胎儿丢失女性悲伤体验的Meta整合

王金艳 程欢 吴丽萍

胎儿丢失[1]（fetal loss）、围产期丧失[2]（perinatal loss）、妊娠丧失[3]（pregnancy loss）是不同国家对女性在孕期失去胎儿的不同叫法。我国学者刘梅兰等[1]首次使用胎儿丢失概念指代胎儿先天畸形、死胎、妊娠少于28周流产或出生的有生机儿死亡。由于各国对胎儿丢失的定义略有不同，难以对其整体发生率做出准确地计算，据报道我国中晚期妊娠胎儿丢失的发生率为3.71%[4]。悲伤是个体面对丧失时产生的情感反应[5]。胎儿丢失会引发女性的悲伤，其程度随着时间的延长会逐渐减轻[6]，也会出现剧烈的、持久的、无法平复的复杂性悲伤[7]，给后续的妊娠和生活带来不良影响，导致女性婚姻出现危机，甚至出现自杀意念[8-12]。认识悲伤是进行悲伤支持的第一步。近年来与胎儿丢失女性悲伤相关的质性研究不断增加，但通过单一的质性研究结果指导实践有一定的局限性。因此本文聚焦于胎儿丢失女性，通过Meta整合方法，深入诠释女性的悲伤及应对策略，为制定有效的悲伤干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象（Population）为经历过流产、胎死宫内（死产）、胎儿异常终止妊娠、新生儿出生一个月内死亡的女性，年龄≥18岁；②感兴趣的现象（Phenomena of Interest）为胎儿丢失女性的悲伤体验及应对策略（若研究关注的是父母双亲的悲伤体验，须能够区分出女性观点）；③情境（Context）为女性处于胎儿丢失的不同时间段；④研究类型（Study Design）为质性研究，包括现象学、扎根理论、民族志、叙事研究等。排除标准：仅有摘要而无法获取全文的文献；重复发表的文献；非中英文发表的文献；文献质量评价差的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索数据库：PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库，搜集关于胎儿丢失女性悲伤体验的质性研究。检索时限均为建库时间至2021年7月1日。此外，追溯纳入文献的参考文献，补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索策略为(“spontaneous abortion” OR“miscarriage”OR“stillbirth”OR“fetal death”OR“perinatal death”OR“pregnancy loss”OR“perinatal loss”OR “involuntary termination of pregnancy” OR“fetal anomaly”) AND (“grief”OR“bereavement” OR“mourning” OR“experience”) AND(“qualitative study”OR “qualitative research”OR “content analysis”OR“descriptive study”OR“ground theory”OR “ethnography”）。中文检索策略为（“围产期丧失”OR“妊娠损失”OR“妊娠丧失”OR“胎儿丢失”OR“非自愿终止妊娠”OR“胎儿异常”OR“胎儿畸形”OR“不良妊娠”OR“死胎”OR“流产”OR“胎死宫内”）AND（“哀伤”OR“哀悼”OR“悲伤”OR“体验”OR“经历”)AND(“质性研究”OR“现象学研究”OR“人种学研究”OR“扎根理论”）。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名经过质性研究方法学培训的研究者按照文献纳入、排除标准独立进行文献筛选和资料提取，交叉核对，意见不同时，请第3名研究者协助判断，并对研究质量进行把关。资料提取内容包括：作者、国家/地区、研究目的、研究对象、研究方法、情景因素（访谈时间）、结果。

1.4 文献质量评价

由2名研究者按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[13]对纳入文献的方法学进行独立评价，评价内容共10项，完全满足评价标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。评价结果不一致时进行讨论，如意见不统一，请第3名研究者协助裁决，纳入文献质量等级为A、B级的研究。

1.5 资料分析方法

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的汇集性整合方法[14]进行结果整合。研究者在充分理解各质性研究哲学思想和方法论的前提下，反复阅读纳入的质性研究结果，对每个原始研究结果进行反复分析、解释，将相似结果整合形成新的类别，再将类别汇总成整合结果。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

