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≤2分；（6）患者或家属对治疗方案均知情同意并签署手术知情同意书。排除标准：（1）严重心、肺、肝或肾功能不全者；（2）术后24 h内平均收缩压（mean systolic blood pressure，mSBP）过低（＜100 mmHg）或过高（＞160 mmHg）的患者；（3）临床资料不完整者。本研究通过我院医学伦理委员会审批（CHEC2020-001）。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集收集患者年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史等一般资料，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分，颅内血管闭塞部位，Org 10172急性脑卒中治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型［9］，术前Alberta脑卒中计划早期计算机断层扫描评分（Alberta Stroke Program early computed tomography score，ASPECTS），术前核心梗死体积［脑血流量＜30%的脑组织体积（volume of cerebral blood flow＜30%，VCBF＜30%）］，术前缺血半暗带体积（缺血低灌注区与核心梗死区之间不匹配区域的体积），是否行静脉溶栓，入院至静脉溶栓时间（door-to-needle time，DNT），入院至股动脉穿刺时间（door-to-puncture time，DPT），发病至血管再通时间（onset-to-recanalization time，ORT），术后24 h头颅CT检查资料，术后24 h NIHSS评分，以及围手术期血压（包括术前收缩压、舒张压和术后24 h内的血压）。

1.2.2 治疗方法根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［10］和2018年AHA/ASA指南［1］，发病4.5 h内的患者均行标准剂量（0.9 mg/kg）阿替普酶静脉溶栓治疗后桥接血管内治疗；发病4.5～24 h内的患者行直接血管内治疗，包括抽吸取栓、机械取栓、支架植入、球囊扩张等治疗方式。血管内治疗后的再灌注情况由2名神经介入主治医师采用TICI分级进行评价，其中TICI分级≥2b级为血管成功再通。

1.2.3 术后管理术后即刻行头颅CT平扫检查观察有无出血转化，术后转入神经ICU，并根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［10］给予标准内科治疗。术后24 h复查头颅CT（神经功能恶化者术后即刻复查头颅CT），同时行NIHSS评分。术前行静脉溶栓治疗的患者，术后24 h内不使用抗血小板药物；行直接血管内治疗的患者术后开始接受拜阿司匹林（德国拜尔公司）100 mg/d+硫酸氢氯吡格雷［赛诺菲（杭州）制药有限公司］ 75 mg/d双联抗血小板治疗。若术中取栓后血管残余狭窄明显，则行血管成形术（球囊扩张和/或支架植入）。血管成形术前5 min开始予静脉注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班［规格5 mg/100 mL，远大医疗（中国）有限公司］0.4 μg/（kg·min）持续30 min，总量不超过1 mg；随后按0.1 μg/（kg·min）静脉微泵维持24～36 h至抗血小板治疗起效；行静脉溶栓治疗的患者，替罗非班使用剂量为2/3推荐剂量。其余围手术期治疗依照指南［2］执行。

术后血压管理：手术后24 h，前6 h每半小时测1次血压，之后18 h每小时测1次血压，共记录30次血压（收缩压和舒张压）。根据记录的血压数据计算患者术后24 h内的mSBP（30次收缩压的平均值）、平均舒张压（mean diastolic blood pressure，mDBP；即30次舒张压的平均值）和平均动脉压均值［mean of mean arterial pressure，mMAP；mMAP＝（mSBP+2×mDBP）/3］。如果血压＞180/105 mmHg或根据患者病情介入医师认为需要保持更低的血压，给予乌拉地尔或尼卡地平注射液控制血压。

1.2.4 预后评价指标（1）术后90（±14）d由神经科医师采用结构化问题形式，通过电话随访患者3个月mRS评分，其中mRS评分≤2分为预后良好［11］。（2）症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH），定义为术后24 h内临床NIHSS评分增加≥4分且术后24 h复查头颅CT明确的脑出血［12］。

1.2.5 分组分析方法（1）根据术后3个月mRS评分将患者分为预后良好组与预后不良组，分析预后良好的独立影响因素。（2）根据临床经验和文献报道［4,8］，将患者分为术后24 h低mSBP（100～＜120 mmHg）组、中mSBP（120～140 mmHg）组和高mSBP（＞140～160 mmHg）组，分析3组间患者预后的差异。进一步将患者分为中低mSBP（100～140 mmHg）组和高mSBP（＞140～160 mmHg）组进行预后分析。

