基于三维质量理论与服务质量评价模型的“互联网+护理服务”质量评价指标体系的构建

任志方 高学莉 王艳玲 张莉莉 肖倩

“互联网＋护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请，线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。2019年2月，我国“互联网+护理服务”工作正式开展。鉴于在北京等6个省市开展的“互联网+护理服务”试点工作取得了一定成效，国家卫生健康委办公厅在全国各省份进一步推进试点工作。“互联网+护理服务”的实施是对护理工作模式、管理模式和应用模式的创新，提高了护理服务的可及性，满足了患者多样化、多层次的服务需求，提高患者生活质量，也为护理行业的发展和改革提供了新的选择[2-6]。目前国内“互联网+护理服务”尚处于探索阶段，制定系统、客观、科学的质量评价指标体系是促进“互联网+护理服务”可持续发展的重要保障。庄惠人等[7]和谭秋红[8]基于三维质量理论对“互联网+护理服务”质量评价进行了探索，但本研究更关注用户期望与感知，以充分体现“互联网+护理服务”质量评价的关键要素。Donabedian结构-过程-结果三维质量理论[9]是护理质量评价的基础，而SERVQUAL服务质量评价模型[10-11]侧重使用者对服务的期望与感知，其主要维度（如有形性、可靠性、响应性等）更能反映“互联网+护理服务”的特点，对服务质量持续改进具有重要指导作用。本研究充分融合Donabedian三维质量理论与SERVQUAL服务质量评价模型，基于护士和服务对象的双重期望和体验，聚焦“互联网+护理服务”的特色，构建“互联网+护理服务”质量评价指标体系，旨在为规范“互联网+护理服务”的实施提供可靠、适用的评价工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由5人组成，包括“互联网+护理服务”管理人员1人（主任护师）、护理信息学研究人员2人（教授、副教授）、研究生2人。研究小组主要负责拟定专家函询问卷、遴选函询专家、组织专家咨询、修改指标体系等工作。

1.2 拟定质量评价指标体系初稿

本研究在文献研究、政策分析的基础上，系统梳理了“互联网+护理服务”的现状、政策要求及质量指标可涉及的相关内容。基于对护理人员（管理者、一线护士）和服务对象（患者及家属）的半结构式访谈结果，初步建立了质量评价指标条目池，并以Donabedian的结构-过程-结果三维质量理论及SERVQUAL服务质量评价模型为结构框架，初步形成了“互联网+护理服务”质量评价指标体系，包括一级指标3项（结构、过程、结果），二级指标10项（基础性、保障性、有形性、响应性、规范性、可靠性、人性化、有效性、安全性、经济性），三级指标51项。

1.3 拟定专家函询问卷

专家函询问卷含3个部分。①问卷说明：介绍研究背景、内容、目的及填写说明等。②指标评定咨询表：各级指标的重要性采用Likert 5级评分法，非常重要为5分，很不重要为1分，并设置了专家意见栏及补充意见栏。③专家情况调查表：包括专家基本信息、内容熟悉程度调查表以及判断依据调查表，其中，内容熟悉程度分为很熟悉（1.0）、比较熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、不熟悉（0.2）；专家的判断依据按大、中、小3个层次进行量化评分，分为理论分析（0.3，0.2，0.1）、实 践 经 验（0.5，0.4，0.3）、参考国内外文献（0.1，0.1，0.1）和直觉判断（0.1，0.1，0.1）4个方面。

1.4 遴选函询专家

本研究共选取24名专家进行函询。专家纳入标准为：①本科及以上学历，中级及以上职称；②在护理领域工作5年以上；③具有3个月以上“互联网+护理服务”相关一线工作或管理工作的经历；④愿意参与本研究，积极参与函询工作。

1.5 实施专家咨询

函询问卷的发放和回收采用微信平台或电子邮件的方式进行传输，共完成3轮函询。第1轮和第2轮咨询时根据函询结果和专家建议进行指标的增添、删除及完善。第3轮函询时请专家对指标的重要性和可操作性进行综合评价。指标的纳入标准为：①重要性赋值均数＞3.5；②变异系数＜0.25；③满分率＞30%。