初检得到文献921篇，最终纳入21篇研究，包括6篇扎根理论研究，12篇现象学研究，2篇人种学研究，1篇叙事研究，文献筛选流程及结果详见图1。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入研究的基本特征见表1。所有研究的质量评价结果均为B级，大部分质量判定条目评为“是”，但10项研究[16,18-21,23,25-26,28-29]的哲学基础与方法学是否一致尚不清楚。其中6项研究[16-17,20-21,24-25]从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况，2项研究[16,20]阐述了研究者与研究间的相互影响，其他均未做详细说明。

2.3 Meta整合结果

研究者从纳入的21项研究中，提取出33个结果，将相似结果归纳成7个新类别，形成3个整合结果。

2.3.1 整合结果1：胎儿丢失所致的悲伤被低估

2.3.1.1 类别1：胎儿丢失是一种特殊类型的丧失

胎儿丢失是意外事件，其突发性导致女性没有时间为即将到来的悲伤做准备（“事情发生得太突然了，几秒钟之内，整个世界都颠覆了”[29]）。丧失发生的原因难以明确，困扰着女性（“不知道是什么原因导致的，天天在想，这辈子都想不通”[19]）。胎儿丢失后要经历生产的过程，女性感到不解（“没有人告诉我生与死是结伴而来的，人不用生病变老就会死去”[17]）。女性不只失去了孩子，也失去了对自我身份的认同（“内心的某些东西随着孩子一起死去，我无法找回完整的自己”[34]）。胎儿丢失还会导致女性被污名化（“我们的邻居叫我们杀人犯，这让我们感到很难过”[20]）。

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2.3.1.2 类别2：女性的悲伤被低估

与其他类型的丧亲相比，胎儿丢失后女性很难公开表达她们的悲伤（“人们能够接受你为逝去的祖父哭泣，因为流产而哭泣的心情却鲜有人懂”[23]）。他人无法感知女性的悲伤（“因为没有跟孩子真实的生活过，人们认为这不重要”[17]）。医护人员对女性的悲伤支持不足（“我希望从护士那知道孩子的性别，但护士没有任何回答和安慰，让我回去等待尸检结果”[28]）。缺少既定的哀悼仪式，女性悲伤和哀悼的权利被剥夺（“当你失去父母或亲人时，可以举行葬礼追思。当你失去一个腹中的胎儿时，没有人关注”[28]）。

2.3.2 整合结果2：复杂的悲伤体验

2.3.2.1 类别1：悲伤体验在认知方面的表现

困惑是女性在胎儿丢失后常有的表现（“我之前在私人诊所做过检查，没有任何问题。现在孩子死了，我很困惑”[27]）。胎儿丢失后女性还会产生一种不真实感，可能会一直延续到产后至出院回家（“经历的一切仿佛在电影里，与我没有关系”[17]）。女性接受了胎儿丢失的事实后，产生对自我身份和生育能力的质疑（“我感到羞愧，作为一个女人觉得自己一无是处，甚至不能生孩子”[20]）。

2.3.2.2 类别2：悲伤体验在情感方面的表现

强烈的悲痛是突出表现（“看到孩子没有心跳的时候，我很难过。就像有人挖出了我的心，我的心碎了，我只想死，非常想死”[32]）。一些女性会感到愤怒（“我看到推着婴儿车的妈妈，为什么那个人是她不是我，为什么”[17]）。由于不能在公共场合表达自己的情感，女性会感到孤独（“我不会与他人谈论，只有夜里一个人的时候独自哭泣”[26]）。一些女性会出现抑郁状态（“我无法集中精力做任何事，不能和任何人交谈”[20]）。空虚感是女性从孕妇转变为丧亲者，角色被迫转换导致的心理落差和无价值感（“失去小爱之前，我们每天都会谈论她。现在梦碎了，感觉自己失去了一部分未来，心理有了空洞”[34]）。内疚与自责在悲伤体验中经常出现，胎儿丢失挑战了女性作为妻子和儿媳的角色，使女性感到内疚（“为家庭生孩子是媳妇的责任。我没能给他们传宗接代，让他们失望”[34]）。女性把失去孩子的责任归于自己的疏忽（“如果我没有超重，如果我服用了叶酸就不会这样”[23]）。

