小儿先天性心脏病超声七步筛查法在极低出生体重儿动脉导管未闭诊疗中的应用

赵镭 林慧佳 俞劲 钱晶晶 傅行鹏 孟洁 张宝富 叶菁菁

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是新生儿较为常见的先天性心血管畸形，早产儿发病率高于足月儿，其发病率与胎龄呈负相关[1]。在极低出生体重儿中，PDA发病率为20%～70%[2]，出生体重＜1 kg者发病率可高达80%[3]。持续的动脉导管开放易发展为有血流动力学意义的PDA（hemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA），且可导致多种严重并发症，如心力衰竭、支气管肺发育不良、肺出血、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等，甚至导致死亡[4-5]。因此，早期识别hsPDA，尽早进行个体化治疗，同时避免不必要的医疗干预对于极低出生体重儿尤为重要[6-8]。目前关于有效临床干预时机及预测动脉导管是否能自然关闭的可靠临床或超声参考指标均存在争议[9]。超声心动图是诊断极低出生体重儿PDA的首选无创检查方法，但其结果易受仪器分辨率、医师技能水平等主、客观因素影响，从而影响临床治疗方案的确定。小儿先天性心脏病超声七步筛查法（简称先心七步法）规范了儿童心脏检查步骤，是规范、简单的儿童心脏超声诊断方法[10]。本研究旨在探讨先心七步法对极低出生体重儿PDA进行床旁超声诊断的准确性、在基层医院推广应用的可行性，及其超声相关指标预测PDA转归的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年11月至2021年9月浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护室收治的PDA极低出生体重儿52例为研究对象，其中男22例，女30例；体重400～1 490 g；胎龄25+2～31+3周。纳入标准：入院日龄≤72 h，体重≤1.5 kg，胎龄≤34周。排除标准：出生后有严重先天畸形，合并PDA以外其他先天性心脏病。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患儿家属均知情同意。

1.2 资料收集 查阅患儿住院病历，收集住院期间临床资料。（1）一般情况：包括性别、胎龄、出生体重；（2）PDA临床干预情况：干预方式及药物治疗后不良反应；（3）PDA关闭情况。

1.3 方法

1.3.1 床旁超声心动图检查 第一次检查于患儿出生后72 h进行，后根据临床需求进行复查。超声检查使用美国GE Vivid i超声诊断仪（探头型号：6S）或迈瑞M9超声诊断仪（探头型号：P10-4S）。每例患儿均进行M型、二维及多普勒超声检查。检查方法：所有患儿均用先心七步法进心脏超声心动图检查，检查步骤及方法如下并规范留图，每个切面均记录3个心动周期。（1）胸骨旁长轴切面：探头置于胸骨左缘3～4肋间，垂直于胸骨体表，探头标记朝向右肩。（2）胸骨旁大动脉短轴切面：探头置于胸骨左缘3～4肋间，声束向右上倾斜，探头标记朝向左肩。（3）胸骨旁四腔切面：探头置于胸骨左缘4肋间，声束略偏上倾斜，探头标记朝左。（4）胸骨旁五腔切面：胸骨旁四腔切面基础上探头略向上倾斜，并顺时针旋转约20°。（5）剑突下四腔切面：探头置于剑突下，声束朝向后上稍偏左倾斜，探头标记朝左。（6）剑突下两房切面：探头置于剑突下，声束指向后上稍偏右倾斜，探头标记朝上。（7）胸骨上主动脉弓长轴切面：头向后仰，探头置于胸骨上窝，指向左后下方，探头标记朝左上。

1.3.2 收集出生后72 h超声相关指标 （1）超声相关指标：包括PDA直径、PDA直径/体重、左心房/主动脉根部内径比值（ratio of the left atrium to aortic root diameter，LA/AO）、PDA收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PDA收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、主-肺动脉压差。（2）测量方法：①胸骨旁长轴切面以M型超声测量左心房收缩末期内径和主动脉根部内径，计算LA/AO。②胸骨旁短轴切面或胸骨上窝切面显示完整PDA，在PDA最窄处测量PDA直径，多次测量取其平均值，计算PDA直径/体重。③胸骨旁短轴切面或胸骨上窝切面测量导管水平PSV和EDV，计算S/D、PASP及主-肺动脉压差。

1.4 分组标准 根据PDA临床转归（是否进行临床干预）分为自然闭合组和临床干预组。比较两组患儿超声相关指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。采用多因素logistic回归分析（分别采用最优子集法和逐步回归法进行自变量筛选）影响极低出生体重儿PDA转归方向的超声相关指标。采用ROC曲线评估超声相关指标预测PDA临床转归的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿治疗情况 动脉导管自然关闭23例（自然闭合组），经临床干预关闭29例（临床干预组）。临床干预组患儿中，通过药物关闭9例，1～2个疗程药物治疗失败后经手术结扎关闭20例。药物治疗后出现不良反应5例（17.2%），其中少尿1例，无尿1例，消化道出血3例。

2.2 超声心动图检查情况 完成1次小儿先心七步法检查人均用时（4.80±0.10）min。选用的7个切面可完整、清晰显示心脏结构。胸骨旁短轴切面和胸骨上窝切面均可清晰显示PDA，见图1-2。超声诊断结果在随访中未出现漏诊、误诊。

2.3 两组患儿超声相关指标比较 自然闭合组PDA直径、PDA直径/体重、S/D、PASP均低于临床干预组，PSV、主-肺动脉压差均高于临床干预组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿超声相关指标比较