1.3 统计学处理应用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料若符合正态分布以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用χ2检验。对单因素分析中P＜0.1的变量进行多因素logistic回归分析。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 一般资料2018年3月至2019年6月我院脑血管病中心连续收治的血管内治疗后血管成功再通的前循环AIS-LVO患者共有249例，排除11例（失访5例、资料不完整6例），最终238例纳入研究。男140例、女98例，年龄为26～90岁，平均年龄为（67.5±12.4）岁。术后3个月预后良好161例（67.65%），预后不良77例（32.35%）。术前行静脉溶栓治疗的患者31例（13.03%）。预后良好组患者年龄、术前和术后24 h NIHSS评分及术前VCBF＜30%均低于预后不良组，术前ASPECTS高于预后不良组，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。两组患者的性别、高血压史、糖尿病史、血管闭塞部位、TOAST病因分型、缺血半暗带体积、DNT、DPT、ORT、静脉溶栓比例差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 预后良好组与预后不良组AIS-LVO血管再通患者的基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline characteristics of AIS-LVO patients with recanalization between good and poor prognosis groups

2.2 不同预后组患者的血压比较与预后不良组相比，预后良好组前循环AIS-LVO患者术后24 h mSBP较低，差异有统计学意义（P＝0.011）。两组患者术前收缩压、舒张压和术后24 h mDBP、mMAP差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 预后良好组与预后不良组AIS-LVO血管再通患者的围手术期血压比较Tab 2 Comparison of perioperative blood pressure in AIS-LVO patients with recanalization between good and poor prognosis groups mmHg, ± s

表2 预后良好组与预后不良组AIS-LVO血管再通患者的围手术期血压比较Tab 2 Comparison of perioperative blood pressure in AIS-LVO patients with recanalization between good and poor prognosis groups mmHg, ± s

1 mmHg＝0.133 kPa. AIS-LVO: Acute ischemic stroke with large vessel occlusion; SBP: Systolic blood pressure; EVT:Endovascular treatment; DBP: Diastolic blood pressure; mSBP: Mean systolic blood pressure; mDBP: Mean diastolic blood pressure;mMAP: Mean of mean arterial pressure.

Blood pressure Good prognosis n＝161 Poor prognosis n＝77 t value P value SBP before EVT 136±18 145±27 1.613 0.109 DBP before EVT 76±10 92±15 1.245 0.213 24 h mSBP after EVT 126±16 131±13 2.551 0.011 24 h mDBP after EVT 76±8 75±9 0.969 0.334 24 h mMAP after EVT 93±9 93±14 0.445 0.655

2.3 前循环AIS-LVO血管再通患者预后影响因素的多因素分析多因素logistic回归分析显示，术前ASPECTS（OR＝1.338，95%CI1.081～1.657，P＝0.007）、术后24 h NIHSS评分（OR＝0.838，95%CI0.785～0.894，P＜0.001）、术后24 h mSBP（OR＝0.966，95%CI0.937～0.996，P＝0.031）是前循环AIS-LVO血管再通患者预后的独立影响因素。见表3。

表3 AIS-LVO血管再通患者预后的多因素logistic回归分析Tab 3 Multivariate logistic regression of good prognosis in AIS-LVO patients with recanalization

2.4 不同术后24h mSBP组患者预后比较 高mSBP组（44例）、中mSBP组（120例）和低mSBP组（74例）患者的预后差异分析结果（表4）显示，随着mSBP增高，术后3个月死亡率和术后24 h sICH发生率升高（P＝0.001、0.032），而术后3个月预后良好率略有下降但差异无统计学意义（P＝0.060）。进一步对低中mSBP（100～140 mmHg）组与高mSBP（＞140～160 mmHg）组患者的预后进行对比分析，结果显示低中mSBP组患者术后3个月预后良好率（70.62%，137/194）高于高mSBP组（54.55%，24/44），术后24 h sICH发生率（3.09%，6/194）低于高mSBP组（13.64%，6/44），差异均有统计学意义（χ2＝4.234、8.328，P＝0.04、0.01）；而术后3个月死亡率（10.82%，21/194）与高mSBP组（18.18%，8/44）相比差异无统计学意义（χ2＝1.814，P＝0.19）。

表4 血管内治疗后不同24 h mSBP组AIS-LVO患者预后分析Tab 4 Clinical prognosis of AIS-LVO patients with different 24 h mSBP values after endovascular treatment n (%)

3 讨 论

血压管理是急性缺血性脑卒中患者治疗的重要内容，特别是血管内治疗成功再灌注患者。本研究结果显示，血管成功再通后24 h mSBP是前循环AIS-LVO术后3个月预后的独立影响因素，并且术后24 h高、中、低mSBP组患者的死亡率和sICH发生率不同，预后良好率虽然差异没有统计学意义但已表现出下降趋势；进一步的中低mSBP组和高mSBP组比较预后良好率和sICH发生率差异均有统计学意义。这与国外多项研究结果［3,13-14］一致。一项单中心前瞻性急性缺血性脑卒中登记研究显示，1 540例接受阿替普酶静脉溶栓或机械取栓再灌注治疗的急性缺血性脑卒中患者，术后24～72 h平均血压≤130/80 mmHg与术后3个月预后良好显著相关［13］。在葡萄牙一项针对接受静脉溶栓治疗患者的研究中，血管再通不理想的患者血压和预后呈“U”型关系，其最低点血压为120～130 mmHg，而血流重建成功的患者在SBP≥110 mmHg时，SBP和术后3个月mRS评分呈线性正相关［14］。Goyal等［3］以非随机方式将患者分为轻度降压［＜220/110 mmHg或＜180/110 mmHg（如果同时给予重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓）］、中度降压（＜160/90 mmHg）和强化降压（＜140/90 mmHg）3组，发现中度降压组和强化降压组患者术后3个月死亡率均较低。这些结果表明，在血管成功再通后，患者的低灌注和再灌注损伤之间的平衡可能发生改变，从而在生理血压参数下降低了脑缺血加重的风险，而较高的全身压力可能直接导致脑损伤。无论如何，目前的研究证据表明较低的血压阈值可能对获得良好血管再通的患者有益。但是这些研究大多是观察性试验，血压和脑损伤之间的因果关系仍存在疑问，需要开展前瞻性研究进一步明确。