2.3.2.3 类别3：悲伤体验在行为方面的表现

哭泣是最常见的行为表现，可发生于任何阶段，尤其是与胎儿有关的事件或物品触发回忆时（“听到其他婴儿的哭声让你非常悲伤，他们和母亲在一起，而我失去了我的孩子”[15]）。在此期间，她们感觉自己难以处理问题，做出决策（“我无法集中注意力，当我必须起草一些文件时，我的思绪飘忽不定”[31]）。失去胎儿后她们会孤立自己，避免与其他人接触（“我尽量避开别人，包括打电话给朋友，我觉得与人交谈非常累，大部分时间待在家里”[26]）。

2.3.3 整合结果3：悲伤应对之旅

2.3.3.1 类别1：悲伤的应对

在损失的早期阶段，女性常采用回避的方式来应对悲伤（“我把一切屏蔽，专注于专业考试，但考试结束我就崩溃了，悲伤的过程从那一刻开始”[26]）。回避是一种自我保护，可以提供缓冲，但长期有效性不佳。一名女性认为可以假装一切没有发生（“除非接受孩子已经离开的事实，否则无法走出来继续前进”[29]）。承认丧失是女性正视悲伤的开始（“我接受了我孩子死去的事实。为了家庭，我需要好起来”[20]）。经历了悲伤内疚后，女性会采取不同的方式来应对。她们寻找事物来转移注意力（“克服悲伤的最好办法是专心做家务，我开始烹饪、打扫卫生，这有助于忘记痛苦[20]），在伴侣、家人、朋友中寻求安慰和支持（“在我悲伤痛苦的时刻，他一直在那里，从未离开”[31]），与有过相似经历的朋友交谈（“当我知道身边的朋友也有相似的经历，并得到她们的支持，这对我帮助太大了”[16]）。信仰给了女性安全感（“我知道造物主的存在，我完全信任他，并确信这对我是好的，这是我坚持下去的原因”[24]）。

2.3.3.2 类别2：悲伤的释怀

女性慢慢从悲伤中走出，对这一事件做出个体化诠释（“我姐姐安慰我，她说按照佛经上的说法，让孩子免于痛苦没有错”[25]）。一些女性虽有不解但也选择放下（“我不得不放下那些我无法控制的事情”[26]）。赋予逝去的胎儿家庭成员的身份可能有利于女性悲伤的缓解（“即使他没有活下来，他也永远是我们的儿子”[25]）。女性将自己的悲伤转化为对失去的孩子的祝福（“我想让她去天堂，一个属于永生的地方”[22]）。时间流逝，她们慢慢地释怀（“几个月之后，在经历了超越和战胜它的过程后，我可以重新打开这段经历”[16]）。但悲伤并未终结，悲伤之旅是漫长的（“在我们的故事里，我们的孩子还活着，我们一直在疗愈”[33]）。

3 讨论

3.1 加强医护人员悲伤辅导能力的培训，客观评估女性的悲伤

本研究显示多种原因可以导致女性的悲伤被低估。虽然研究表明大多数胎儿丢失所致的悲伤是正常的[16]，会随着时间的推移逐渐缓解[6]，也有25%～30%的女性在失去胎儿后多年仍有强烈的悲伤反应，即复杂性悲伤[7]，表现为不能相信胎儿的死亡，无法接受这一事实，愤怒，怨恨或是麻木[10]。这既与丧失的特殊性有关，与其他丧亲类型相比，胎儿丢失更容易导致女性出现复杂性悲伤[35]；也与医护人员对悲伤的认识不足，缺乏有效评估有关。宋丽莉等[36]对产科护士胎儿丢失哀伤护理的态度、行为调查结果表明护士对于哀伤护理的认知相对局限，申乔乔等[37]的研究表明助产士对围产期哀伤辅导的了解不足。因此，应加强对医护人员的悲伤辅导培训，可通过定期组织悲伤辅导讲座[38]、角色互换及真实案例教学的方法来提高医护人员对悲伤的认识，强化其悲伤支持的意愿。医护人员也可通过深入患者群体共情，倾听她们的丧失经历来评估悲伤的程度，这是进行悲伤支持的基础。

