急诊老年综合评估的证据总结

李珂 韩舒羽 张梦杰 张建霞 杨振楠

老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是指采用多学科方法评估老年患者的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境等，并据此制订治疗计划以改善及维持老年患者健康和功能状态，最大程度地提高老年患者的生活质量[1]。随着我国人口老龄化程度进一步发展，老年患者对于急诊的需求日益增多[2]。研究显示，急诊危重症患者中的老年（≥60 岁）患者占比高达69.4%[3]，急诊老年死亡患者数占急诊总死亡患者数的81.0%[4]，急诊老年患者护理需求复杂[5]。在急诊实施CGA 可识别急诊老年患者复杂的护理需求，进而为高危人群开展精准干预，从而改善急诊老年患者的结局指标[6-7]。虽然有指南提出急诊CGA 的推荐意见[8]，但是缺乏对CGA 这一主题的聚焦及系统的实践指导，目前亟须全面、系统、有针对性的高质量证据总结。因此，本研究旨在通过评价急诊CGA 相关文献，总结最佳证据，以期为急诊CGA 提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 确立问题

采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具——PIPOST 模式[9]，形成结构化循证问题。目标人群为在急诊就诊的老年患者，年龄≥60岁；干预方法为CGA；应用证据的专业人员为急诊科护士、医生；结局为患者死亡率、再就诊率、再入院率等；证据应用场所为急诊科；证据类型为指南、证据总结、最佳实践、系统评价及专家共识。

1.2 检索策略

以“急诊；老年综合评估、老年评估”为中文检索词，以“emergency department、ED；comprehensive geriatric assessment、CGA、geriatric evaluation and management”为英文检索词。按照“6S”证据模型，通过计算机检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网、英国国家临床医学研究所指南库、苏格兰学院间指南网、澳大利亚临床实践指南数据库、医脉通，美国急诊医师学会、欧洲急诊医学学会、加拿大安大略注册护士协会官方网站，以及The Cochrane Library、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库、PubMed、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM），查找CGA 相关文献。检索时限均为建库至2021年3月20日。

1.3 文献筛选

由2 名研究者根据文献纳入、排除标准独立进行文献筛选，如遇分歧，则由第3 名研究者综合判断。文献纳入标准：①研究对象为在急诊就诊的老年患者（≥60 岁）[1]；②研究类型为公开发表的指南、专家共识、证据总结、最佳实践、系统评价；③语言为中、英文。排除标准：①直接翻译或重复收录的指南；②无法获得全文。

1.4 文献质量评价

1.4.1 指南

采用AGREE II 指南评价工具[10]评价指南的质量，包括6 个领域，范围与目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性、指南的适用性和指南编撰的独立性，共23 个条目。每个条目按1～7 分进行评价。根据6 个领域标准化百分比的数量和各条目评分综合判断指南的质量。6 个领域得分均＞60%为A 级；≥3 个领域的得分为30%～60%，则为B 级；≥3 个领域的得分＜30%，则为C 级。

1.4.2 系统评价

采用系统评价评估工具——AMSTAR 评 价[11]，共11 个 条 目，分别按“是”“否”“不清楚”“未采用”进行评价。根据符合量表条目选项“是”的数量及百分比，将方法学质量分为高、中、低3 级。＞80%的条目选项符合“是”为方法学质量高；＜50%的条目选项符合“是”为方法学质量低；50%～80%的条目选项为方法学质量中等。

1.4.3 专家意见及共识

采用JBI 专家意见及共识评价标准（2016）[12]评价专家共识的质量，共6 个条目，分别按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价，并最终通过小组讨论，决定是否纳入该研究。

1.5 文献的质量评价过程

纳入的指南评价由4 名研究人员独立完成，根据指南各领域得分情况将指南的推荐等级分为3 级。针对难以确定或意见不同的地方，共同讨论使意见达成一致，如仍有争议则由研究小组讨论后再确定。纳入的专家共识、系统评价由2 名经过系统学习循证护理的研究人员独立完成，出现分歧由研究小组讨论后确定。