1.6 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据录入和统计分析。计数资料采用频数、率进行统计学描述；计量资料采用均数和标准差表示。专家积极程度用问卷回收率及提出意见的专家比例表示。专家权威性用权威系数（Cr）表示，使用专家对指标的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）计算，Cr=（Ca+Cs)/2。意见集中程度采用变异系数表示，意见协调程度采用肯德尔协调系数表示。采用层次分析法确定各级指标的权重和组合权重。

2 结果

2.1 专家基本情况

24名专家均为女性，年龄31～ 51（40.1±5.2)岁，护理工作年限7～ 28（16.2±5.7)年。其中，护理管理者13名（54.2%），一线护 士11名（45.8%）；本科学历18名（75.0%），硕士研究生学历6名（25.0%）；具有正高及副高级职称的专家15名（62.5%），中级职称专家9名（37.5%）。

2.2 专家积极性和权威程度

3轮函询均发放函询问卷24份，回收率均为100%。第一轮函询提出建议的专家为21人（87.5%）；第二轮函询提出建议的专家为16人（66.7%）；第三轮函询提出建议的专家为5人（20.8%），表明专家对本研究的积极性较高。三轮函询专家的权威系数分别为0.873、0.851、0.830，表明专家权威性较高。

2.3 专家意见协调程度

3轮专家函询的肯德尔协调系数分别为0.127、0.138、0.115，经协调程度显著性检验，差异具有统计学意义（P＜0.01）。说明专家的分歧较小，意见趋于一致。

2.4 专家函询结果

第1轮专家函询后，增加1项二级指标（用户黏性），删除了5项三级指标，增加了7项三级指标（护士能否快速识别紧急情况；护士是否按约定时间上门服务；护士能否提供个性化的护理和健康教育；平台能否及时处理消息和意见；收费是否合理；用户是否愿意继续使用“互联网+护理服务”；用户是否愿意推荐他人使用“互联网+护理服务”），并修改了10项三级指标的文字表述。

第2轮专家函询后，删除了2项三级指标，增加了5项三级指标（平台是否具有合格的安全等级；平台对个人身份审核是否准确；平台对护患双方是否具有退出机制；护士获得的保障措施是否充分；所需护理用物及设备是否合规），并修改了7项三级指标的表述。

第3轮专家函询后，删除了2项三级指标，修改了2项三级指标的表述。采用层次分析法，使用yaahp软件对各指标的权重进行一致性检验，一致性比率CR值均＜ 0.1，专家对指标体系的分歧较小，意见趋于一致，函询结果较为可靠。最后确立的“互联网+护理服务”质量评价指标体系含有3项一级指标，11项二级指标，56项三级指标。各项指标的重要性赋值、权重及可操作性赋值见表1。

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3 讨论

3.1 “互联网+护理服务”质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性

本研究在文献研究、政策分析、半结构式访谈的基础上，以Donabedian的三维质量理论及SERVQUAL服务质量评价模型为理论框架，充分体现用户的期望与感知，初步拟定“互联网+护理服务”质量评价指标体系，并严格按照德尔菲法的标准与流程展开3轮函询，对各项指标进行重要性评价和可操作性评价，并采用层次分析法确定各层级指标的权重，这体现了研究结果的可靠性、科学性与全面性[12]。另外，研究结果的可靠性与科学性还与专家资质、权威程度、专家的积极性和专家意见协调程度密切相关[13-14]。本研究所选取的函询专家均在护理领域工作7年以上且具有3个月以上“互联网+护理服务”相关一线工作或管理工作的经历，高级职称比例较高，表明专家的资质较好。本研究函询问卷的回收率高，表明专家对本研究的关注度和积极性较高。此外，最后一轮函询专家对指标体系的分歧较小，意见趋于一致，函询结果较为可靠。本研究采用层次分析法，一致性检验结果表明指标体系中指标权重分配较为合理[15]。因此，本研究结果具有较好的科学性和可靠性。

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3.2 本研究制定的质量评价指标体系能较好地反映“互联网+护理服务”特色