2.4 极低出生体重儿PDA转归方向的超声相关指标的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的超声相关指标作为自变量，构建logistic回归方程，首先将相关自变量全部纳入方程，采用最优子集法筛选自变量，结果显示只有PDA直径/体重差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。接着，采用逐步回归法纳入各项超声指标进入方程，结果显示，只有直径/体重进入方程，OR=5.398，见表3。多因素logistic回归分析提示，PDA直径/体重具有独立预测早产儿PDA转归方向的价值，PDA直径/体重每增加一个单位，需要进行干预才能闭合的风险增加5.398倍。

表2 极低出生体重儿PDA转归方向的超声相关指标的多因素分析（采用最优子集法）

表3 极低出生体重儿PDA转归方向的超声相关指标的多因素分析（采用逐步回归法）

2.5 PDA直径/体重预测PDA临床转归的效能分析 将PDA直径/体重与临床转归做ROC曲线，结果显示最佳临界值为3.015，对应的灵敏度为0.72，特异度为0.87。ROC曲线提示，当PDA直径/体重＞3.015，PDA无法自然闭合，需要临床干预的可能性大大增加，见图3。

3 讨论

极低出生体重儿出生后PDA持续开放，很容易出现血流动力学紊乱，影响极低出生体重儿的存活率及生存质量[11]。但临床对PDA干预时机及治疗方案的选择均存在争议[9]。目前手术结扎已较少作为治疗PDA的一线方案，有研究发现极低胎龄早产儿PDA手术结扎会增加儿童中期运动时声音障碍的风险[12]。药物治疗虽可有效治疗早产儿PDA，降低脑白质软化、支气管肺发育不良的发生率，但在用药时机及药物选择上仍存争议，且药物的不良反应也不容忽视[13-15]。本研究中患儿药物治疗后不良反应发生率为17.2%。越来越多的学者建议早产儿PDA的管理策略应结合临床、超声心动图综合制定。因此，临床对心脏超声的准确性提出了更高的要求。在分级诊疗模式下，如何帮助基层医院的超声医师减少仪器设备、技术经验对诊断结果的影响，为他们提供简单、有效的儿童先天性心脏病筛查规范，推进医疗服务同质化显得尤为重要。

极低出生体重儿往往需要进行床旁检查，患儿心脏体积小、心率快、易哭闹，且患儿耐受性差，轻微的操作就可能引起生命体征的不稳定，检查难度较成人高，检查须快速、准确。成人心脏超声检查常规使用的是三节段分析法，该方法对非专业心脏超声医师来说掌握难度大，检查时间长，不适合对早产儿进行床边作快速诊断。先心七步法精简了检查切面，仅需7个切面就能完成一次心脏检查。该方法步骤简单，检查用时少，适合进行早产儿的床边快速诊断，利于基层医院广大非小儿心脏超声医师短时间内掌握。

成人心脏三节段分析法选用胸骨旁大动脉短轴切面显示PDA。有研究显示胸骨上窝切面联合胸骨旁切面诊断新生儿PDA优于单独使用胸骨旁切面[16]。笔者在日常工作中也发现，当动脉导管直径细小、患儿出现肺部气体干扰或主、肺动脉压力接近时，仅用胸骨旁大动脉短轴切面易出现漏诊。先心七步法利用极低出生体重儿胸骨上窝胸壁薄，距心脏距离短，可有效避开肺部气体的干扰这一特点，将胸骨上窝切面纳入常规扫查切面。本研究发现，胸骨上窝切面检查时，在显示降主动脉长轴的基础上，微调探头方向，可以清晰显示连接降主动脉与左肺动脉的导管，所有患儿均能在胸骨上窝切面清晰显示PDA。该切面是胸骨旁切面的必要补充，可有效避免受患儿状态及操作者经验等主观因素的影响而引起的漏诊。

近年来，越来越多的学者通过超声心动图参数来预测PDA的转归及指导临床治疗。导管直径、LA/AO是最早也是最长时间用来评估动脉导管对血流动力学影响的指标。随着研究的深入，肺循环与体循环的血流比、左心室排血量与上腔静脉血流量比、腹远端主动脉舒张末期血流缺失或逆转、腔动脉流量与左心室输出量比值、PDA-左肺动脉比等被逐渐提出用以预测PDA转归。本院最近研究发现平均或舒张末期左肺动脉流速可以预测极低出生体重儿PDA的持续开放[17]。但这些指标的获得需要对超声参数进行额外采集，势必将延长检查时长，增加基层医院超声医师工作负担，且数据易受仪器设备、技术因素的影响，难以在基层医院广泛推广。本研究应用先心七步法常规记录的超声参数提示，PDA直径/体重对极低出生体重儿PDA转归具有独立预测作用。当直径/体重＞3.015，PDA无法自然闭合，需要临床干预的可能性大大增加。该数据简单、明了，可为基层医院的极低出生体重儿PDA的临床治疗提供客观依据。但本研究样本量较小，拟后续扩大样本量进一步深入研究。

综上所述，小儿先心七步法可以简单、有效地推进和加快小儿心脏超声筛查的规范化培训，整体提高儿童心脏超声的检查水平和效率，值得在基层医院普及应用。它所获得的超声心动图参数在早期预测极低出生体重儿PDA预后，指导临床治疗中有重要意义。