1.6 证据的分级与提取

本研究采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014）[13]进行证据分级及推荐等级划分，将证据等级划分为Level 1 至5。反复阅读纳入的证据，进行提取与分级。当不同来源的证据有冲突时，本研究遵循的纳入原则是循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。根据证据等级与证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性给出证据推荐级别，分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

通过系统检索，共检索到331 篇文章，经过剔重、初筛，复筛，最终纳入11 篇文献[14-24]。文献筛选流程见图1。纳入文献基本特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入1 篇指南[24]，其“范围与目的”维度标准化百分比为87.4%，“参与人员”维度为61.1%，“制定的严谨性”维度为48.5%，“清晰性”维度为83.4%，“指南的适用性”维度为76.8%，“指南编撰的独立性”维度为97.2%，总的质量评分为6，指南级别为B 级。

2.2.2 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入1 篇来自澳大利亚的专家共识[23]。质量评价结果显示，条目“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价结果为“否”，其他条目均被评价为“是”。该专家共识质量高，经小组讨论后纳入本研究。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入9篇系统评价[14-22]，其中7 篇文献质量评价总体结果为高等，2 篇为中等。2 篇文献[17-18]提供了前期设计方案；8 篇文献[14-15，17-22]纳入研究的选择和数据提取具有可重复性；7 篇文献[14-20]实施了广泛全面的文献检索；8 篇文献[14-21]已将发表情况考虑在纳入标准中；8 篇文献[14-15，17-22]提供了纳入和排除的研究文献清单；9 篇文献[14-22]均描述了纳入研究的基本特征，均评价和报道了纳入研究的科学性，纳入研究的科学性考量均恰当地运用在了结论的推导上，合成纳入研究结果的方法均恰当，均评估了发表偏倚的可能性，且均说明了相关利益冲突。

2.3 证据总结

通过证据提取和整合，急诊老年综合评估的证据包括有效性及安全性、目标人群、评估范围、评估工具、评估流程、评估团队角色定位、评估后干预措施、质量控制8 个方面，共有37 条证据，具体见表2。

3 讨论

3.1 本研究证据具有科学性及实用性

本研究严格遵照循证方法学，全面检索证据，评价文献质量，汇总证据并形成证据总结。共纳入文献11 篇，汇总了37 条证据，覆盖急诊CGA 的有效性及安全性等8 个方面，能够为临床护理提供较为全面的参考。基于本研究结果，临床护理人员能够清晰地了解评估方法、评估内容、评估时机、由谁评估、评估后干预方法等。本研究结果可为构建规范化、体系化的CGA 方案及开展临床护理实践提供证据参考依据。

急诊护理是急诊科提高医疗质量、改善急诊患者结局的重要保障之一。指南及专家共识[23-24]均指出急诊科护士是CGA 的主要评估者。急诊科护士往往承担着急诊科老年患者首次评估及向医生报告患者一般情况及病情变化的工作，其基于证据积极开展急诊CGA 十分必要。急诊CGA 应避免普遍筛查或仅将高龄作为进行评估的门槛，应结合急诊科工作特点并关注高危老年患者。本研究建议对在急诊科就诊的75 岁以上，且临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）评估≥4 级的患者进行CGA[23]。2005 年CFS 的概念被提出，CFS 是一种快速阅读评估工具，通过主观判断将患者的情况分为非常健康、健康、健康良好、脆弱易损伤、轻度衰弱、中度衰弱、严重衰弱、非常严重的衰弱及终末期9 个等级，不涉及测量，简单易行，比较适合繁忙的临床情境[25]。涉及1 028 名急诊患者的研究结果显示，CFS 可以独立预测急诊患者的不良结局[26]。