本研究构建的质量评价指标体系具有专科性，反映了“互联网+护理服务”的工作特色，为进一步促进“互联网+护理服务”质量持续改进具有重要推动作用。“互联网+护理服务”与传统护理服务最大的不同在于护士通过“互联网+”平台接单，并入户为患者提供护理服务，这给护理服务质量的评价带来很多不确定因素。该指标体系的3项一级指标中，过程质量和结果质量权重较高，这与

“互联网+护理服务”本身的实施特点相关。“互联网+护理服务”是在网络平台模式下开展的新型护理服务，由于政策、法规和各部门行业间的协调尚不充分，难以避免会出现责任主体不明确、风险防范不到位等运营与监管问题，加上护理风险的叠加、医患关系紧张等因素，使得“互联网+护理服务”在实施过程中存在着诸多风险[16-17]。在这种情况下，规范“互联网+护理服务”实施过程，积极响应患者需求并为患者提供可靠的护理服务可以达到从源头规避潜在风险的效果[18]。在过程质量中，以服务实施的时间为顺序，将服务前响应积极程度，服务中规范性、可靠性和人性化作为评价指标，可全方位评价“互联网+护理服务”实施过程中的服务质量[19]。此外，结果质量包括患者接受医疗服务后健康状况的变化和自身体验，将服务的效果、经济、安全和再接受服务的意愿纳为评价指标，通过对护理结果的评价和反馈，可促进护理过程的进一步完善。本研究所构建的指标体系中，结果质量的权重为0.337，变异系数为0，表明专家对该指标的认可度较高。此外，在结构质量方面，平台的资质、护士的专业能力以及服务用物的质量等方面也直接影响着护理服务的实施，是质量评价中不可或缺的组成部分[20]。对上述指标进行评价可确保开展“互联网+护理服务”时，流程在平台、护士与患者三方之间有序衔接，达到服务质量评价与管控的目的。

3.3 本研究制定的质量评价指标体系已初步显示出实用性和可操作性

目前国内现有的护理质量评价指标多关注护理结果，强调从患者的角度评价所得到的护理效果与质量，多从患者对护理工作满意度、患者投诉数量、年度护理差错发生率等方面进行评价[19，21]。本研究从“互联网+护理服务”的特色出发，充分考虑用户的实际期望和体验，更加全面地评价“互联网+护理服务”的整体质量水平，有助于促进“互联网+护理服务”科学化、规范化发展，致力于达到改进护理服务质量的目的[22]。本研究制定的质量评价指标经专家评价，显示出较好的可操作性，三级指标力求体现可测得性，易被量化，具有清晰的权重，说明该指标体系在实际实施过程中，可以较为简便地获取相应数据，并能根据权重计算各维度护理质量评分，实现服务质量的量化考核。例如，“互联网+护士接受的相关培训是否充分”可通过各地“互联网+护理服务”岗前测试进行检验；“互联网+护士是否及时联系用户并确认上门服务时间”可通过平台向患者进行调研以获取相关信息；“互联网+护理服务过程中用户不良事件的发生率”可通过计算发生不良事件例数占统计周期内“互联网+护理服务”总例数的比例来获得。护理管理者可根据评价指标体系得出的数据进行比较与分析，以明确质量改进重点，分析不足，为后续实施更高质量的“互联网+护理服务”提供全面、翔实、可靠的数据基础及指导经验。在“互联网+护理服务”运行机制和质量监管尚不完善的情况下[23-24]，该质量评价指标体系的建立与实施将有助于促进“互联网+护理服务”的可及性、有效性和可持续性健康发展，为质量持续改进及监督机制的建立与完善提供依据。但该质量评价指标体系还需要在护理实践中进一步验证，并不断完善。

4 小结

“互联网+护理服务”借助网络平台，将护理服务的供需进行高效对接，将护理服务领域从院内拓展延伸到院外，满足了患者及其家庭的需求，但其尚处于探索阶段，缺乏各部门行业与政策法规间的协调。本研究构建的“互联网+护理服务”质量评价指标体系反映了“互联网+护理服务”上门服务的自身特点，内容较全面、科学，为评价和规范“互联网+护理服务”提供了客观依据。但本研究尚未呈现该评价指标体系的实证研究结果，且在实际应用中是否适合所有科室“互联网+护理服务”的质量评价，还需要进一步探索和研究。