3.2 了解个体独特的悲伤表现，促进正常悲伤过程的转化

本研究显示复杂的悲伤体验给女性带来多方面的深刻影响。这种悲伤与亲人离世后的悲伤体验相似，但又有其独特性。自责与内疚是悲伤的突出表现，在3个月到1年开始减轻[23]。对于畸形所致的胎儿丢失，引产的决定会加重女性的自责[31]。那些在产后拒绝看胎儿的女性过后会对自己的决策感到内疚[18]。只有当女性解除了痛苦，摆脱了内疚，她们才能获得内心的平静[25]。这提示医护人员可重点针对女性的自责、内疚心理对胎儿丢失的原因做出恰当解释，减少患者对自我的怀疑和苛责。产后给患者选择是否与逝去的胎儿见面的机会，尊重其意愿，并提供支持。悲伤是一个复杂的过程，整个过程中要给患者足够的时间，告知常见的悲伤表现，允许个体有不同程度的悲伤情感的释放和行为上的改变，以避免不良情绪的积压。此外，也应有意识地识别出没有任何悲伤表现、冷漠麻木的高危人群，与之建立信任关系，保持动态随访。建议科室成立悲伤支持互助小组，定期分享悲伤辅导经验，有条件者成立包括产科医生、产科护士、遗传咨询医生、心理医生、志愿者等组建的多学科专业悲伤支持团队，为患者提供全面的支持[37]。

3.3 分析应对过程中的困难，拓宽悲伤支持服务的深度和广度

本研究显示女性经历了由应对到释怀的漫长的悲伤之旅，在这一过程中女性自身的应对策略、专业照护、社会支持及宗教文化对悲伤应对的影响已被诸多研究证实[39-40]。需要格外关注的是，在悲伤的早期阶段女性常拒绝与他人谈论自己的经历[16]。回避行为受到文化因素的影响，使女性无法获得相应的社会支持和资源[26]，只有当胎儿丢失得到承认或公开表达时社会支持才会发挥更大的作用[41]。因此评估女性回避行为的原因，鼓励女性在承认胎儿丢失的前提下进行适当的表达可能是有意的。建议医护人员可采用书写表达形式[42]或叙事疗法[43]，鼓励女性表达内心情感、想法和状态，从而获得更多的社会支持。胎儿丢失女性在分娩后常在情感休克的状态下很快出院，建议可采取医院和社区联动的形式，在不同的医疗机构间建立沟通，提供连续性服务；鉴于同伴支持对女性悲伤应对的积极影响，护士可探索有效的同伴支持策略；在女性出院前提供多种悲伤应对的资源，如书籍、网站等。悲伤之旅是漫长的，陪伴并在其需要时提供帮助是悲伤支持的目标，今后的研究可探讨医护人员在提供悲伤支持过程中遇到的具体问题及应对策略。

3.4 本研究的局限性

本研究尚存在着一些不足之处：①本研究对不同文化、不同类型的胎儿丢失和处于胎儿丢失后不同时段的女性的悲伤体验进行了全面的整合。但不同类型的胎儿丢失所致的悲伤可能存在差异，本研究并未对其进行分类，今后可针对不同类型的胎儿丢失所致的悲伤进行深入研究，并加以对比区分；②纳入文献的质量评价均为B级，大部分研究未对研究者自身的文化背景、价值观进行说明，存在一定的偏倚风险，也提示研究者在今后的质性研究中应对此加以重视；③由于语言限制，本研究仅检索了中、英文文献，可能使研究结果存在一定偏倚。

4 小结

本研究采用Meta整合中的汇集性整合，全面探讨胎儿丢失女性的悲伤体验及应对过程，对悲伤及应对过程中的突出特征进行了深入的分析。最后根据整合后的结果，提出指导和建议，以帮助医护人员更好地为这一群体提供服务，帮助女性更好地应对悲伤。