急诊CGA 常用工具为ISAR、TRST、OARS和 FSAS-ED。ISAR 是一个自我报告筛查工具，由6 个简单的答案为“是/否”的条目组成，包括6 个方面的问题：需要居家帮助、依赖性增加、住院史、视力问题、记忆力问题、服用多种药物。如果存在问题，评分为1 分，不存在则为0 分，总分为0～6 分，大于等于2 分提示存在高风险[27]。TRST被用于识别急诊老年患者在急诊科出院后30 天和120 天内返回急诊科、住院或进入养老院的风险，包括6 个评分为“是/否”的条目：是否存在认知障碍；行走困难或最近跌倒；独自生活，没有照顾者；5 种或5 种以上处方药物；30 天内急诊就诊或90 天内住院治疗[28]。如果存在为1 分，如不存在则为0 分，TRST 评分≥2 分为返回急诊科、住院或进入养老院的高危患者。ISAR 及TRST的评估条目简便易用，适合于在急诊科进行快速筛查。OARS 于1978 年由杜克大学开发[29]，用于评估老年人的个人功能，主要评估5 个方面（社会资源、经济资源、心理健康、身体健康和开展日常生活活动）的能力，在每个维度上进行评分，分为6 级，即从1 分（功能良好）到6 分（功能完全受损），该评估耗时45 分钟左右[30]。FSAS-ED 问卷[31]共有40 个条目，包括活动和参与（23 个条目）、身体功能（10 个条目）、环境因素（7 个条目）3 个部分，并通过网络提供该问卷的教学视频、使用指南、表格等[32]，条目较多，耗时45～90分 钟。OARS 及FSAS-ED 适合用于全面评估急诊老年患者。目前OARS 及FSAS-ED 尚无中文版本，研究者可以进行汉化并开发适合中国急诊特色的老年患者综合评估问卷。OARS 及FSAS-ED 作为在国外急诊较多使用的评估工具，对目前临床实践具有参考意义。急诊护士在临床工作中，可以根据需求选择以上评估工具进行老年综合评估。

3.2 本研究证据的不足及建议

急诊CGA 的有效性及临床意义具有局限性。急诊CGA 对降低居家护理率、降低再入院率、改善功能下降情况有促进作用。但是，CGA 对患者死亡率[15]、急诊再次就诊率[16]等临床结局指标的预测效果及干预效果较差。CGA作为综合评估方式，其结局指标包括患者死亡率、再入院率、患者满意度等多方面[33]。例如，王玫等[34]基于CGA 对患者吞咽障碍筛查进行多维度分析，识别了老年患者吞咽障碍危险因素，进而提供有效的干预措施。由此可见，急诊CGA 的有效性可以体现在多方面，研究者有必要开展更深入的研究，以验证其在各个领域的有效性及可行性。护士应基于临床护理实际需求，选择合适的结局指标，开展CGA。同时，急诊CGA 更适用于短期评估，对长期评估预测效果较差，对患者长期结局指标预测及干预措施选择的参考意义存在不足。

急诊CGA 评估范围可能存在不足。相较于住院患者老年综合评估[1]，CGA 未涉及口腔问题、听力障碍、睡眠障碍、肌少症、居家环境等问题。由于急诊资源及时间限制，需要关注严重影响患者治疗及预后的内容。不同评估问题之间存在交叉，如口腔问题评估包含在患者饮食情况评估部分。因此，应根据老年患者就诊特点及急诊人力资源情况，选择合适的评估范围。建议未来研究者开展急诊CGA 评估需求及开展现况的调查研究，为我国急诊CGA 评估范围调整提供参考。

4 小结

本研究总结了急诊CGA 的相关证据，有利于护理人员规范开展急诊CGA。虽然现有的证据较为丰富，但是多数研究来自国外研究，缺少本土化的证据支持。应结合本研究证据总结及急诊老年患者特点，开展本土化研究及实践，以开发适合我国急诊老年患者特点的综合评估方案。