本研究结果显示前循环AIS-LVO血管成功再通患者，血管内治疗后24 h mSBP至少应控制在≤140 mmHg，甚至＜120 mmHg，但未发现术前收缩压与良好预后的相关性。荷兰一项多中心随机临床试验发现，术前收缩压与不良功能预后呈“U”型关系，最有利于功能预后的血压为120 mmHg［15］。一项登记研究显示术前收缩压＜110 mmHg和≥180 mmHg的患者死亡率分别比术前收缩压为141～150 mmHg的患者高3.78倍和1.81倍［16］。术前高血压可能和病情本身（如核心梗死体积和侧支循环情况）相关，术前高血压和预后的因果关系也存在疑问，因此，是否应该在术前将血压控制在较低水平仍然不明确。本研究中，术前ASPECTS和术后24 h NIHSS评分都是前循环AIS-LVO患者预后的独立影响因素，但术前ASPECTS和术后24 h NIHSS评分都由患者自身的病情决定，属于难以人为控制的因素，而只有术后24 h mSBP可控且与预后明确相关，因此应重视前循环AIS-LVO患者术后24 h mSBP的管理。

sICH是血管成功再通患者的重要不良事件，应密切关注。既往研究显示血管成功再通患者术后24 h血压高与sICH发生率高有关［6,15-16］。Cheng等［17］研究发现机械取栓血管成功再通后，收缩压增高的患者更容易发生脑实质血肿2型出血转化。一项多中心研究发现血管再通后平均收缩压和最大收缩压均与脑出血风险直接相关，平均收缩压＞160 mmHg组患者脑出血的发生率比对照组（121～140 mmHg）高1.95倍［18］。这与本研究结果一致，本研究中术后24 h低、中、高mSBP组患者的sICH发生率逐渐升高，高mSBP组sICH发生率约是低mSBP组的5倍。研究显示大脑的自动调节功能在梗死发生5～10 d内是暂时性受损的［19］，这时脑组织特别容易受到血压变化的影响，更容易发生再灌注损伤。血管再通后脑血流量急剧增加，但脑血管自身调节功能受损、血管舒张物质释放、血脑屏障破坏等可能导致高灌注、脑出血。因此，对于血管成功再通的前循环AIS-LVO患者，积极的血压控制是可行的，保持血压在较低水平是合理的，控制mSBP≤140 mmHg甚至≤120 mmHg似乎对患者有益。

除了血管再通情况外，脑卒中患者的病因、是否行静脉溶栓等异质性大，导致急性缺血性脑卒中患者血管内治疗后的血压管理仍然具有挑战性。虽然2019年AHA/ASA指南仍建议成功再灌注的急性缺血性脑卒中患者在手术期间和术后24 h内保持血压＜180/105 mmHg［7］，但越来越多的研究结果显示，不论病因是栓塞还是动脉粥样硬化导致的血管闭塞，不论是否行静脉溶栓，血管成功再通术后24 h将血压控制在较低水平与预后良好有关［14,18］。本研究中，血管闭塞部位、TOAST病因分型、VCBF＜30%、术前NIHSS评分等均不是预后的独立影响因素。以上结果提示在临床实践中对于急性缺血性脑卒中患者，不论血管闭塞的病因如何、核心梗死体积大学、是否行静脉溶栓等，在血管成功再通后都应该积极控制术后24 h mSBP。

综上所述，本研究结果表明血管成功再通后24 h mSBP是前循环AIS-LVO患者预后的独立影响因素，应积极将术后24 h mSBP控制在≤140 mmHg，如果出血转化的风险大则可控制在≤120 mmHg。在目前血管再通后血压管理目标尚不明确的情况下，本研究结果对前循环AIS-LVO血管成功再通患者的血压管理有一定的指导作用。但本研究还有诸多局限性，本研究是回顾性非随机对照试验，仅纳入了前循环AIS-LVO患者，也未探讨主动低血压和药物控制下低血压的血管成功再通患者的预后情况，后期需要多中心、前瞻性随机对照试验进一步明确。